Este documento presenta un caso clínico de una mujer de 34 años que ingresó a emergencias por sangrado vaginal. Se proporciona información sobre sus antecedentes médicos y el examen físico. También incluye detalles sobre su diagnóstico de supervisión de gestante de 21 semanas y 1 día de embarazo, así como su tratamiento inicial con suero y transferencia a otro centro de salud. Además, el documento brinda información general sobre las enfermedades trofoblásticas gestacionales como los diferentes tipos de mola

1. RAUL E. PORRAS SERNA
MEDICO SERUMS
CASO CLINICO

3. FILIACION
 Paciente mujer de 34 años procedente de
Huanchayllo.
 Fecha de ingreso: 21 setiembre 2010.
 Fecha de referencia: 21 setiembre 2010.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
 Multigesta de 21 ss x AU acude a emergencia
por sangrado vaginal en regular cantidad y
expulsión de restos tipo racimo de uvas.
 Se coordina traslado a CS Parobamba.

5. ANTECEDENTES
 Personales y patológicos: no contributivos.
 GO:
 G5 P5004.
 Ultimo parto: 2006.
 FUR: 20 abril 2010 (duda de FUR).
 MAC: Medroxiprogesterona trimestral.

6. EVALUACION OBSTETRICA 15 SET
 EG: 21 ss x AU.
 Temperatura: 36.5.
 PA: 110/70.
 FR: 18.
 FC: 74.
 AU: 18 cm.
 LCF: no audibles.
 MF: negativo.

7. EVALUACION OBSTETRICA 15 SET
 Diagnóstico:
 SUPERVISION DE GESTANTE DE 21 SS X AU - 1
CPN.
 Plan de trabajo:
 Se coordina con PS Parobamba referencia para
solicitar ecografía obstétrica, no procede.
Paciente se niega a trasladarse por medios
propios. Se brindó consejería al respecto.

8. EXAMEN FISICO
Evaluación de ingreso: 09:45 hs.
 REG – REN – REH . PA: 110/70 – FC 108 – FR
30 .
 GO: TV: cércix centralizado, permeable a 2
dígitos, escaso sangrado vaginal, no dolor
anexial.
Re evaluación 12:00 hs:
 REG – REN – REH . PA: 110/70 – FC 130 – FR
28. Sangrado vaginal escaso.

9. TRATAMIENTO
 Vía permeable.
 NaCl 0.9% 5oo cc en bolo luego a XV gts x
min.
 CFV.
 Traslado a CS Parobamba Viejo.

14. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

15. EMBARAZO MOLAR
 ORIGEN EN EL HUEVO FERTILIZADO
 LESIONES DESDE BENIGNAS HASTA
MALIGNAS
 COMPONENTE MATERNO Y PATERNO
 MUY SENSIBLE A AGENTES CITOTOXICOS
 MARCADOR TUMORAL (hCG)

16. EMBARAZO MOLAR
 ORIGEN ANDROGENICO:
 FERTILIZACION DE UN OOCITO CON NUCLEO
INACTIVO QUE AL REPLICARSE RESULTARA EN
UN 46/XX O UN 46/XY, SIEMPRE DE ORIGEN
PATERNO,
 DA LUGAR A UNA MOLA COMPLETA O MOLA
TOTAL,
 MAS FRECUENTE ( 80%)
 MAYOR POTENCIAL DE MALIGNIZACION
 12 A 25%)DE ELLA PROCEDEN EL 40 A 75% DE
LOS CORIOCARCINOMAS.

17. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
 MOLA HIDATIFORME
 COMPLETA
 PARCIAL
 CORIOCARCINOMA
 TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL
PERSISTENTE
 Post embarazo Molar
 Mola
 Coriocarcinoma
 Post Embarazo no Molar (casi siempre
Coriocarcinoma)

18. MOLA HIDATIFORME PARCIAL O
EMBRIONADA
 PROCEDE DE UNA POLISPERMIA  CARIOTIPO 69/XXX O 69/XXY.
 IGUALMENTE PUEDE PRODUCIRSE AL FECUNDAR UN
ESPERMATOZOIDE NORMAL , A UN OOCITO DIPLOIDE, O UN
OOCITO NORMAL POR UN ESPERMATOZOIDE DIPLOIDE, DONDE
FALLO LA PRIMERA DIVISION MEIOTICA  MOLA PARCIAL,
DONDE EL EMBRION O FETO POSEE NULA O ESCASA
POSIBILIDAD DE SUPERVIVIENCIA Y EN TAL CASO, SON
FRECUENTES LAS POLIMALFORMACIONES.
 POTENCIAL DE MALIGNIDAD ES NULO.
 SE CONFUNDIEN CON UN ABORTO O UN HUEVO MUERTO, AUN
DESDE EL PUNTO DE VISTA ECOGRAFICO.

19. MOLA INVASIVA O
CORIOCARCINOMA
 CORRESPONDE EN LA CLASIFICACION
CLINICA, A LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
NO MESTASTASICA, MALIGNA.
 TERMINO EMPLEADO PARA DESCRIBIR LA
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA EN LA EXISTE
INVASION DE LAS VESICULAS AL MIOMETRO
UTERINO.
 LAS VESICULAS, CONSERVAN LA ESTRUCTURA
DE LAS VELLOSIDADES EDEMATOSAS.
 CAUSA HEMORRAGIA, PERO NO NECROSIS.

20. CORIOCARCINOMA
 SE CARACTERIZA POR LA FALTA DE
ESTRUCTURA VELLOCITARIAS, AL
MICROSCOPIO SE REVELAN LAMINAS DE
TROFOBLASTO ALTAMENTE MALIGNO. CON
PROLIFERACION TANTO DE
SINCICIOTROFOBLASTO COMO DE
CITOTROFOBLASTO.
 REPRESENTA EL 5% DE TODOS LOS CASOS DE
MOLA. DA METASTASIS LOCALES AL LA
PELVIS Y A PULMONES. PUEDE APARECER
TAMBIEN EN HIGADO, CEREBRO, RIÑON E
INTESTINO.

21. EPIDEMIOLOGIA
Incidencia variable en diferentes países:
 Japón2/1000 partos
 A. Norte0.6 /1000 partos
 Europa1.1/1000 partos
 Chile1/1000 partos

22. FACTORES DE RIESGO
 POBREZA
 DEFICIENCIA PROTEICA Y DE VITAMINA A
 EDAD EXTREMA DE LOS CONYUGES
 GRUPO SANGUINEO TIPO A
 CELULAS GERMINALES EN CONDICIONES DE
INMADUREZ
 OOCITOS Y ESPERMATOZOIDES VIEJOS
 FACTOR RH NEGATIVO
 INMUNODEFICIENCIA
 FACTORES GENETICOS

23. CARACTERISTICA COMPLETA PARCIAL
Tejido fetal o Ausente Presente
embrionario
Tumefaccion Difusa Focal
hidatiforme de
vellosidades
Hiperplasia Difusa Focal
trofoblastica
Escalonamiento de Ausente Presente
vellosidades
Inclusiones Ausente Presente
trofoblasticas del
estroma
Cariotipo Cariotipo46XX Triploide (90%)
(90%) 46XY

24. CARIOTIPO MOLA COMPLETA

25. MECANISMO
DE
FORMACION
DE MOLA
COMPLETA

26. ASPECTOS CLINICOS MOLA COMPLETA
Metrorragia 97% (anemia)
Tamaño uterino excesivo 50%
Preeclampsia 27%
Hiperemesis gravidica 25%
Hipertiroidismo Hipertiroidismo 7%
(taquicardia,calor, temblor.
Evitar tormenta tiroidea en la
anestesia)
Embolización trofoblástica 2%(dolor torácico, disnea,
taquipnea, taquicardia,
insuficiencia respiratoria)
Quistes tecaluteínicos 50% (> 6cm por estímulo de
hcg)

