Aula Doutorado

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Aula proferida para defesa do doutorado, sobre a padronização do exame de ultrassom morfológico no Brasil.

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Aula Doutorado

  1. 1. ESTUDO SOBRE A PADRONIZAÇÃO DO EXAME DE ULTRASSONOGRAFIAMORFOLÓGICA DE SEGUNDO TRIMESTRE Rafael Frederico Bruns Orientador Co-OrientadorProf. Dr. Edward Araújo Jr Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron Chefe do Departamento Coordenador Pós-GraduaçãoProfa. Dra. Rosiane Mattar Prof. Dr. Nelson Sass
  2. 2. Introdução PARE
  3. 3. IntroduçãoIMPORTÂNCIA DA PADRONIZAÇÃO EM MEDICINA
  4. 4. IntroduçãoRedução das Complicações Cirúrgicas Antes e Após a Implantação de um Checklist Haynes et al. New England Journal of Medicine 2009 15 *% de Complicação 10 * 5 * * Antes Depois 0 Infecção Re-operação Pnemonia Óbito Qualquer Legenda: * - p < 0,05 Tipo de Complicação
  5. 5. Introdução RESOLUÇÃO CFM nº 1.958/2010 (Publicada no D.O.U. de 10 de janeiro de 2011, Seção I, p. 92)Define e regulamenta o ato da consulta médica, a possibilidade de sua complementação e reconhece que deve ser do médico assistente a identificação das hipóteses tipificadas nesta resolução.Art. 1º Definir que a consulta médica compreende a anamnese, o examefísico e a elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação deexames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como atomédico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.
  6. 6. Introdução Normatização dos Equipamentos e das Técnicas para Realização de Exames de Ultrassonografia Vascular ✓ Equipamento ✓ Cálculos ✓ Protocolo ✓ Posição do Paciente ✓ Sequência do Exame Fonte: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/Normatizacao_Equip.pdf
  7. 7. Introdução
  8. 8. Introdução É vedado ao médico: Art. 32: Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
  9. 9. IntroduçãoExame Coração Exame SNC Ecocardio Fetal 2006 2007 2008
  10. 10. Introdução Ultrasound Obstet Gynecol / DEZEMBRO 2011
  11. 11. IntroduçãoA falta de padronização causa problemasde ordem: Operacional Ética Econômica
  12. 12. Introdução PROCESSO DE PADRONIZAÇÃO 1 2 3
  13. 13. Introdução PROCESSO DE PADRONIZAÇÃO 2 3ESTADO ATUAL
  14. 14. Introdução PROCESSO DE PADRONIZAÇÃO 3ESTADO ATUAL DEFINIR PADRÕES
  15. 15. Introdução PROCESSO DE PADRONIZAÇÃO CONTROLARESTADO ATUAL DEFINIR PADRÕES PROCESSOS
  16. 16. Objetivo Investigar como é feito o exame ultrassonográfico morfológico de segundo trimestre no Brasil Avaliar a aceitabilidade de médicos brasileiros a questionários online
  17. 17. Revisão Literatura Levantamento Protocolos Existentes Março de 2010 2.610 Associados da ISUOG 226 bounces 906 visualizações 185 respostas
