2. DEFINICIÓN AGITACIÓN
PSICOMOTORA
La agitación psicomotora es un síndrome
inespecífico, de muy variada etiología, que se
caracteriza por una alteración del
comportamiento motor. Ésta consiste en un
aumento desproporcionado y desorganizado
de la motricidad, acompañado de una
activación vegetativa (sudoración profusa,
taquicardia, midriasis…), ansiedad severa,
pánico u otros intensos estados emocionales.
5. ELEMENTOS DE LA
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
• Aumento desproporcionado y desorganizado
de la motricidad
• Activación vegetativa: sudoración profusa,
taquicardia, midriasis
• Ansiedad severa
• Pánico u otros intensos estados emocionales.
7. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Ante todo hay que garantizar la seguridad del personal,
paciente y del entorno material
También evitaremos la presencia de objetos que puedan ser
utilizados como armas potenciales (lapiceros, ceniceros, etc.).
Mantener una distancia de seguridad.
Evitar que el paciente se coloque entre nosotros y la vía de
evacuación.
No dar la espalda al paciente.
Ambiente lo más relajante posible. Evitar estímulos externos
(música, gente gritando, estímulos luminosos etc.).
Estar atentos a signos inminentes de agitación.
8. CONTENCIÓN VERBAL
Hablar con firmeza.
En UCI no suele ser muy
eficaz dado el estado del
paciente y rapidez con la
que hay que actuar, pero si
en los servicios de urgencia
Insistir primero en nuestra
seguridad
9. CONTENCIÓN MECÁNICA
Imprescindible para la
la seguridad del paciente
y del personal sanitario.
Se trata de una medida
sanitaria por lo tanto
debe ser decisión del
personal sanitario.
Si la agitación no
corresponde a un contexto
orgánico o psiquiátrico y
sólo responde a una
conducta violenta pero
consciente debe ser
adoptado por las fuerzas
de seguridad.
10. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
• La sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de
neurolépticos, preferentemente por vía oral o
intramuscular. De primera elección es el Haloperidol®,
por su alta potencia, su seguridad y eficacia.
• La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en
agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral,
debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-
45 minutos hasta que se consiga la contención (dosis
máxima para adultos, 100 mg/día)
11. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
La administración de ansiolíticos de tipo
benzodiacepínicos puede resolver la situación.
Si acepta medicación oral puede ser suficiente:
10-20 mg de diazepam (Valium®)
2-5 mg de lorazepam
La administración intravenosa de midazolam
1-15 mg, o intramuscular o incluso intranasal
suele resolver la situación.
12. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
• Pauta: mayores de 75 años el único antipsicótico
con indicación para el tratamiento de la agitación
es la Risperidona (Risperdal)
• En el embarazo posterior a las 10 sem. y durante
la lactancia materna el único antipsicótico
indicado es el haloperidol IM
13. DEFINICIÓN DE CONVULSIÓN
Descarga sincrónica excesiva de un grupo
neuronal, que dependiendo de su
localización, se manifiesta con síntomas
motores, sensitivos o de carácter
psíquico, con o sin pérdida de conciencia.
17.
Clasificación de epilepsias y síndromes
convulsivos
Según su forma de presentación, las crisis pueden ser:
Generalizadas: cuando se inician en ambos hemisferios.
Pueden ser convulsivas ó no.
Parciales: son aquellas crisis en las que se puede discernir
un inicio focal. Pueden ser simples (sin pérdida de
conocimiento) ó complejas (con pérdida de conocimiento).
Secundariamente generalizadas: son crisis parciales que
evolucionan a generalizadas, más frecuentemente tónico-
clónicas.
18. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
1 ) convulsiones generalizadas (simétricas en ambos
lados y sin inicio focal)
A tónicas, clónicas o tónico-clónicas (gran mal)
B de ausencia (petit mal) simples sólo pérdida de conocimiento
complejas con movimientos clónicos, tónicos ó automáticos
breves
C Sindrome de Lennox – Gastaut
D Epilepsia mioclónica juvenil
E Espasmos infantiles (sindrome de West)
F Atónicas (astáticas, acinéticas, a veces con sacudidas
mioclónicas)
19. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
2 ) convulsiones parciales o focales.
A- simples sin pérdida del conocimiento motoras: tónicas,
clónicas, tónico-clónicas, epilepsia benigna de la infancia,
epilepsia parcial contínua ataques somatosensoriales ó
sensoriales especiales (visuales, olfatorios, auditivos,
gustatorios, vertiginosos) vegetativas psíquicas
B- complejas (con tratorno del conocimiento) se inician como
convulsiones parciales simples y progresan hasta el trastorno
del conocimiento o con trastorno del conocimiento desde el
principio
20. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
3 ) sindromes epilépticos especiales
A-mioclono y convulsiones mioclónicas
B-epilepsia refleja
C-afasia adquirida con trastorno convulsivo
D-convulsiones febriles y otras clases de la lactancia y la
infancia
E-convulsiones histéricas (pseudocrisis)
21.
22. Manifestaciones sistémicas del mal
epiléptico
Alteraciones respiratorias: debido a la contracción tónica de los
músculos la ventilación puede verse comprometida; durante la
fase clónica es poco el aire que puede ser intercambiado, el
paciente presenta cianosis por desaturación de la Hb y
aumento de la presión intratorácica que disminuye el retorno
venoso.
