Tcc.fernanda costa inca 2011

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Radioterapia de Crânio Total

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Tcc.fernanda costa inca 2011

  1. 1. 1INTRODUÇÃOMetástase Cerebral Os tumores de pulmão, mama e melanoma são os sítios mais comunsde metástase cerebral. A metástase é a formação de um novo tumor a partirde outro sendo que não há relação anatômica entre os dois e isso se dá, 1geralmente, através da corrente sanguínea e sistema linfático. Pode haverimplantação na área cerebral (fig.1) que comanda toda a atividade do sistemanervoso em nosso corpo. Figura 1. Lobos do cérebro. 2 Extraído de: http://www.afh.bio.br/nervoso/nervoso3.asp O diagnóstico se faz através de exames de imagem como aRessonância Magnética e a Tomografia Computadorizada. O paciente,geralmente quando se matricula no INCA, ainda não tem metástase (mas nãoé uma regra, alguns já chegam com metástase). A maioria tem um tumor depulmão, mama, melanoma, etc, iniciais ou avançados, que durante otratamento da patologia de origem, aparecem com sintomas como dor decabeça, tonteira, paralisia de uma parte do corpo, e então, ao fazerem estesexames descobrem a doença. Os sintomas e manifestações clínicas dependerão do sítio deimplantação das metástases, mas freqüentemente há cefaléia e náuseas e
  2. 2. 2vômitos devido ao aumento da pressão intracraniana. Outros sintomas sãofraqueza muscular, se a lesão for localizada em área motora (fig.2), falta deequilíbrio, ataxia e distúrbios de marcha e fala. 1 Figura 2. Funções dos hemisférios. Extraído de: McCRONE, JOHN. Como o cérebro funciona. Série Mais Ciência. São Paulo, Publifolha, 2002.DESENVOLVIMENTO
  3. 3. 3 Para o tratamento da metástase cerebral, incluem a abordagemsintomática e a específica. A abordagem sintomática serve para alívio desintomas. 3 O uso de corticosteróides ou corticoterapia como é mais conhecida,constitui o primeiro tratamento para pacientes com metástase cerebral desdea década de 60. Neste tratamento a dexametasona, um antiinflamatórioesteróide usado para diminuir o inchaço no cérebro, é a preferida. Sugere-sena dose de 16 mg/dia, ou seja, 4mg de 6 em 6 horas. Porém eles podemapresentar alguns efeitos colaterais como: gastrite, miopatia, retenção hídrica,hiperglicemia, insônia, ganho de peso, acne, hipertensão arterial, tremores,psicose, Síndrome de Cushing, e infecções oportunistas. 3 Já as drogas antiepiléticas (DAE) são indicadas aos pacientes quetiveram crises epiléticas, onde a fenitoína é a preferida. 3 A abordagem específica dependerá de alguns fatores como local daslesões, diagnóstico e do estadiamento do tumor primário e comportamentobiológico do mesmo. Entre as opções de tratamento específico estão:Cirurgia, Radiocirurgia, Radioterapia de crânio total (RCT) e Quimioterapia.A seguir, veremos cada um desses tratamentos. 3Cirurgia A ressecção cirúrgica seguida de radioterapia consiste no tratamentoclássico da metástase cerebral única ou lesões múltiplas periféricas.Apresenta maior benefício em lesão única, acessível cirurgicamente, empessoas com menos de 60 anos com doença extra-craniana controlada ouausente. 3Radiocirurgia As indicações clínicas são: Exclusiva (reforço) após RCT, adjuvância ereirradiação de recidiva em sítio previamente tratado. O volume tumoral é ofator mais importante como determinante de resposta, sendo recomendadapara pacientes com lesões de difícil acesso (inacessíveis cirurgicamente) e de
