Intervento al convegno INDTC di Roma, venerdì 22 novembre 2013 di Marta Vigorelli

1. Roma, venerdì 22 novembre
CNR – P.zza Aldo Moro – Sala Marconi
“COSA ACCADE NEL MONDO DELLE COMUNITA'
TERAPEUTICHE?”
VERSO UN MODELLO ITALIANO
di COMUNITA’ TERAPEUTICA
Marta Vigorelli

2. premessa
www.mitoerealta.org

3. indice:
• Contesto istituzionale italiano dopo la legge 180:
PSICHIATRIA nella COMUNITA’
a)Processi di inclusione e rischio di “residuo manicomiale”
b) Sussidiarietà tra pubblico e privato
c)Rete di strutture territoriali: la CT come nodo della rete
d)Differenti livelli di protezione e tipologie di ospiti
• CT come laboratorio di integrazione di setting, modelli,
teorie in un’ottica psicosociale psicodinamica
• CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione
individuale (cura del Sé) e dimensione gruppale (l’Altro)
• Fattori terapeutici aspecifici e specifici
• Manutenzione e valutazione: strumenti e Visiting tra le
comunità

4. CONTESTO ISTITUZIONALE ITALIANO
dopo la legge 180 (Basaglia 1978)
chiusura degli OP e degli OPG (2014)
PSICHIATRIA nella COMUNITA’
(Asioli,Ballerini, Berti Ceroni 1993)
processi di inclusione sociale e
strutture territoriali

6. “La legge di riforma psichiatrica
consente, ora, di svolgere la
migliore delle psichiatrie possibili;
ma, perché questa si realizzi fino
in fondo, una cosa è necessaria:
che ci si confronti con la
sofferenza dei pazienti, con il loro
lancinante dolore dell’anima, con
le loro disperate richieste di aiuto,
le loro e quelle dei loro familiari”
Eugenio Borgna 2010

7. CONVENZIONE E
ACCREDITAMENT
O

8. La rete dei servizi
Di cui la comunità terapeutica è un
NODO

9. COMUNITA’ per
COMUNITA’ per
LA SALUTE MENTALE
LA SALUTE MENTALE
CT
Private

10. Quale comunità ?
per quale
paziente/residente?

11. Comunità Residenziali italiane
Comunità Residenziali italiane
differenti livelli di protezione
differenti livelli di protezione
1.Alta protezione
2. Media protezione
3. Bassa protezione
4. Residenzialità leggera

12. Diverse tipologie di ospiti
• adulti, adolescenti, minori,
madre-bambino
• Psicotici,borderline, autori di
reato, miste, disturbi alimentari
ecc.

13. CT come laboratorio per l’integrazione dei setting
dei modelli e delle teorie in un’ottica
psicodinamica
,
di CT
lea
semb
, as
EMDR
uppo
r
i di g
tr
Incon analisi
o
grupp
Intervento
familiare
Intervento
farmacologico
Tirocini e programmi di
inserimenti lavorativi

14. Complessità dei fattori che concorrono a
Complessità dei fattori che concorrono a
determinare indicazioni e
determinare indicazioni e
controindicazioni
controindicazioni
Servizi invianti
Famiglia
Paziente
Deficit e risorse
Comunità
Residenziale ed
équipe curante
Reti
naturali e
ambiente
sociale

15. Presupposto per l’invio in Comunità:
Presupposto per l’invio in Comunità:
alleanza e costruzione condivisa del progetto
alleanza e costruzione condivisa del progetto
tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT
tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT
INVIANTE
DSM: CSM,
SPDC
FAMIGLIA
OSPITE
COMUNITA’
Pazienti e
operatori

16. Quale progetto?
• Progetto evolutivo “su misura del
paziente/residente” (Roth e Fonagy
1996)
• Con una figura di riferimento
centrale (case manager)

17. CT percorso di cambiamento a tempo definito:
dimensione individuale e gruppale
SE’
l’ ALTRO

18. Momenti cruciali del percorso
Momenti cruciali del percorso
terapeutico in comunità
terapeutico in comunità
1. L’alleanza e la co-creazione del
progetto
2. Crisi evolutive del percorso e
verifiche periodiche con tutti gli
attori del progetto.
3. La preparazione alle dimissioni e
alle diverse soluzioni del dopo
comunità.