27. CARIOTIPO MOLA PARCIAL

28. ASPECTOS CLINICOS MOLA
PARCIAL
 Signos menos intensos que la mola
completa
 Síntomas y o signos de aborto incompleto
 Diagnóstico sólo con revisión histológica
de restos ovulares ,estigmas de
triploidíafetal)

29. DIAGNOSTICO
 CLINICA
 ECOGRAFIA
 HCG (sub U B)
 EVOLUCION NATURAL post evacuación
Mola completa Mola parcial
 Invasión local 15% 4%
 Metástasis 4%

31. CLASIFICACION - ACOG
 Mola Hidatiforme
 Completa
 Parcial
 Tumores Trofoblásticos Gestacionales
 No metastásicos
 Metastásicos
 Bajo riesgo sin factores de riesgo.
 Alto riesgo algún factor de riesgo.
 Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL
 Duración > 4 meses
 Metástasis en hígado o cerebro
 Fracaso de tratamiento quimiterápico previo
 Antecedente de embarazo a término.

32. SISTEMAS DE
CLASIFICACION
FIGO

33. Sistema de etapificación y
puntuación de factores de riesgo
para ETG según FIGO 2002.

35. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 HUEVO MUERTO RETENIDO
 AMENAZA DE ABORTO
 DESPRENDIMIENTO OVULAR
 EMBARAZO GEMELAR
 ABORTO ESPONTANEO
 EMBARAZO ECTOPICO
 DEGENERACION HIDROPICA DE LA PLACENTA
 CORIOANGIOMA PLACENTARIO
 PLACENTA INCRETA
 FIBROMIOMA
 CARCINOMA OVARICO
 TERATOMAS
 TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA

36. TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL PERSISTENTE
 Historia Clínica, examen físico
 BhCG
 Función Hepática, Tiroides, Renal
 Recuento de blancos y Plaquetas
 Investigar Metástasis
 Rx de Torax, o TAC

37. TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL PERSISTENTE
 ECO o TAC abdomen y pelvis
 TAC cerebro
 Angiografía de abdomen y pelvis si está
indicado
 Exploración pélvica (-) y Rx de tórax (-)
prácticamente descarta metástasis a otros
sitios
 Coriocarcinoma y enfermedad metastásica
BhCG en LCR si TAC (-)

38. TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL PERSISTENTE
 NO DESEA FERTILIDAD
 Histerectomía total + Q° con 1 sólo fármaco
 Disminuye probabilidades de diseminación
 Tratar metástasis ocultas descubiertas en la
operación
 DESEA FERTILIDAD
 Q° con 1 solo fármaco
 Resistencia : Q° combinada o resección
quirúrgica local

39. TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL PERSISTENTE
 BAJO RIESGO : Q° con 1 solo fármaco
 ALTO RIESGO : Q° combinada
 RESISTENTE :Cirugía
 VIGILANCIA (etapa I -III)
 BhCG semanal hasta (-) X 3 sem
 BhCG mensual hasta (-) X 12 m
 ACO

40. TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL PERSISTENTE
 ETAPA IV:
 Q° combinada + R° + Cirugía
 Metástasis hepáticas :si no hay remisión, Q°
intraarterial
 Metástasis cerebrales :
 R° 3000 Cg y fraccionado en 10 sesiones
 Seguimiento
 BhCG (-) X 3 sem, luego mensual X 24 m

41. TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL PERSISTENTE
TERAPIA CON UN AGENTE
 Actinomicina D y Metotrexatetasas de
remisión equivalentes
 Metotrexate - FA (Ac. Fólico) eficaz y
seguro Remisión completa en 87% y 81%
con un solo.
 Complicaciones : trombocitopenia (1,6%)
 agranulocitopenia (5,9%)
 hepatotoxicidad(14%)

42. TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL PERSISTENTE
TERAPIA COMBINADA
 Metástasis y enfermedad de alto riesgo
 Etopósido, Metotrexato, Actinomicina D,
Ciclofosfoamida, Vincristina
 Duración del tratamiento
 3 BhCG normales X 3 sem + 2 ciclos adicionales

43. PREGUNTAS???

45. GRACIAS POR SU ATENCION