  4. 4. 4pequeno tamanho (de até 4 cm),além de pouca quantidade (1-3 lesões) ,queapresentaram geometria favorável e boa definição em exames de imagem. 3 Esta modalidade é bem tolerada, embora sejam descritos efeitoscolaterais como náuseas e vômitos em pacientes com tumores na região doquarto ventrículo. 3 Mais recentemente, vêm se favorecendo os usos exclusivos da RCTRem pacientes de bom prognóstico, para evitar o comprometimento cognitivo. 3Radioterapia de encéfalo total (radioterapia de crânio total) Indicada para os pacientes com múltiplas metástases ou commetástase única associada à doença sistêmica disseminada. Apresentamelhora dos sintomas neurológicos (64 a 85%). As doses mais comuns são:30 Gy em 10 frações, 37,5 Gy em 15 frações (esquema favorito se aradiocirurgia será avaliada posteriormente), 40 Gy em 20 frações. Sãoconhecidos sintomas de toxicidades tardias nos sobreviventes de longo tempocomo: atrofia, demência, necrose, hidrocefalia e hipotireoidismo.3Quimioterapia Modalidade realizada em todos os pacientes que têm bom estadogeral, geralmente realizada após radioterapia de crânio total.Tem benefício noaumento de sobrevida global em pacientes com câncer de pulmão. Indicadacomo tratamento inicial aos pacientes com uma ou mais lesões metastáticascerebrais sendo pequenas e assintomáticas. 3PROGRAMAÇÃO / SIMULAÇÃO
  5. 5. 5 Para a realização da radioterapia é necessário determinar se a área deinteresse de tratamento está sendo compreendida pelo feixe de irradiação. A maneira de realizar esta verificação é através de um procedimentodenominado simulação. Na simulação, o paciente adota a mesma posição em que realizaria otratamento (decúbito dorsal), com mesmo suporte de cabeça e artefato deimobilização (máscara) e é submetido a exames em duas dimensões(escopia) ou três dimensões (Tomografia computadorizada), Ao primeiro e aoúltimo processo, denominamos programação em 2D e 3D, respectivamente. O técnico desempenha importante papel em ambos os processos,garantindo a adequação do posicionamento e imobilização do paciente,auxiliando o médico na disposição dos campos e documentação dos filmes deprogramação (check fimes) e dispensação e orientação do paciente.Ximatron C7 Equipamento que realiza as programações em 2D dos tratamentos noInstituto Nacional de Câncer. Sua função é simular e planejar a técnica detratamento de forma que possa ser rigorosamente reproduzida na máquina detratamento. Possui todos os graus de liberdade do aparelho em que opaciente irá fazer as aplicações radioterápicas. A única diferença é que nãoemite radiação de energia igual à preconizada para o tratamento, e sim raios xde energia suficiente para a execução de escopias. No passado eram feitasradiografias. É composto pelas seguintes estruturas: 4Mesa de tratamento A mesa (fig.3) é uma estrutura plana, fixada numa base especial ondeo paciente é posicionado e, uma vez posicionado, somente a mesa semovimenta. Esta estrutura realiza os mesmos movimentos das mesas detratamento, ou seja, 2 tipos de rotações (strectch rotation e couch rotation) e 3tipos de translações (vertical,longitudinal e lateral).4
  6. 6. 6 Figura 3. Mesa.Gantry O gantry (fig.4) é o “braço” do aparelho; nele estão fixados o cabeçote,na parte superior e o intensificador de imagens na parte inferior. Possuimovimentação súpero-inferior para definição da distância de tratamento“Focus Axis Distance” (FAD) ou Distância Foco-Eixo (DFE), que usualmente éde 80 cm nos Cobaltos e 100 cm nos Aceleradores Lineares. Possuimovimentação isocêntrica cujo referencial é a projeção do laser de parede. 4