  18. 18. Revisão Literatura ORGANIZAÇÃO PROTOCOLO American Institute of Ultrasound in AIUM Practice Guideline for the Performance of Obstetric Ultrasound Medicine Examinations Society of Obstetricians and Content of a Complete Obstetrical Ultrasound Report Gynaecologists of Canada American College of Radiology Pratice Guideline for the Performance of Obstetrical Ultrasound Australasian Society for Ultrasound in Guidelines for the Mid Trimester Obstetric Scan Medicine Comite National Technique de Rapport du Comité national technique de léchographie de dépistage prénatal L’Echographie de Despistage Prenatal Societá Italiana di Ecografia Obstetrica e Linee Guida Societá Italiana di Ecografia Obstetrica e Ginecologica Ginecologica UK National Screening Committee - NHS 18+0 to 20+6 Weeks Fetal Anomaly Scan National Standards and Guidance for Fetal Anomaly Screening Programme England ISUOG Prenatal Ultrasound Screening Practice Guidelines for Performance of the Routine Mid-Trimester Fetal Task Force Ultrasound Scan
  19. 19. Revisão Literatura18+0 to 20+6 Weeks Fetal Anomaly Scan National Standards and Guidance for England Medidas - Circunferência Craniana - Diâmetro Transverso Cerebelar - Circunferência Abdominal - Comprimento do Fêmur
  20. 20. Metodologia Desenho do estudo • Pesquisa realizada com questionário online Seleção de Sujeitos • Lista de E-mail Marketing • FEBRASGO • CETRUS • SAMSUNG-MEDISON
  21. 21. Metodologia Critério de Inclusão • Médicos que realizem pelo menos 10 exames mês Tamanho Amostral • Número Máximo de questionários respondidos
  22. 22. MetodologiaCONVITE QUESTIONÁRIO SELEÇÃO
  23. 23. MetodologiaFerramenta para Coleta de Dados www.surveygizmo.com
  24. 24. MetodologiaFerramenta para Coleta de Dados www.surveygizmo.com
  25. 25. Metodologia LogotipoUniversidade Incentivo FinanceiroContato
  26. 26. Metodologia Controle Visualizações joao@servidor.com.br figura001.jpg maria@servidor.com.br figura002.jpgeduardo@servidor.com.br figura003.jpg ... ...
  27. 27. Metodologia QUESTIONÁRIO
  28. 28. Metodologia QUESTIONÁRIO
  29. 29. Metodologia QUESTIONÁRIO
  30. 30. MetodologiaEnvio realizado pelas 3 instituições comintervalo de 2 semanas,preferencialmente no meio da semana. 12/10 02/11 15/11
  31. 31. MetodologiaControle de Duplicatas e-mails duplicados
  32. 32. Metodologia DETERMINAÇÃO DO N Intervalo Margem dePopulação n Confiança Erro 10,000 95% 5pp 370100,000 95% 5pp 383350,023 95% 5pp 384350,023 99% 5pp 664 Médicos ativos no Brasil: 350.023, segundo site do Conselho Federal de Medicina
  33. 33. Comitê Ética
  34. 34. Resultados 41.847 E-mails Enviados 2.463 (6%) Bounces 39.384 (94%) E-mails Válidos Filtro Spam? Assunto não interessou? 4.684 (11%) E-mails Visualizados
  35. 35. Resultados 4.684 E-mails Visualizados 1.923 (41%) Cliques 1.107 (23%) Questionários
  36. 36. Resultados QUESTIONÁRIOS EXCLUÍDOS (N=385) 2% 2% Resposta Parcial Não Faz Morfo Até 10 Exames/Mês 46% 51% Não Aceitou TCE
  37. 37. Resultados * AP <1% AM < 1% PA 2% MA 1% CE 3% RN 1% PB 1% PI < 1% PE 4% * RO < 1% TO < 1% AL < 1% SE 2% MT 2% BA 4% GO 1%DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA MG 11% DOS RESPONDENTES MS 2% ES 2% SP 29% PR 9% RJ 5% SEMELHANTE A: Póvoa et al, Cad. Saúde Pública, 2006 SC 6% RS 9%
  38. 38. Resultados LOCAL DE TRABALHO 47% 53% Capital Interior