19. Dopo comunità? articolazione con le
Dopo comunità? articolazione con le
altre strutture di cura e di vita
altre strutture di cura e di vita
(Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)
(Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)
L’OSPITE
può
Essere inserito in una
CT a media o bassa
protezione 21%
Far ritorno alla
famiglia di
origine 57%
Avere un progetto
abitativo individuale
o di coppia (9%)
Essere inserito in
Gruppo-appartamento
13%

20. Fattori terapeutici del metodo
Fattori terapeutici del metodo
comunitario
comunitario
FATTORI
ASPECIFICI
ambientali di
clima
FATTORI
SPECIFICI
di gruppo e
individuali

21. Fattori terapeutici a-specifici
Fattori terapeutici a-specifici
ambientali
ambientali
Nella comunità residenziale oltre a procedure e
setting che la caratterizzano in senso specifico, sono
presenti alcuni “indicatori (aspecifici) soft, comuni a
tutte le CT “difficilmente quantificabili e verificabili
ma che connotano in maniera decisiva la pratica di
un servizio: le caratteristiche familiari degli ambienti,
il clima di domesticità, la non medicalizzazione
degli arredi, ma soprattutto alla qualità delle
relazioni tra utenti e operatori non solo nelle
situazioni formali della Comunità ma ancor di più
nelle sue situazioni informali e non strutturate”
(Bencivenga e De Crescente 2011).

22. II fattori terapeutici a-specifici di clima
fattori terapeutici a-specifici di clima
•
•
•
•
Fattore a-specifico trasversale:
il clima emotivo
Estetica dell’abitare e il clima sensoriale-emotivo in
relazione alla cura del Sé
Protezione- holding, regolazione e sicurezza
Transizionalità e clima ludico
Quotidianità e condivisione relazionale implicita

23. II fattori terapeutici specifici del
fattori terapeutici specifici del
metodo comunitario: il gruppo
metodo comunitario: il gruppo
•
•
•
•
molteplicità delle relazioni
Coesione,unicità,appartenenza
Integrazione del Sé nel campo comunitario
connessioni con le reti sociali esterne del gruppocomunità per il reinserimento dell’ospite come
persona e cittadino

24. Costante manutenzione
Costante manutenzione
del gruppo istituzionale e della leadership
del gruppo istituzionale e della leadership
(culture of inquiry)
(culture of inquiry)
Aspettatevi delle crisi. Nei casi favorevoli
precederanno i progressi effettuati, in quelli
sfavorevoli li seguiranno. […] Non crediate
mai che l’istituzione abbia finito di evolversi.
Paul Claude Racamier (1972; p. 178)
Problema inevitabile, ricorrente e rilevante: la
vulnerabilità delle SRP/CT alle crisi, che si
manifestano
sia
nella
forma
clamorosa
dell’esplosione conflittuale, sia in quella più
subdola dell’implosione motivazionale e del
disagio gruppale.

25. Strumenti di manutenzione
Strumenti di manutenzione

La supervisione istituzionale

consulenza per la crisi
la
consulenza al ruolo
Learning

from action (LFA)(Hinshelwood, Pedriali, Mingarelli)
Living learning experience(LLE) (Rex Haigh, Jean Rees)
le
consulenze per lo sviluppo organizzativo

26. Il processo di
valutazione in
comunità terapeutica

27. Circolarità tra clinica, valutazione
Circolarità tra clinica, valutazione
e formazione nel processo
e formazione nel processo
valutativo
valutativo
“nel metodo di cura comunitario è
imprescindibile lo stretto collegamento
tra formazione, attività clinica e
valutazione prevedendo un “disegno
integrato, continuo e circolare”
(Brunori, Raggi, 2007)

