Utcai megkereső - outreach -munka: fogalmak, elméletek, eredményesség, intervenciók, értékelés.

1. Utcai megkereső –
outreach munka
- nemzetközi példák, jó gyakorlatok-
Rácz József

2. Fogalmak
Elméletek
Eredményesség
Intervenciók
Értékelés

3. Megkereső munka
Megtalálni, kapcsolatba lépni és összegyűjteni olyan csoportokat/kal, illetve csoportok tagjait/val, melyek,
illetve akik „láthatatlanok”, „rejtőzködők” vagy más okok miatt (pl. illegális tevékenységek, mentális
problémák) nem tudnak egy programba bekapcsolódni, a program irányában elköteleződni.
Asszertív megkeresés
•egyértelműen meghatározott felhasználó csoport
•explicit misszió a felhasználók függetlenségének, kezelésének, rehabilitációjának, felépülésének
elősegítésével kapcsolatban, megelőzve a hajléktalanná válást és a szükségtelen hospitalizációt –
ez csak bizonyos felhasználói csoportokra érvényes
•az intervenció a felhasználó otthonában vagy természetes lakó- vagy szabadidőeltöltési színterein
valósul meg
•a felhasználó – személyzet arány alacsony (pl. 1: 10): lehetővé teszi, hogy az összes szükséges
intervenciót elvégezhessék (közösségi támogatás, kezelés/ellátás, rehabilitáció) – ebben
különböznek az esetmenedzserektől, akik alapvetően más szakemberek felé közvetítik a
felhasználót
•team-megközelítés: ez vonatkozik az összes személyzeti munkára és minden felhasználóra;
•a team-é a teljes felelősség a felhasználó általános jól-léte és közösségi funkcionálása
tekintetében
•interdiszciplináris állapotfelmérés és ellátás-tervezés (különböző szakemberek + peer specialista –
szerhasználó vagy felépült szerhasználó)
•erőfeszítés a krízishelyzetek elkerülésére, vagy ha ez nem lehetséges, krízisintervenció a nap 24
órájában a szükségtelen hospitalizáció elkerülésével
•időhatár nélküli segítő kapcsolat, gyakori kapcsolat (pl. heti 4 kontaktus/felhasználó)
•asszertivitás a felhasználók segítő kapcsolat felé történő elköteleződésének fokozására
(kezelés/ellátás és a változás monitorozása tekintetében)
Fogalmak

4. Final concept map of quality of assertive outreach.
Roeg D et al. Int J Qual Health Care 2005;17:203-208
International Journal for Quality in Health Care vol. 17 no. 3 © The Author 2005. Published by
Oxford University Press on behalf of International Society for Quality in Health Care; all rights
reserved

5. Előzmény
1. Súlyos mentális betegek kórházi kezelés utáni otthoni elhelyezése, az
otthoni beilleszkedés elősegítése
2. 1960-as évek: etnográfiai alapú, többcélú közegészségügyi outreach,
közösségi centrumok
•1970-es évek Chicago Ethnographic Outreach Worker (CEOW)
Model (Patrick Hughes): injekciós droghasználókkal, etnográfiai
eszközökkel:
•Célcsoport kijelölés
•Kapcsolatba kerülés
•Etnográfiai térképezés (mapping)
amerikai programok – európai programok

6. Elméletek

7. Az outreach munka mögötti feltevés
„hit the bottom” a változás transzteoretikus modellje
+ motiváció fokozó intervenció

8. A viselkedésváltozás transzteoretikus modellje
Visszaesés
Elszánás-előtt
Elszánás
Döntés
Akció
Fenntartás
Kimenet: hosszú távú viselkedésváltozás
Bemenet: nemkívánatos viselkedés

9. Az outreach munka hatásának kialakulása: elméletek
Diffúziós elmélet: hogyan terjednek az újítások – új magatartásformák? A terjedésnek akkor nagyobb
a valószínűsége, ha az mutat bizonyos kongruenciát a jelenleg érvényben levő magatartásokkal és
bizalommal bíró személyek (a változások közvetítői) terjesztik (pl. peer) és véleményformáló
személyek, illetve csoportok fogadják azt el.
Dinamikus szociális hatás (impact) elmélet: a kommunikáció alakítja a magatartást;
•a kommunikáció erőssége vagy azoknak az embereknek a relatív hatalma, akik „ráveszik” a
többieket;
•ezek az emberek mennyire hasonlók vagy megbízhatók a „célszemélyek” szempontjából;
•a kommunikáció szociális, fizikai és időbeli közvetlensége, hozzáférhetősége;
•a „rábeszélő” ágensek száma.
Társas tanulás, differenciális asszociáció (kortárs hatások): a társak hatására történő
magatartásváltozás
De: kortárs szelekció!
Megmagyarázott cselekvés (theory of reasoned action) elmélet: peer normák szerepe