Cardiovascular: taquicardia, a veces bradicardia por descarga
vagal
Hiperpotasemia: por rabdomiolisis (puede generar arritmias e
insuficiencia renal)
Trastornos metabólicos: incluyen acidosis respiratoria (apnea)
y metabólica (acidosis láctica), hiperazoemia, hiperpotasemia,
hipoglucemia, hiponatremia.
Activación del sistema simpático y parasimpático: Genera
hiperpirexia e hipersecreción salival y traqueobronquial.
Anomalías endocrinológicas : incluyen hiperprolactinemia,
aumento del glucagon, STH y ACTH
Pleocitosis en el LCR
23.
24. TRATAMIENTO EN UCI
EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS
Asegurar la vía aérea: posicionar adecuamente la cabeza y
aspirar secrecciones. Intubación orotraqueal eventual.
Evaluar la función cardiovascular
Establecer un buen acceso venoso, preferiblemente central,
con al menos dos luces en la que en una de ellas vaya tiamina
y en la otra el resto de medicamentos.
Extracción de sangre para determinar glucemia, gasometría,
creatinina, urea, iones, hemograma, dosificación de fármacos
antiepilépticos y toxicología
25. TRATAMIENTO EN UCI
Administrar suero glucosado a razon de 1g/Kg.
Colocar sonda nasogástrica si hay intoxicación, disminuir la
hipertermia (se asocia a daño neuronal), realizar TAC craneal,
punción lumbar si se sospecha infección, identificación y
tratamiento etiológico del sindrome convulsivo.
26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRIMER NIVEL 0-5 MINUTOS
Están indicadas benzodiazepinas: diazepam (10-20 mg),
lorazepam (2-4 mg) o clonazepam (0,5-1 mg).
Diazepam y lorazepam son de elección y de acción rápida.
Diazepam tarda dos minutos y lorazepam tres minutos en
finalizar la crisis. La duración del efecto anticonvulsivante es
mayor con lorazepam (12-24 horas) que con diazepam (15-30
minutos), aunque si se combina diazepam con fenitoína la
efectividad es parecida. Hay que repetir la dosis a los 25
minutos si la crisis no ha cedido. En España no se dispone de
lorazepam endovenoso, por lo que se utiliza diazepam.
Clonazepam 0,5-1 mg/min se ha utilizado eficazmente en el
EC, sobre todo por ausencias o por mioclonias y podría ser
una opción.Los efectos secundarios de las benzodiazepinas
son: sedación, depresión respiratoria o hipotensión.
27. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUNDO NIVEL 5-20 MINUTOS
Está indicada fenitoína: 20 mg/kg a 50 mg/min. En pacientes
ancianos o si hay hipotensión y/o arritmias hay que enlentecer
a 25 mg/min. Tiene un efecto antiepiléptico prolongado. Se
administra tras el tratamiento con una benzodiazepina o
cuando ésta ha fallado. La limitación en la velocidad máxima
de infusión hace que las dosis terapéuticas no puedan
administrarse en menos de 20-30 minutos. Otro de sus
inconvenientes es que no debe utilizarse en suero glucosado
ni glucosalino porque la disminución de la concentración de
sodio favorece su precipitación.
28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER Y CUARTO NIVEL 60 MINUTOS
Se indica anestesia general con barbitúricos de acción rápida, propofol o
midazolam. Las dosis requeridas para el control del EE pueden producir
efectos secundarios hemodinámicos y sistémicos graves. Se deben de
conocer y utilizar en UCI. Se requiere monitorización continua/frecuente de
EEG y si se produce hipotensión administrar volumen y utilizar
vasopresores adecuadamente. El objetivo con estos fármacos tiene como
finalidad llegar a la salva-su-presión en el EEG, ya que consigue mejor el
cese del estatus y evita la reaparición de las crisis.
1. Tiopental sódico: 3 mg/kg en 3-5 minutos se-guido de 2 mg/kg/h. Si
recurren las convulsiones administrar 50-100 mg en bolus y aumentar la
velocidad en 0,5-1 mg/kg/h hasta 5 mg/kg/h.
2. Pentobarbital: 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min seguido de 2,5 mg/kg/h.
3. Propofol: existe controversia sobre su posible acción proconvulsivante,
pero se ha mostrado eficaz en el tratamiento del EE refractario.
Inicialmente 1-2 mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusión entre 2-10
mg/kg/h.
4. Midazolam: 0,2 mg/kg en bolus, seguido de 0,1-2,0 mg/kg/h. Se ha
utilizado para el EE refractario de forma eficaz.
29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Minuto 80
En este momento las posibilidades de recuperación
satisfactorias son muy reducidas. Se deben reevaluar los
pasos anteriores: errores en el diagnóstico, en la
administración de fármacos, en la identificación y la corrección
de causas o complicaciones.
La mortalidad en el EC refractario es del 43% a los 30 días y
en edades avanzadas puede ser del 76%. El pronóstico
depende sobre todo de la causa, además de la presentación
clínica, la edad y la duración del EC.