  39. 39. Resultados SEXO DO RESPONDENTE 37% 63% Masculino Feminino
  40. 40. Resultados EXAMES REALIZADOS/MÊS30022515075 0 Até 10 exames De 11 a 20 exames De 21 a 60 exames De 61 a 100 exames De 101 a 140 exames De 141 a 180 exames Mais de 180 exames
  41. 41. Resultados TITULAÇÃO DOS RESPONDENTES500375 16% DA250 AMOSTRA125 0 TEGO RDI Fetal US GO US Geral Nenhum
  42. 42. Resultados TEMPO RESERVADO EM AGENDA PARA O EXAME (min)Mín Máx P10 P25 P50 P75 P9010 120 20 30 30 40 50
  43. 43. Resultados CONSENTIMENTO PRÉVIO 9% 91% Com Consentimento Sem Consentimento
  44. 44. ResultadosRelação Entre Visualizações, Cliques e Tempo Após Envio do Convite 2,600 2,080 1,560 1,040 520 0 D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Cliques Número de Dias Visualizações
  45. 45. Resultados UTILIZAÇÃO DE PROTOCOLO 30% 70% Com Protocolo Sem Protocolo
  46. 46. Resultados PROTOCOLO UTILIZADO20015010050 0 FMF FEBRASGO CBR ISUOG Protocolo Próprio
  47. 47. Resultados MAIS DE 85% • DIÂMETRO OCCIPTO-FRONTAL MEDIDAS REALIZADAS • CEREBELO DURANTE O EXAME • ÚMERO RECOMENDADO* 70% A 85%• DIÂMETRO BIPARIETAL • VENTRÍCULO LATERAL• CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA • CISTERNA MAGNA• CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL • PREGA NUCAL• FÊMUR • OSSO NASAL • ÓRBITASMEDIDA BILATERAL 12% • RÁDIO, ULNA, TÍBIA • PLACENTA * POR TODOS OS PROTOCOLOS
  48. 48. ResultadosPLANOS RECOMENDADOS* RESULTADOS ✓ PLANO TRANSTALÂMICO 97 % ✓ PLANO TRANSCEREBELAR 97 % PLANO TRANSVENTRICULAR ✗ 83 % * POR TODOS OS PROTOCOLOS
  49. 49. ResultadosPLANOS RECOMENDADOS* RESULTADOS ✓ QUATRO CÂMARAS 98 % VIA DE SAÍDA DO VE ✗ 78 % VIA DE SAÍDA DO VD ✗ 73 % * POR TODOS OS PROTOCOLOS
  50. 50. ResultadosPLANOS RECOMENDADOS* RESULTADOS ✓ COLUNA 97 % ✓ RINS 96 % BEXIGA ✗ 89 % * POR TODOS OS PROTOCOLOS
  51. 51. ResultadosPLANOS RECOMENDADOS* RESULTADOS ✓ LÁBIOS 97 % ✗ INSERÇÃO CORDÃO 91 % * POR TODOS OS PROTOCOLOS
  52. 52. Discussão MEDIDASMENOS DO QUE MAIS DO QUE IDEAL NECESSÁRIO NECESSÁRIO PLANOS
  53. 53. Discussão MEDIDASMENOS DO QUE MAIS DO QUE IDEAL NECESSÁRIO NECESSÁRIO PLANOS
  54. 54. Resultados COLO UTERINO = 51% TRANSABDOMINAL TRANSVAGINAL Aspecto de colo longo e medida imprecisa (Andersen, 1991) Melhor resolução da imagem Falsa dilatação do OI (Brown et al, 1986; Andersen, 1991) (Zemlyn, 1981) Não apresenta riscos clínicos (Carlan et al ,1997) Precisão de aproximadamente 100% (Kurtzman et al, 1998; To et al, 2000)
  55. 55. Resultados UTILIZAÇÃO DO DOPPLER 17% 83% Usa Doppler Não Usa Doppler
  56. 56. Resultados COMO O DOPPLER É UTILIZADO600 525450 418300 319 338 296 237150 0 Color Coração Pulsado Coração Color Vasos (Renal) Doppler Uterina Doppler Umbilical Doppler ACM
  57. 57. Discussão Possíveis situações de viés: • Exibicionismo do Respondente • Pressuposto falso contido na questão • Constrangimento do Respondente • Viés devido às características do entrevistador • Erro de Amostragem
  58. 58. Discussão “VER QUATRO CÂMARAS”
  59. 59. DiscussãoO DIAGNÓSTICO PRÉVIO DA MALFORMAÇÃO ALTERA A CONDUTA? 33% 67% Alterou Conduta Não Alterou Conduta Adaptado de Crombleholme et al, in Pediatr Surg 1996