  7. 7. 7 Figura 4. Gantry.Cabeçote Localizado na extensão do “gantry”, o cabeçote (fig.5) é onde seencontra a ampola de raios-x e onde é fixado o aplicador. Também abriga oscolimadores de feixe que são estruturas que atenuam o feixe de radiação eestão antepostas a ele de forma a colimar a radiação emitida, definem oscampos de irradiação (quadrados ou retangulares). São denominados“blades” (“campos”) nos equipamentos mais novos e permitem, através dadiminuição da radiação espalhada, uma otimização na qualidade da imagemradioscópica. O cabeçote também abriga os “wires” (“arames”), fios metálicosdispostos paralelamente cuja projeção da sua sombra através do campoluminoso determina a borda do campo de radiação. Dessa forma, os camposde radiação são quadrados ou retangulares. 4
  8. 8. 8 Figura 5. Cabeçote e bandeja.Bandeja A bandeja (fig.6) é uma placa plana de acrílico (Lucite) com formatoquadrado onde os artefatos que simulam as proteções são colocados. Estesartefatos por sua vez são placas planas feitas de acrílico, de formatoretangular com extremidades arredondadas que reproduzem as proteções dechumbo (ou blocos de proteções como também são chamadas) que serãoutilizadas durante o tratamento caso a simulação seja para um Cobalto. Jánas simulações/programações destinadas a Aceleradores Lineares estasproteções podem não ser utilizadas, uma vez que os Colimadores deMúltiplas Lâminas (Multi Leaf Collimator) desempenham esta função. Valelembrar que o MLC somente está disponível para feixes de fótons. A bandejamais curta é destinada aos Cobaltos e a de formato mais longo aosAceleradores Lineares.4
  9. 9. 9 Figura 6. Bandeja.Comando São estações de controle do equipamento e estão dispostos em duasestruturas. A primeira é um comando central (fig.7) localizado em árearadioprotegida, onde o técnico movimenta livremente o equipamento durantea radioscopia e altera as referências de tratamento. O outro comando éportátil e está atrelado à mesa de simulação, conhecido como “pendant”(fig.8).4 Figura 7. Comando. Figura 8. Pendant.Laser de parede O laser (fig.9) é fundamental para a qualidade dasimulação/programação e determina o isocentro de tratamento além de ser
  10. 10. 10uma referência de posicionamento tanto nas simulações/programações em2D quanto em 3D.4 Figura 9. Laser de parede.Intensificador de imagens O intensificador de imagens (fig.10) está localizado oposto à ampolade raios-x, tem como função captar a radiação emitida e produzir imagenscorrespondentes, visualizadas em monitor específico. 4 Figura 10. Intensificador de Imagem.
  11. 11. 11Após identificar os segmentos do aparelho de simulação 2D, cabe segmentaros objetivos do planejamento terapêutico. • Localizar e definir o volume alvo a ser tratado; • Determinar a posição ideal de tratamento do paciente; • Adquirir dados do paciente para realizar o planejamento; • Definir qual a melhor técnica; • Escolher os acessórios adequados para imobilizar o paciente; • Localizar órgãos ou regiões a serem protegidos; • Determinar a geometria dos campos de tratamento. 5Simulando paciente com metástase cerebral no INCA utilizando a técnica2D no simulador (Ximatron C7) O paciente chega com a máscara. Ele é posicionado na mesa doSimulador da mesma forma que foi posicionado na Oficina de Moldes do2°andar: Em decúbito dorsal, mãos ao longo do corpo; com acabeça e pescoço sobre o suporte utilizado na confecção da máscara, ouseja, aquela que melhor se adequou a sua anatomia; O tamanho do suporte vem identificado na máscara termoplástica evaria de tamanho. São eles: A, B, C, D, E e F (fig.11), dependendo danecessidade de maior flexão ou extensão da cabeça do paciente (usualmenteé utilizado o suporte “C” , que adota posição neutra ). Figura 11. Tamanhos e formatos dos suportes de cabeça e pescoço.