10. Network (kapcsolatháló) elmélet:
•diád
•egocentrikus
•szociocentrikus
•társas network (kapcsolatháló): a hálózat tulajdonságai, a változást kezdeményező személyek
középponti helyzete, kapcsolatrendszere (fokszám központiság, közöttiség, közelség, kifok,
befok, sűrűség, híd)
•Elterjedési modell (exposure/contagion model): egy populáción belül minél több egyén veszi át
az ötletet, magatartást vagy tárgyhasználati technikát, annál nagyobb annak a valószínűsége,
hogy egy újabb egyén is átveszi;
•Hálózati kitettség: egy egyén mennyire van kitéve a szociális hálózatban egy ötletnek,
magatartásnak, vagy technikának. Egocentrikus hálózatokban ez a kitettség azon kapcsolatok
arányát jelenti, akik már átvették a technikát. Szociocentrikus hálózatban mind a közvetlen, mind
pedig a közvetett kapcsolatok is szerepet játszanak.
•Szociális csere-elmélet: a háló tagjai közötti cserekapcsolatok hangsúlyozása: érzelmi támasz,
anyagi támogatás, normaközvetítés, magatartás változtatás cserébe valamilyen erőforrásért
Egocentrikus kapcsolatháló

11. Egy középiskolai osztály kapcsolathálója (Mahler, 2006)
rombusz – elutasító attitűd
üres kör – kábítószer-fogyasztó
telített kör – elfogadó attitűd, nem kábítószer-fogyasztó
A személyek felé irányuló nyilakból a befok, a tőlük elmutató nyilakból a kifok számolható ki.

12. Szociális hálózatokon alapuló megelőzés sémája (Gyarmathy és Rácz, 2010)
A.Önkéntes oktatók képzése
1.oktatási téma: A hatékony kommunikáció
2. oktatási téma: Kábítószer használattal kapcsolatos kockázat, megelőzés, és
megkereső tevékenység
3. oktatási téma: Szexuális magatartással kapcsolatos kockázat, megelőzés, és
megkereső tevékenység
4. oktatási téma: Fertőzöttségi állapot megbeszélése másokkal, felelősség a
többiekkel szemben, tesztelés
5. oktatási téma: Hatékony megkereső tevékenység eszközei, megkereső
tevékenységgel kapcsolatos akadályok elhárítása, népszerűség és
szavahihetőség
B. Oktatók megkereső tevékenysége és megelőzési munkája
C. A megelőzés hatékonyságának mérése és ellenőrzése

13. Peer-modellek: „bennszülött” outreach worker, egy „rejtett” populációból, illetve
azon belül is egy adott, speciális kockázati csoportból kikerülő szerhasználó
vagy felépült szerhasználó
•Előnyök
•Hátrányok
Peer, peer-led:
•Peer-helper modell (a peer-től elvárjuk, hogy biztonságosabb módon
szúrjon, magáévá tegyen egészségpromóciós elveket)
•POL (public opinion leader): nem várjuk el, hogy a POL saját
magatartásán változtasson
•Közösségi Tanácsadó Testület (peer-ekből: utcai szexmunkásokból –
Shannon és mtsai, 2007) – részvételen alapuló akciókutatás mint az outreach
munka alapja
Professzionális outreach workerek