28. Il progetto Visiting
come ricerca-azione
e accreditamento tra
pari

29. Significato e origini del
Significato e origini del
VISITING
VISITING
Nasce come progetto Community of Communities
orientamento del management care system
britannico dal 2002

Finalizzato al miglioramento della qualità sulla
base di standard specifici, con l’obiettivo di:
sviluppare un linguaggio comune che faciliti
relazioni efficaci con committenti, fornire una rete
forte per relazioni di supporto e promuovere la
‘best practice’ attraverso l’apprendimento condiviso
e lo sviluppo di collegamenti esterni.


30. Il progetto Visiting italiano
Il progetto Visiting italiano
Nell’ambito delle iniziative scientifiche promosse e
realizzate dall’Associazione Mito & Realtà, è stato avviato
un
progetto
che
si
propone
di
realizzare
una
valutazione incrociata del funzionamento delle
comunità terapeutiche che prenda in considerazione
la complessità dei fattori che contribuiscono ad elevare il
loro livello di efficacia, ispirandosi all'esperienza inglese,
con varianti però che la rendano realizzabile nel contesto
italiano.

31. Il progetto Visiting italiano
Il progetto Visiting italiano
La proposta intende promuovere la nascita di una
rete italiana delle comunità, che garantisca
una struttura di rapporti all’interno della quale
sia possibile osservare la pratica, scambiarsi le
idee e discutere i problemi, in un reciproco
supporto in vista del miglioramento di qualità.

32. ...più che sulla classificazione degli
...più che sulla classificazione degli
standard
standard
La proposta di Visiting inizia con un’autovalutazione di
ciascuna comunità, alla quale seguiranno gli incontri che
forniranno un feedback esterno arricchente e propone un
modello circolare, analogo all’ Action Research (Lewin, 1980),
nella quale l’enfasi è posta sulla partecipazione e l’incontro
esperienziale, sulla riflessione sul metodo clinico e organizzativo
e sul dialogo tra pari come strumento di lavoro per il
cambiamento.

33. Momenti di auto-valutazione...
Momenti di auto-valutazione...

34. Organizzazione operativa
Organizzazione operativa

Le comunità inserite nel progetto sono divise in
terne, all’interno delle quali ciascuna produrrà un
report
scritto sulla base del manuale per
l’autovalutazione, VIVACOM, il quale viene
inoltrato alle altre due comunità come minimo 15
giorni prima dell’incontro di visiting.

Successivamente, sulla base di un calendario
preventivamente concordato, a turno ogni
comunità della terna accoglierà i rappresentanti
delle altre due; questo incontro permetterà una
discussione e una riflessione su quanto emerso o
non evidenziato dal report di autovalutazione

35. Esempio: Tre cicli -- Nord
Esempio: Tre cicli Nord
CT Il Porto
Moncalieri - Torino
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 2
Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CT Villa Santa Maria
Campomorone - Genova
CT Cascina Cantalupa
Milano

36. Tre cicli -- Centro
Tre cicli Centro
CT L'Airone
Orvieto - Terni
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 2
Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CT Marica
Minturno - Latina
CT Passaggi
Oricola - L'Aquila

37. Tre cicli -- Sud
Tre cicli Sud
CTA
Dipartimento Salute Mentale
di Agrigento
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 1
Invio report
autovalutazione
Tempo 2
Visita della prima comunità
da parte delle altre due
CTA Sant'Antonio
Enna
CT Cristo Pantocratore
Borgetto - Palermo

38. Momento assembleare
Momento assembleare
Il reciproco incontro confluirà in una più ampia
comunicazione all’interno di un Forum annuale, nel quale i
rappresentanti di tutte le comunità partecipanti potranno
elaborare insieme questa esperienza e nel quale si
discuteranno i risultati emersi, a partire dai quali porre le
basi per riconoscere fattori comuni di metodologia
comunitaria.
Forum annuale di raccolta dei report e di
definizione dei problemi e fattori comuni