  12. 12. 12 A máscara (fig.12) é fixada em uma moldura plástica que lhe serve deapoio. Este apoio abriga tanto o suporte quanto a cabeça do paciente e possuiquatro presilhas que fixam a máscara (fig.13). Caso a máscara tenha ficadolarga ou apertada demais o médico deverá ser chamado para verificar sehaverá necessidade de confeccionar nova máscara. 12 – Máscara Termoplástica. 13 - Base com o Suporte de Cabeça e Pescoço Uma vez que o paciente foi bem posicionado e a máscara colocada nopaciente, o próximo passo é assegurar a simetria e alinhamento doposicionamento. O laser longitudinal deverá coincidir com o plano médio sagital dopaciente.Os lasers horizontal e vertical deverão se encontrar em cada trágusdo paciente. O técnico gira o gantry a 270° para simular o lado direito docrânio do paciente. No Pendant (fig.14) ele aciona o “field” (luz do campo) e “SSD” (aescala) para verificar a distância na máscara (fig.15) do paciente. Figura 14. Pendant. Figura 15. Verificando a SSD.
  13. 13. 13 Num dos botões localizados na lateral da mesa (fig.16) o técnico libera a trava da mesa no sentido lateral para afastá-la ou aproximá-la até a distância correta (fig.17). BOTÕES DEACIONAMENTO LATERAL ELONGITUDINAL Figura 16. Comandos da mesa. Figura 17. Ajustando a distância. Vale lembrar que o Ximatron representa um Acelerador Linear ou um aparelho de Cobalto, logo, ele simula as condições de tratamento desses aparelhos. A técnica utilizada é a Irradiação de Crânio Total composta de 2 campos paralelos e opostos látero-laterais onde o encéfalo contendo o tumor ou doença microscópica é irradiado a partir de 2 campos laterais e opostos (180°). Caso a programação seja feita para Cobaltos, a FAD será de 80 cm, e feito em SSD, para não haver colisão da bandeja com o paciente. Nesta técnica deve-se usar o artefato que simula a proteção ocular (fig.18). A finalidade da proteção ocular é principalmente proteger o cristalino e glândulas lacrimais que não tolera doses acima de 10 Gy e evitar a catarata. Idealmente o olho posterior (a retina) deve ser protegido também, mas dependendo da localização do tumor não é possível. Essa região tem dose de tolerância maior e geralmente não é ultrapassada com as doses do tratamento de metástases cerebrais de 30 Gy.
  14. 14. 14 Figura 18. Artefato utilizado durante a simulação para reproduzir os blocos de proteção ocular. Caso a programação seja feita para Aceleradores Lineares, o FAD seráde 100 cm, e feito em SAD, ou seja, usando uma técnica isocêntrica. Esta é atécnica mais fácil, pois não se precisa mexer a mesa, apenas o gantry. É apreferida no Instituto Nacional de Câncer, embora também possa ser feita emSSD. Existem parâmetros clássicos de simulação/programação parairradiação de crânio total, porém o tratamento é sempre individualizado paracada paciente: • Angulação do colimador: Entre 25° e 35°. • Tamanho de campo em média: 15X25. • Localização do isocentro: No meio do crânio. • Limite inferior: Entre c1 e c2. • Limite superior: “Fall off” O técnico vai à estação de comando e pisa no pedal do intensificadorao mesmo tempo em que a imagem aparece no monitor. O médico radioterapeuta verifica o posicionamento do crânio, otamanho de campo (se quer aumentar ou diminuir), o isocentro, o artefato quesimula a proteção ocular... (Fig 19)
  15. 15. 15 Figura 19. Verificando os parâmetros da imagem. O técnico prega o simulador de proteção na bandeja com umesparadrapo (fig.20) na direção onde o médico deseja que fique e volta apisar no pedal para a imagem aparecer no monitor. Após o médico aprovar acolocação da proteção, ele salva a imagem. Figura 20. Fixando o artefato que simula a proteção ocular. O técnico tira do campo assimétrico, ou seja, aquele onde o par decolimadores move-se de modo independente entre si, através do botão ASYMencontrado no Pendant. Ele “libera” a mesa no sentido longitudinal através deum botão encontrado na lateral da mesa e encaixa no campo certo. Só entãopõe a cruz do isocentro. O técnico põe as fitas adesivas com listras azuis na direção dotamanho de campo (fig.21), além de um pedaço de esparadrapo lisoindicando a proteção ocular (fig.22).