14. „Bennszülött”, helyi megkereső munkatárs (peer) előnyei
•növeli a program legitimitását
•a technikai információkat könnyen lefordítja érthető nyelvezetre
•érti a csoporttagok normáit és értékeit és segít azonosulni a hasznos viselkedésváltozási
stratégiákkal
•megérti azokat a tényezőket, melyek a kockázatcsökkentés ellen hatnak
•bizalmi kapcsolatot tud kialakítani a célcsoport tagjaival
•javítja a team követő (follow-up) kapacitását annak érdekében, hogy megerősítsék a
viselkedésváltozást
•hozzáfér nagy kockázatú helyszínekhez
•elősegíti a nagyobb közösségi elfogadást
•ismeri a környéket, tudja, hol érdemes véghezvinni a megkereső munkát
Alapvető információk
•kockázati magatartások
•kockázatcsökkentés – kockázat-hierarchia
•ne használj újra, illetve ne ossz meg tűt vagy más, az injekciózáshoz használt eszközt!
•csak megbízható helyről származó tűket használj (pl. gyógyszertárból vagy tűcseréből
származó tűket)!
•a drog előkészítéséhez és a szúráshoz használj új, steril tűt!
•ha lehet, használj steril vizet a drog elkészítéséhez, vagy olyan vizet, ami megbízható
forrásból származik (pl. csapvizet)!
•használj új vagy fertőtlenített főzőedényt és új szűrőt a drog elkészítéséhez!
•szúrás előtt fertőtlenítsd a szúrás helyét alkoholos törlőkendővel!
•használat után a tűt biztonságos helyre tedd vagy vidd vissza a tűcserébe!
•információs anyagok és tűcsere-eszközök biztosítása
•beutalás szűrésre, drogkezelésre vagy más egészségügyi, ill. szociális szolgáltatásba

15. Eredményesség

16. WHO, UNAIDS, ODC, 2004: policy ajánlás a megkereső
munkával kapcsolatban
15 év tapasztalatai alapján: HIV prevenció injekciós droghasználók között
•injektálás abbahagyása
•ritkább szúrás
•több tű-fertőtlenítés (nem volt tűcsere), kevesebb közös használat
•gyakoribb óvszerhasználat
•többen kerültek kezelésbe
mint a megkeresés előtt
Hatékony megkeresés, ha beutalás HIV kezelés, illetve drogproblémák miatt;
HIV, HCV, tbc, nemi betegségek prevenciója, drogproblémák kezelése hatékonyabb,
ha megkereső szolgálatot is működtetnek
Mobil megkeresés: 86x hatékonyabb!
Bizonyos közösségeknél a sorstársak által végzett (peer-driven) megkeresés
hatékonyabb (több, nagy kockázatú injekciós droghasználót érnek el);
A megkereső munka költséghatékony

17. NIDA tapasztalatok 23 kutatás alapján
•15 év alatt HIV/AIDS prevenció injekciós droghasználókkal (IDU), crack kokain-
használókkal és szexpartnereikkel
•23 kutatás: 13.164 IDU + 4.980 crack használó
•3-6 hónapos követés
•72% abbahagyta vagy csökkentette az injekciózást
•akik folytatták – 60% abbahagyta vagy csökkentette a tűik újrahasználását vagy
megosztását
•crack használók 26%-a (8.184 IDU crack + 4.980 nem-injekciós crack használó)
abbahagyta a crack használatát
•a 18.144 droghasználó 25%-a a követésnél terápiában volt (sokan életükben az első
alkalommal)
Fokozott megkereső konzultációs program opiát-használók számára
(Cochrane EBM – 2008)
Asszertív megkeresés, mint az asszertív közösségi kezelés része
(Cochrane EBM – 2008)

18. Intervenciók

19. A megkereső program tervezése
•mi a megkeresés célja?
•milyen populációkat vagy alcsoportokat kíván elérni?
•mennyi ideig fog tartani a projekt?
•egy adott időszak alatt milyen gyakori lesz a megkereső tevékenység?
•hány megkereső munkás fog a projektben dolgozni?
•mikor kerül sor a megkeresésre (napközben, éjszaka, hétvégén stb.)?
•milyen a finanszírozása?
•mi szükséges a megkereső munkások személyes biztonságához?

20. Public opinion leader (közösségi véleményformáló) intervenció (POL)
A magatartásváltozás előidézői a közösségi véleményformálók; az intervenció
rájuk irányul úgy, hogy közben nem kell a saját magatartásukon változtatni – az
intervenció tovább növeli presztízsüket a közösségben.
A POL modell fő elemei (Kelly, 2004)
1.az intervenció jól meghatározott célcsoportra irányul, egy meghatározott színtéren, ahol a
populáció nagysága becsülhető (kb. 1.000 főig)
2.etnográfiai technikák alkalmazása: célcsoport leírására, POL-ok azonosítására (népszerűek,
kedveltek, megbíznak bennük)
3.a célcsoport kb. 15%-át kell a program során kiképezni (ennyi POL-lal számolhatunk)
4.a kiképző program megtanítja a POL-oknak, hogyen kezdeményezzenek HIV prevenciós
beszélgetéseket, hogyan adjanak át ilyen tudást a mindennapos kommunikáció részeként
5.a hatékony magatartásváltozáshoz hozzátartozik a kockázattal kapcsolatos normák, intenciók,
énhatékonyaság kommunikációja – milyen személyes haszna van valakinek, ha követi a POL által
javasolt lépéseket?
6.heti POL csoporttalálkozó: modell-tanulás, facilitáció, szerepjátékok
7.POL számára célkitűzés: pl. hány beszélgetést kell kezdeményezniük hetente a témában
8.a POL beszélgetéseket áttekintik és a POL-ok megrősítő visszajelzéseket kapnak a
csoporttalálkozókon
9.logók, szimbólumok segíthetik a beszélgetés kezdeményezését!

