1. 57 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
57 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Ciudad de México, 23 al 27 de septiembre de 2006
Ciudad de México, 23 al 27 de septiembre de 2006
La valoración del hueso nasal:
Aspectos técnicos relevantes
y su asociación con síndrome de Down
Lucas Otaño
Sección de Medicina Fetal y Genética
Servicio de Obstetricia
Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

2. Riesgos para Anomalías Cromosómicas
de acuerdo a Edad Materna
10
10
Trisomía 21
Trisomía 21
Trisomía 18
Trisomía 18
Riesgo (%)
Riesgo (%)
1
1
Trisomía 13
Trisomía 13
0,1
0,1
45, X
45, X
Triploidía
Triploidía
0,01
0,01
20
20 25
25 30
30 35
35 40
40 45
45
Edad materna
Edad materna Nicolaides y col. 1999
Nicolaides y col. 1999
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

3. Riesgos para Anomalías Cromosómicas
de acuerdo a Edad Materna
10
Trisomía 21
Trisomía 18
Riesgo (%)
1
Trisomía 13
0,1
45, X
Triploidía
0,01
20 25 30 35 40 45
Edad materna Nicolaides y col. 1999
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

4. L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67
K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67

5. L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67
K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67

6. Riesgos para anomalías cromosómicas
de acuerdo a edad gestacional
100
100
80
80
Riesgo relativo (%)
Riesgo relativo (%)
60
60 Trisomía 21
Trisomía 21
40
40
Monosmía X
Monosmía X
20
20 Trisomía 18
Trisomía 18
Trisomía 13
Trisomía 13
0
0 Triploidía
Triploidía
10
10 14
14 18
18 25
25 30
30 35
35 40
40
Edad gestacional
Edad gestacional
L Otaño (24-9-06)
Nicolaides y col. 1999
Nicolaides y col. 1999
L Otaño (24-9-06)

7. Screening de anomalías cromosómicas
• TD: Proporción de embarazos afectados con
resultado positivo
• TFP: Proporción de embarazos normales con
resultado positivo
No afectados Trisomía 21
TFP = 5%
TD = 80%
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

8. Hueso nasal a las 12 semanas
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

9. Hueso Nasal y síndrome de Down
701 fetos entre
11 y 14 semanas
43 de 59 Down tenían
ausencia de
hueso nasal: DR: 73 %
3 de 603 fetos no afectados
tenían ausencia de
hueso nasal FPR: 0,5 %
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)
Cicero et al. Lancet 2001;358-1665
Cicero et al. Lancet 2001;358-1665

10. Evaluación de hueso nasal por radiología en trisomía 21
Evaluación de hueso nasal por radiología en trisomía 21
TD
TD TFP
TFP
Autor
Autor Población
Población
n
n %
% n
n %
%
Stempfle et al.
Stempfle et al. Fetos T21 y
Fetos T21 y
Pediatr Radiol 1999
Pediatr Radiol 1999 normales 15-40 s
normales 15-40 s 14/60
14/60 23%
23% 0/82
0/82 0%
0%
Keeling et al.
Keeling et al. T21 fetos
T21 fetos 19/31 61% (abnormal NB)
19/31 61% (abnormal NB)
Am J Med Genet 1997 12 – 24 s
Am J Med Genet 1997 12 – 24 s 8/31 26% (agenesis of NB)
8/31 26% (agenesis of NB)
11/31
11/31 35% (short NB)
35% (short NB)
Frostad et al.
Frostad et al.
Arch Oral Biol 1971
Arch Oral Biol 1971 RN T21
RN T21 8%
8%
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

11. Patrón de malformaciones esqueléticas axiales en fetos con
trisomía 21. Keeling y col. Am J Med Genet 1997;68:466
Keeling y col. Am J Med Genet 1997;68:466
T21 (20 sem)
T21 (20 sem) T21 (21 sem)
T21 (21 sem)
T21 (21 sem)
T21 (21 sem) Agenesia de HN
Agenesia de HN
HN normal
HN normal HN corto
HN corto
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

12. Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999
Feto normal 21 semanas Feto con trisomía 21
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

13. Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

14. L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

15. Analizar la performance de eco de HN
Objectivo entre 11 – 14 emanas como marcador de T21
• Octubre 2001 a febrero 2006
Métodos • 3031 fetos con CRL entre 45 – 84 mm
• Embarazos únicos para AVC
• Eco - TA
• Evaluación de HN acorde a Cicero et
al., Lancet 2001
• Evaluación de HN fue registrada como:
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

16. Evaluación del hueso nasal 11-14 semanas
• Embarazo de 11 a
13s + 6 d
• Magnificación hasta
verse cabeza y tórax
• Obtener un corte
medio-sagital del
perfil fetal con el
transductor paralelo
a la dirección de la
nariz.
Fetal Medicine Foundation 2006, Londres
Fetal Medicine Foundation 2006, Londres
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

17. Evaluación del hueso nasal 11-14 semanas
• La ecogenicidad del
HN > que la piel.
• Se ven 3 líneas: piel,
hueso y punta de la
nariz.
• Ausencia de la línea
más profunda
representa ausencia
de HN
Fetal Medicine Foundation 2006, Londres
Fetal Medicine Foundation 2006, Londres

18. Presente Ausente
“no satisfactoria”
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

19. Resultados
Mediana EM 37 años (rango 19-48)
Mediana CRL 64,9 mm (rango 45-85)
Mediana TN 1,6 mm (rango 0,6-11,6)
TN p95 (MoM) 1,65 MoM
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

20. Resultados
3031
cariotipos
2880 55
normales Trisomía 21
59
59 2821 52 3
3
HN “no
HN “no HN evaluación HN “no
HN “no
HN evaluación satisfactoria”
satisfactoria”
satisfactoria” satisfactoria”
satisfactoria satisfactoria
HN no fue posible
Evaluarlo en 2,04 %
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

21. 2821 52
cariotipo normal trisomía 21
35 2786 22 30
ausente presente ausente presente
HN Tris 21 Normal Total Tasa de Detección: 42,3 %
Ausente 22 35 57 Tasa Falsos postitivo: 1,2 %
Presente 30 2786 2816 + Likelihood Ratio: 35
- Likelihood Ratio: 0,6
Total 52 2821 2873
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

22. HN en aneuploidías
Aneuploidía HN+/total TD
Trisomía 21 22 / 52 42 %
Trisomía 18 11 / 22 50 %
Trisomía 13 4/5 80 %
Monosomía X 0 / 10 0%
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

23. HN evaluación “no satisfactoria”
Casos n %
1 – 300 12 4
301 – 600 9 3
601 – 900 8 2,6
901 – 1200 6 2
1201 - 1500 6 2
1501 - 1800 3 1
1801 – 2100 5 1,7
2101 – 2400 4 1,3
2401 – 2700 2 0,7
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

24. HN, TN y CRL
Cariotipo Normal : n = 2821
NB n TN (MoM) CRL (mm)
(rango) (rango)
Ausente 35 1,63* 65,2
(0,87 – 7,05) (49,1 – 77,5)
Presente 2786 1,05 64,9
(0,8 – 6,91) (45 – 84,9)
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

25. Conclusiones
• HN “ausente” en 42 % de los fetos con trisomía
21.
• HN “presente” en 99 % de los fetos normales.
• HN tendría la TFP más baja de todos los
marcadores descriptos hasta ahora.
• Ausencia de HN en fetos normales se asoció con
una TN aumentada: ¿real o sesgo del operador?
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Datos preliminares (no publicado)
Datos preliminares (no publicado)

26. Comentarios
Aspectos a investigar
• TD, TFP, LR
• Relación entre HN, TN y CRL
• Diferencias entre series: reproducibilidad, etnicidad o sesgo del
operador?
• Clasificación: “presente” y “ausente”?, “hipoplásico”?,
medición?
• Factibilidad, entrenamiento, control de calidad.
• Integración al screening combinado del 1er trimestre?
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

27. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with
absent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides K
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides K
Ultrasound Obstet Gynecol ,, March 2004
Ultrasound Obstet Gynecol March 2004
• Evaluaron 5918 embarazos previo a CVS
• HN ausente
– 2,5 % de 5223 fetos euploides
– 68,8 % de 333 Trisomías 21
– 32,2 % de 295 otras aneuploidías
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

28. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with
absent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides K
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides K
Ultrasound Obstet Gynecol ,, March 2004
Ultrasound Obstet Gynecol March 2004
Incidencia de HN ausente
• Fetos euploides: disminuye con LCC, y aumenta
con TN y etnia afro-caribean
• Fetos con Trisomía 21: disminuye con LCC y
aumenta con TN
• Sugieren que habría que ajustar los LR de
acuerdo a distintas variables
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

29. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with
absent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides K
Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides K
Ultrasound Obstet Gynecol ,, March 2004
Ultrasound Obstet Gynecol March 2004
• LR para trisomía 21:
31,3 para caucásicos
8,8 para afro-caribean
17 para LCC entre 45 – 54 mm
52 para LCC entre 75 – 85 mm
37 para TN < p95
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)
5 para TN > p95

30. Nasal bone
Independent from: LR 145
MA, CRL, NT
LR 28
86% of
K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67
K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67 DS
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) published

31. Prevalencia de hueso nasal ausente en trisomía 21
en primer trimestre
Study/
Study/ year Type of study Gestation N FP Detection rate
of T21
Malone F et al Prospective 11 -14 w 6324 0,3 % 0/9 0%
Obstet Gynecol 2004 FASTER
De Biasio P Retrospective 11 -14 w 0/5 0%
Venturini PL
Lancet 2002 (letter)
(letter)
Borovio V et al Prospective 11-14 w 3428 1% 4/10 40 %
SMFM 2004 P10.07 Unselected
Perfumo F et al Prospective 11-14 w 7116 2/12 12 %
SMFM 2004 P10.08
Odibo A et al Prospective 11-14 w 655 1% 5/18 28 %
Obstet Gynecol 2004 High risk
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

32. Hueso nasal: series recientes
Autor
Autor Población
Población N
N Evaluables
Evaluables TD
TD TFP
TFP LR+
LR+
Profumo (2005)
Profumo (2005) pre CVS
pre CVS 658
658 91,7%
91,7% 40,4%
40,4% 6,6%
6,6% 6
6
Otaño (2006)
Otaño (2006) pre CVS
pre CVS 3031
3031 97,2%
97,2% 42,5%
42,5% 1,2%
1,2% 36
36
Orlandi (2005)
Orlandi (2005) Screening
Screening 2411
2411 ?
? 53 %
53 % 0,4%
0,4% 132
132
Malone (2004)
Malone (2004) Screening
Screening 6324
6324 76%
76% 0%
0% 0,5%
0,5% ?
?
Cicero (2006)
Cicero (2006) Screening 20252
Screening 20252 98,8
98,8 62,1%
62,1% 0,6%
0,6% 103
103
Borrell (2006)
Borrell (2006) Screening 6075
Screening 6075 72 %
72 % 30 %
30 % ?
? ?
?
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

33. Hueso nasal en 1er trimestre
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)
Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109
Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109

34. Hueso nasal en 1er trimestre
• Screening combinado en 1er trimestre
(EDAMA + TN + free-ß hCG + PAPP-A)
TD 90 % TD 90 %
+ HN
TFP 5% TFP 2,5 %
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)
Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109
Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109

35. Screening en primer trimester para
síndrome de Down
Marcadores TD TFP
EM 30 % 5%
EM + TN 80 % 5%
EM + TN + HN 80 % 2,5 %
EM + PAPP-A + free-ß 66% 5%
EM + TN + PAPP-A + free-ß 90% 5%
EM + TN + HN + PAPP-A + free-ß 90 % 2,5 %
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)

36. Screening 1er trimestre en 2 etapas
er
1°) Riesgo para tri 21
TN + free ß hCG + PAPP-A
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
< 1 : 1000 > 1 : 100 - < 1 : 1000 > 1 : 100
(81,5 % población)
(81,5 % población) (16 % población)
(16 % población) (2,5 % población)
(2,5 % población)
2°) Centro 3rio
rio
•Hueso nasal
•Hueso nasal
•Ductus venoso
•Ductus venoso
- •Regurg. tricuspídea
•Regurg. tricuspídea +
Seguimiento Cariotipo
habitual fetal
Nicolaides y col. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:221
Nicolaides y col. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:221
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06) Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109
Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109

37. Muchas Gracias
Lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar
Lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar
L Otaño (24-9-06)
L Otaño (24-9-06)