  16. 16. 16 Figura 21. Técnica colocando as fitas adesivas na máscara. Figura 22. Fazendo marcações da proteção ocular na máscara.O médico salva a imagem. O técnico gira o gantry a 90°, para o lado esquerdo do paciente e vira abandeja de modo que a proteção fique do lado de fora e automaticamente nolugar certo de proteção do lado esquerdo do crânio, mas deverá ser verificadaesta simetria, pois há pacientes operados com assimetrias faciais. O técnico inverte o colimador a fim de encontrar a imagem simétricada angulação. Por exemplo: Se do lado direito a angulação do colimador foide 33°, logo, o lado esquerdo será 327°(360°-33°).Fazem-se as marcaçõescom fitas adesivas do mesmo modo que foi feito do lado direito. O médico salva a imagem. O técnico mede a distância látero-lateral (DLL) da máscara com a ajudade um espessômetro (fig.23), posicionando cada extremidade do mesmo emcada centro da máscara (fig.24) com a finalidade de calcular a distância fonte-superfície (DFS). Para isso deve-se saber a distância fonte-eixo (DFE). Ela éfeita da seguinte forma: Exemplo: DLL=14 e DFE=100, logo a DFS será 93 cm(100 - a metade da DLL).
  17. 17. 17 Figura 23. Espessômetro. Figura 24. Verificando a DLL. O técnico informa ao médico o tamanho de campo, o grau docolimador, o suporte utilizado e a DLL. O médico anota na ficha do paciente (figuras. 25 e 26) todos estesdados informados pelo técnico além do nome do aparelho que o paciente serátratado, o número de aplicações em doses fracionadas, o número desemanas, a distância fonte-superfície, a distância fonte-eixo, a energia dofeixe em MV (MegaVolts). São usadas energias menores que 10 MV paraesse tipo de tratamento. Além disso, é anotada a intenção do tratamento: se éRadioterapia Radical ou Paliativa, no caso da metástase é paliativa. Tambémé anotado o Cid-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças eProblemas Relacionados à Saúde, que corresponde a um número) e oestadiamento da doença.
  18. 18. 18Figura 25. Ficha de tratamento.
  19. 19. 19 Figura 26. Informações da ficha de tratamento. Dependendo da localização do tumor, sendo mais anterior ou maisposterior, o campo pode ter um desses aspectos. Veremos abaixo esquemasde campos utilizados no INCA para irradiação de encéfalo: 6Linha preta: Uma linha reta passando pela rima orbitária e abaixo do condutoauditivo é o limite inferior do campo e os demais limites devem incluir todo oencéfalo com margem aproximada de 1 cm para evitar sub-dosagem nasbordas dos campos, sendo que os olhos devem ser protegidos. 6Linha vermelha: Campo mais simples com base numa linha passando pelosupercílio e abaixo do conduto auditivo. Este campo deixa de irradiar a regiãoretro-orbitária, recessos meníngeos e c1 (1° vértebra cervical ou Atlas). 6 Figura 27. Campos de tratamento Extraído de: Perez, C. A., BRADY, L. W., Principles and Pratice of Radiation Oncology, J. B. Lippincott Co.