21. Közösség-alapú megkereső intervenció (NIDA, 2000):
1. közösségi-alapú megkeresés, elérés
2. HIV, HCV stb. tanácsadás és kockázatcsökkentő edukáció (preteszt)
3. HIV, HCV stb. tanácsadás és kockázatcsökkentő edukáció (posztteszt)
Komponens Forma Tevékenységek Személyzet Helyszín
megkereső
alapkontaktus
közösségi-alapú,
face-to-face,
5-20 perc
1. célcsoport tagjainak elérése
2. alapvető kockázatcsökkentés
(kockázat-hierarchia)
3. kockázatcsökkentő eszközök
(tűcsere)
4. beutalás tesztelésre, kezelésre,
más szolgáltatásba
5. kapcsolódás a projekt más
pontjaihoz
a közösségi megkereső
program munkatársai,
helyi vezetők, sorstárs
véleményformálók,
droghasználó network-
ök
utca, park, tűcsere
várakozó kliensei,
shooting gallery-k,
hajléktalan-ellátás
intézményei
1. foglalkozás egyéni
foglalkozás,
röviddel az előző
után, 20-30 perc
1. specifikus kockázatcsökkentő
információk (HIV, HCV, HBV)
2. kockázatcsökkentő készségek,
szerepek, modellek, elpróbálás
3. preteszt tanácsadás
megkereső
munkatársak,
egészségügyi
felvilágosítók
rendelő vagy utca
HIV, HCV
tesztelés
bizalmas vagy
anonim tesztelés
tesztelés vagy beutalás tesztelésre egészségügyi
szakszemélyzet
rendelő vagy utca
2. foglalkozás egyéni
foglalkozás, a
tesztelés után 2-3
héttel, 25-30 perc
1. kockázatcsökkentés áttekintése
2. viselkedésváltozás vagy annak
szándékának a megerősítése
3. drog, HIV, HCV kezelésbe utalás
megkereső munkatárs rendelő vagy utca

22. Tűmegosztás a tanácsadást követően (elmúlt 30 nap)
0,96
1,93
1,00
0,42
0
0,5
1
1,5
2
2,5
intervenciós kezdés intervenciós követés kontroll kezdés kontroll követés
Közös főzőedény, szűrő és/vagy hígításra való víz használata (elmúlt 30 nap)
9,11
2,26
7,15
1,12
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
intervenciós kezdés intervenciós követés kontroll kezdés kontroll követés
Steril eszközök használata a tanácsadás követően (elmúlt 30 nap)
36,47
43,66 42,38
51,07
0
10
20
30
40
50
60
intervenciós kezdés intervenciós követés kontroll kezdés kontroll követés
HIV vizsgálattal, AIDS fertőzöttséggel kapcsolatos percepciók
változása (átlagértékek; 1-5 skála)
4,13
3,69
3,91 3,94
1,71
1,97 1,90
2,09
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
intervenciós
kezdés
intervenciós
követés
kontroll kezdés kontroll követés
Percepció:
Elmenne
HIV
vizsgálatra
Percepció:
Elkapná az
AIDS-et
Tudásszint változása a beavatkozást követően
(átlagértékek; 0-16 skála)
11,66
13,56
11,03
13,34
0
2
4
6
8
10
12
14
16
intervenciós
kezdés
intervenciós
követés
kontroll kezdés kontroll követés
Problémák….