39. Con quali strumenti
l’autovalutazione delle CT?

41. Gruppi di ricerca
Gruppi di ricerca
Mito&Realtà: Matteo Biaggini, Rita Bisanti,
Marino De Crescente, Luca Gaburri, Norma Ghisotti,
Simonetta Martini, Carmine Pasquale Pismataro,
Marta Vigorelli e Paola Cesari , Pietro De Carli
Laboratorio di gruppoanalisi (Sicilia): Raffaele
Barone,Simone Bruschetta, Francesca Giannone,
A.Barbagallo, MR Infurna, C. Guernaccia, A.Frasca

42. Manuali del visiting
•
•
•
•
•
GAS- SET- CA per comunità alloggio
GAS-SET- CA CY per comunità per minori
GAS-SET- GA per gruppi appartamento coppie
VIVACOM UTEFAM per utenti e famiglie
VIVAGRAP per gruppi appartamento
operatori, utenti, famiglie
• Questionari Standard di servizio delle CT per
minori

43. VIVACOM

Rielaborazione con Items originali di
Rielaborazione con Items originali di
Manuale
di
accreditamento
professionale per il Dipartimento di
Salute Mentale per i servizi pubblici,
edizione 2008, 3° Revisione (a cura del QUASM, Associazione
Italiana Qualità e Accreditamento in Salute Mentale, Erlicher,
Rossi et al.)

Service
Standard
for
Therapeutic
Communities per CT private (5° edizione,
2006) (a cura di Community of Communities, The Royal
College of Psychiatrists’ Research Unit- London and
Association of Therapeutic Communities, United Kingdom)

44. VIVACOM VIsiting per la VAlutazione
VIVACOM VIsiting per la VAlutazione
delle COMunità
delle COMunità
fornisce un metodo di indagine che
coinvolge i servizi nella loro globalità,
fornendo un senso di efficacia e
l’assunzione di un ruolo attivo di ciascun
operatore e ospite nelle strategie di
cambiamento, stimolando le capacità
analitiche di ciascun soggetto coinvolto.

45. Aree indagate...
Aree indagate...
1. ORGANIZZAZIONE GENERALE
2. PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI
3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT
AMBIENTALE
4. CARATTERISTICHE GENERALI DELLA
CURA: DIMENSIONE INDIVIDUALE E
GRUPPALE
4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE
4.2 DIMENSIONE GRUPPALE

46. E ancora...
E ancora...
6. SICUREZZA DEI RESIDENTI E DEGLI
OPERATORI
7. GESTIONE DEL PERSONALE E
FORMAZIONE
8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE
E COLLABORAZIONI
9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA
INFORMATIVO

47. Fase preliminare preparatoria
Fase preliminare preparatoria
comune a tutti i gruppi
comune a tutti i gruppi
1 - Identificazione di 1 facilitatore interno ad
ogni Comunità e di 1 coordinatore esterno per
ciascuna
terna
di
servizi
in
fase
di
accreditamento
2 - Per ogni terna il
GRUPPO di
COORDINAMENTO composto da:
1 facilitatore esterno
1 facilitatore interno ad ognuna delle comunità

48. Primi risultati
Primi risultati
punti di forza rispetto alle aree
3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT
AMBIENTALE
4. CARATTERISTICHE GENERALI
DELLA CURA: DIMENSIONE
INDIVIDUALE E GRUPPALE
4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE
4.2 DIMENSIONE GRUPPALE

49. Primi risultati
Primi risultati
punti di criticità rispetto alle
aree
8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE
E COLLABORAZIONI ESTERNE
(collegamento con i servizi)
9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E
SISTEMA INFORMATIVO
10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E
RICERCA

50. Quale futuro per le
Comunità Residenziali
in un Welfare povero?

51. Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT
Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT

52. Per richiedere i manuali:
Marta Vigorelli: martavigorelli@fastwebnet.it
Simone Bruschetta simonebruschetta@yahoo.it