  20. 20. 20 Feito isto, a ficha é levada ao Setor da Física (Fig.28) onde o físicomédico (fig.29) inicia a parte de cálculos do planejamento e considera certosparâmetros, tais como, características físicas do feixe de radiação, geometriae tipo de tratamento (SSD, SAD, tamanho de campo, entre outros). Esteprofissional simula e otimiza algumas opções de tratamento e, junto aomédico radioterapeuta chega numa melhor opção, aquela que seria ideal, ouseja, maior dose no PTV e a mínima dose nas regiões adjacentes. 7 Figura 28. Setor da Física Médica. Figura 29. Físico médico. Retira-se a máscara do paciente e a mesa é abaixada para que elepossa descer. O técnico deve tomar cuidado ao retirar o paciente da mesa,pois pode estar sentindo tonteira, que é um dos sintomas do tumormetastático. Ele pode também estar se sentindo cansado e/ou desorientado. O técnico identifica a máscara e indica o suporte para o caso ao qual opaciente se destina e inclui o nome do aparelho. Mais tarde a máscara élevada a sala de tratamento do aparelho. O técnico entrega um cartão verde ao paciente (fig.30) contendo nometodo dele, número do prontuário, nome do aparelho, número de aplicações, odia que ele irá começar o tratamento. Depois disso, o paciente ouacompanhante é instruído a ir à Revisão para agendar o horário de seutratamento.
  21. 21. 21 Figura 30. Cartão do paciente. O paciente deverá seguir as instruções de como realizar seutratamento diário nos aparelhos. Estas instruções serão fornecidas pelomédico, técnico, físico-médico, enfermagem e não fazem parte do escopodeste trabalho.
  22. 22. 22CONCLUSÃO O planejamento é uma etapa fundamental do tratamento e necessita deuma equipe multidisciplinar formada por médicos radioterapeutas membros dostaff, residentes, físicos, técnicos de radioterapia e especializandos emradioterapia. Cada um desempenha uma função e em harmonia garantem umtratamento adequado e de qualidade. O técnico participa na confecção da máscara, no posicionamento dopaciente, na demarcação de campos de tratamento escolhidos pelo médico,na garantia da imobilização e reprodutibilidade do tratamento. É de sumaimportância que o técnico conheça anatomia topográfica para a corretacolocação das proteções e delimitação dos campos neste tipo de simulaçãopara o sucesso do tratamento com garantia de qualidade. Ele também orienta o paciente a marcar um horário de tratamento paraque ele inicie o quanto antes. É a primeira vez que são descritas, em língua portuguesa, as etapas deuma simulação/programação de tumores metastáticos para encéfalo. Espera-se que o presente trabalho contribua como fonte de consultapara futuros especializandos.
  23. 23. 23Referências Bibliográficas:1- Equipe Editorial Bibliomed. Boa Saúde. Metástases Cerebrais. Disponívelem: http://boasaude.uol.com.br/realce/emailorprint.cfm?id=16156&type=lib2- Equipe Anatomia & Fisiologia Humanas.Vilela, ALM. O Sistema Nervoso.Disponível em:http://www.afh.bio.br/nervoso/nervoso3.asp3- Santos AJ, Franco CMR, Borges LRR, Malheiros SMF, Gabbai AA.Metástases Cerebrais. Rev Neurociências, 9 (1): 20-26, 2001.4- MINISTÉRIO DA SAÚDE Programa de Qualidade em Radioterapia. Cursode Atualização para Técnicos em Radioterapia - Programa Teórico. 1°Cursode Reciclagem para Técnicos em Radioterapia. INCA, Rio de Janeiro, 1999.pp: 35 - 37.5-Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER.Atualização para Técnicos em Radioterapia/ Instituto Nacional de Câncer - Riode Janeiro: INCA, 2010. pp.326- Carvalho HA. Tumores Avançados: Anatomia topográfica X planos detratamento. IN: MS. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Programa deQualidade em Radioterapia. 1° Seminário em Radioterapia-Angra dos Reis,2001. pp.117-146.Paiva CE, Catâneo AJM, Gabarra RC, Michelin OC. O que o emergencistaprecisa saber sobre as Síndromes da Veia Cava Superior, CompressãoMedular e Hipertensão Intracraniana. Rev Brasil Cancerol, 2008 53 (3): 289-296.7- Scaff LAM. Planejamento em teleterapia, capítulo viii. IN: Scaff LAM. Físicada Radioterapia. Sarvier, São Paulo, 1997, pp. 153 - 156.

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