23. Egy elméletileg megalapozott intervenció bemutatása
(Ford et al., 2007: Raleigh, Észak-Carolina)
Cél:
•a meglevő STD és HIV megelőző szolgálatokhoz való hozzáférés akadályainak feltárása
•közösség-alapú szervezetek toborzása annak érdekében, hogy többen vegyék igénybe
ezeket a szolgáltatásokat
•a helyi lakosok, valamint a helyi egészségügyi személyzet oktatása a magas STD és HIV
fertőzésről, annak okairól és következményeiről
•a közösségi megkereső stratégia kialakítása
Felkészülés:
•helyi STD és HIV statisztikák tanulmányozása
•helyi kulturális jellemzők tanulmányozása
•interjúk a közösség kulcsszemélyeivel, akikkel a főbb szereplőket és a fontosabb
problémákat lehetett azonosítani
•interjúk a közösség hivatalos szereplőivel (egészségügyi, szociális szereplők, rendőrök,
egyházi vezetők)

24. A közösség állapotfelmérése
A PRECEDE-PROCEED-modell alapján (Green-modell)
PRECEDE komponens Cél Az állapotfelméréshez
használt eszköz
1. fázis: szociális diagnózis megérteni a közösség megfigyelés
szükségleteit és igényeit interjúk
helyi média-figyelés
helyi szakemberekkel
családlátogatás
2. fázis: epidemiológiai dg. releváns egészségügyi epidemiológiai statisztikák
problémák azonosítása helyi eü. beszámolók
3. fázis: viselkedéses és a HIV-hez vezető az „elsővonalban”
környezeti dg. viselkedéses dolgozó szakemberekkel
és környezeti tényezők készített interjúk
4. fázis: edukációs és prediszpozíciós, közösségi
szervezeti dg. megerősítő és kulcsszemélyekkel
képessé tevő faktorok interjúk
azonosítása

26. Kulcsszemélyek networkje
vezető és „frontvonalbeli” közegészségügyi szakemberek – közösségi szervezetek

27. Problémák – megoldások
•bizalmatlanság
•láthatóság
•kisebbség: afro-amerikai célcsoport – afro-amerikai megkereső munkás
•időtartam (előkészület: 1 év!!!)
•stabil finanszírozás
•kapuőrök korai bevonása
•kapuőrök: a helyi közösség tagjai és a helyi közösségért dolgozók, de
nem tagok

28. Értékelés

29. Az outreach munka evaluációja (EMCDDA, 2001)
•önértékelés + stakeholderek: empowerment evaluáció
•kimenetek között kölcsönös kapcsolatrendszer
•indikátorok
•irányelveknek való megfelelés
Szociális Szolgáltatások Szakértői Ellenőrzése: ellenőrzési standardok (Viktória Módszertani Központ)
Szolgáltatásokhoz való hozzáférés
•tájékoztatás
•egyéni szükséglet- és igényfelmérés
•megállapodás
Személyes ellátás
•emberi méltóság, adatvédelem
•egyéni gondozási terv, szakmai dokumentáció
•személyközpontú, egyéni igényekhez igazodó szolgáltatások
•az egészségügyi és más szociális szolgáltatásokhoz való hozzájutás biztosítása
•autonómia és önálló döntéshozás
Védelem
•biztonságos munkafolyamatok
•személyi és jogi védelem
•panaszkezelés
A szolgáltatás szervezése és működtetése
Emberi erőforrások
Folyamat-jellegű célok!
Eredmény-jellegű célok
pl. szűrésen való részvétel, tűcserében való részvétel, injekciós & szexuális kockázati magatartások
számának csökkenése, eü & szoc szolgáltatások igénybevétele stb.

30. Az evaluálás kockázatai
1.ha az adatokat az addikciós adatgyűjtésekhez kell igazítani, az – az outreach
adatgyűjtés és az adatok csoportosítása az outreach workerek által – a szolgáltatás
eltávolodásához vezet a felhasználói csoportok tekintetében (pl. meg kell szabadulni az
adatot nem szolgáltató kliensektől)
2.az addikciós szolgáltatások kolonizáló hatása: az outreach work hozzájuk hasonlóvá
kezd válni (pl. „egészségügyiként” vagy „szociális szolgáltatásként” jelenik meg a
sajátos outreach work)
3.az evaluáció könnyen azzal az eredménnyel zárulhat, hogy a társadalom margóján, a
„homályzónában” dolgozó szervezetek annak érdekében, hogy „hivatalosan” hitelesnek
tűnjenek, valójában fel kell adniuk speciális elhelyezkedésüket és munkamódszereiket –
a szolgáltatások eltűnnek vagy egyformává válnak (a célcsoport igényektől függetlenül)
…
Barton, 2005

31. Köszönöm a figyelmet!
www.kekpont.hu
raczj@t-online.hu