  60. 60. Discussão MALFORMAÇÕES CUJO DIAGNÓSTICO PRÉ- NATAL ALTERA O PROGNÓSTICO HIPOPLASIA VE TRANSPOSIÇÃO GRANDES ARTÉRIAS COARCTAÇÃO DE AORTA TUMORES OBSTRUTIVOS DA TRAQUÉIA HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA MIELOMENINGOCELE TERATOMAS COM HIDROPSIA TUMORES PULMONARES COM HIDROPSIA
  61. 61. ✓ ✓ ✓ PLANO TRANSCEREBELAR COLUNA QUATRO CÂMARAS ANÁLISE ✓ PLANO TRANSVENTRICULAR RINS VIA DE SAÍDA DO VE ✗ ✗QUANTITATIVA• DIÂMETRO BIPARIETAL ✓ BEXIGA VIA DE SAÍDA DO VD• CIRCUNFERÊNCIA ✗ ✗CRANIANA• CIRCUNFERÊNCIAABDOMINAL ✗ INSERÇÃO CORDÃO• FÊMUR
  62. 62. Discussão PERSPECTIVAS FUTURAS SimetriaSimetria Estômago visualizado Extremidades visíveisTálamo visualizado Seio portal visualizado < 45 de angulaçãoCSP visualizado Rins não visualizados Fêmur ocupando mais de 50% da imagemCerebelo não visualizado Abdomê ocupando mais de 50% da Calipers posicionados corretamenteCabeça ocupando mais de 50% da imagem imagemCalipers posicionados corretamente Calipers posicionados corretamente
  63. 63. Revisão Literatura IDENTIFICAÇÃO DE DIFICULDADES Critério com Escore Zero (Polo Cefálico) 80 60 40% 20 0 Simetria Tálamo CSP Cerebelo Magnificação Calipers Adaptado de Salomon et al, in Ultrasound Obstet Gynecol 2006
  64. 64. Revisão Literatura IDENTIFICAÇÃO DE DIFICULDADESEscore de Imagem Obtido por Diferentes Examinadores 64.5 * 3 * * I II1.5 III IV 0 Polo Cefálico Abdome Fêmur Legenda: * - p < 0,05 Adaptado de Salomon et al, in Ultrasound Obstet Gynecol 2006
  65. 65. Discussão
  66. 66. Discussão EFEITO DA AUDITORIA NA QUALIDADE DE IMAGEM Resultados de Auditoria da Medida da Circunferência Abdominal 100 75Percentual 50 25 Rejeitada Insatisfatória Satisfatória 0 Auditoria 1 Auditoria 2 Adaptado de Dudley & Chapman, in Ultrasound Obstet Gynecol 2002
  67. 67. Discussão REPRODUTIBILIDADE INTRA-OBSERVADOREscore Atribuído pelo Mesmo Examinador em 2 Avaliações Distintas3020 24.1 23.910 0 Revisão 1 Revisão 2 p > 0,05 Adaptado de Salomon et al, in Prenatal Diagnosis 2008
  68. 68. DiscussãoDetection and Measurement of Fetal Anatomies from Ultrasound Images using a Constrained Probabilistic Boosting TreeTreino Automatização Correlação CO(%) r DBP 3.07 0.985 CC 1.71 0.996 CA 2.91 0.991 CF 3.6 0.982 UM 3.52 0.982 CCN 2.40 0.983 Adaptado de Carneiro et al, in IEEE Transactions on Medical Imaging 2008
  69. 69. Discussão Automático Manual RECONHECIMENTO DE ÓRGÃOS E ESTRUTURASAutomatic segmentation of the cerebellumof fetuses on 3D ultrasound images, using a 3D Point Distribution Model Automático Manual Adaptado de Benjamín-Gutiérrez et al, in IEEE EMBS 2010
  70. 70. Discussão Definir Planos Definir Características dos Planos Estudos sobre Reprodutibilidade Estudos sobre Auditorias Sistemas de Auditoria Automatizada
  71. 71. Conclusões Medidas de ossos muito valorizadas em detrimento a análise anatômica de estruturas importantes Aceitabilidade a questionários online é semelhante a de outros estudos

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