Betegközpontú, pszichoszociális ellátások alkoholbetegség és kockázatos ivás esetén. A rövid intervenció, a motivációs interjú és a BRENDA alkalmazása. Terápiás intervenciók, a változás követése, eredményesség.
2. A pszichoszociális intervenciók célpontja:
A pszichoszociális intervenciók célpontja:
••alkoholizmus, alkoholfüggőség
alkoholizmus, alkoholfüggőség
••nagyivás, nagykockázatú ivás
nagyivás, nagykockázatú ivás
Betegközpontú pszichoszociális intervenciók -Betegközpontú pszichoszociális intervenciók
--különös tekintettel a rövid intervenciókra
különös tekintettel a rövid intervenciókra
••típusai
típusai
••szetting
szetting
••indikációk
indikációk
••felépítés
felépítés
••adherence
adherence
••eredményesség: a terapeuta faktor
eredményesség: a terapeuta faktor
••betegszükségletek: a terápiás cél megválasztása
betegszükségletek: a terápiás cél megválasztása
A BRENDA-modell
A BRENDA-modell
3. A pszichoszociális intervenciók indikációs területei:
A pszichoszociális intervenciók indikációs területei:
••alkoholizmus,alkoholfüggőség, alkoholaddikció
alkoholizmus, alkoholfüggőség, alkoholaddikció
••nagyivás,nagykockázatú ivás
nagyivás, nagykockázatú ivás
Az elvárt hatás:
Az elvárt hatás:
••azalkoholfogyasztás csökkenése/absztinencia
az alkoholfogyasztás csökkenése/absztinencia
••azalkoholfogyasztáshoz kapcsolódó kockázatok
az alkoholfogyasztáshoz kapcsolódó kockázatok
csökkenése
csökkenése
••azalkoholfogyasztáshoz kapcsolódó egészségügyi
az alkoholfogyasztáshoz kapcsolódó egészségügyi
problémák csökkenése
problémák csökkenése
4. DSM-IV. ::Alkoholfüggőség/abúzus
DSM-IV. Alkoholfüggőség/abúzus
DSM-V.: Alkoholaddikció
DSM-V.: Alkoholaddikció
Alkoholfüggőség
Dg.: 3 vagy több tünet
Az alkoholhasználat maladaptív formája, mely klinikailag jelentős károsodáshoz vagy distresszhez vezet, továbbá ugyanabban a 12
hónapos időtartamban bármikor megjelenik (legalább három az alábbiak közül):
1. tolerancia
a, jelentős dózis növelés annak érdekében, hogy intoxikáció vagy a kívánt hatás jöjjön létre √
b, ugyanolyan dózis alkalmazása mellett jelentősen csökkent hatás √
2. megvonás
a, a pszichoaktív-anyagra jellemző megvonási tünetegyüttes √
b, hasonló (vagy rokon) anyag használata a megvonási tünetektől való megszabadulásra vagy azok elkerülésére √
3. az eltervezettnél nagyobb mennyiségű anyag használata vagy hosszabb idejű használat √
4. állandó vágy vagy eredménytelen próbálkozások az anyaghasználat abbahagyására vagy kontrollálására √
5. az egyén jelentős időt tölt el az anyag megszerzéséhez szükséges tevékenységekkel, illetve az anyag használatával,
illetve a hatásból történő felépüléssel √
6. fontos szociális, foglalkozásbeli vagy rekreációs tevékenységek feladása vagy csökkentése az anyag-használat miatt
7. az anyag-használat annak ellenére folytatódik, hogy az egyén tudja, hogy állandó vagy visszatérő fizikai vagy
pszichológiai problémák jelentkeznek, melyeket az anyag okozott vagy erősített fel √
Alkoholabúzus
1. szerepkövetelményeknek való meg nem felelés √
2. fizikai veszély √
4. szociális vagy interperszonális problémák az alkoholfogyasztás miatt √
(3. jogi problémák)
DSM-V.: Alkoholaddikció (11 tünet) √
enyhe: 2-3 tünet
közepes: 4-5 tünet
súlyos: > 6 tünet
5. A nagy kockázatú alkoholfogyasztás fogalmi hálója
A nagy kockázatú alkoholfogyasztás fogalmi hálója
Prediszponáló tényezők,
Prediszponáló tényezők,
előzmények
előzmények
Nagy kockázatú
Nagy kockázatú
alkoholfogyasztás, nagyivás
alkoholfogyasztás, nagyivás
Viselkedés
Viselkedés
Azonnali válasz
Azonnali válasz
Következmények
Következmények
Hosszú távú hatás
Hosszú távú hatás
Kenzig, 2008
6. Nagykockázatú alkoholfogyasztás:
Nagykockázatú alkoholfogyasztás:
55ital/férfi, 44ital/nő 22órán belül
ital/férfi, ital/nő órán belül
vagy: 14 ital/férfi, 77ital/nő egy hét
vagy: 14 ital/férfi, ital/nő egy hét
alatt
alatt
A nagykockázatú
alkoholfogyasztás
viselkedéses
következményei:
Erőszak
Nem tervezett szexuális
viselkedés
Ittas vezetés
Más
kockázati/problémaviselkedés
Célok:
Célok:
•• Absztinencia-orientált programok
Absztinencia-orientált programok
•• Mérsékelt vagy biztonságosabb ivás
Mérsékelt vagy biztonságosabb ivás
(ártalomcsökkentés, Marlatt)
(ártalomcsökkentés, Marlatt)
A pszichoszociális
A pszichoszociális
intervenciók célpontjai:
intervenciók célpontjai:
Tágabb értelmezési
Tágabb értelmezési
keret
keret
Következmények
A, az alkoholhasználaté
B, a viselkedésé
Az ivó egyénre nézve
Függőség/Addikció – csak egy indikáció!
Balesetezés
Jogi következmények
Orvosi-egészségügyi következmények
Társas-kapcsolati és más érzelmi
problémák
Más személyekre nézve
Nem tervezett szexualitás
Erőszak
Társas-kapcsolati problémák
A közösségre nézve
Biztonsághiány
Kockázatok
7. A pszichoszociális beavatkozások célpontjai:
A pszichoszociális beavatkozások célpontjai:
a spektrum szemlélet
a spektrum szemlélet
(Raistrick, Heather és Godfrey, 2006)
(Raistrick, Heather és Godfrey, 2006)
az alkoholprobléma
9. A rövid intervenciók eredményessége a háziorvosi praxisban
•29 kontrollált vizsgálat a háziorvosi praxisban vagy sürgősségi osztályon
•Több mint 7000 résztvevő (átlag: több mint 30 ital/hét, életkor: 43 év);
randomizálás: rövid intervenció --- kontroll csoport (csak állapotfelmérés)
• A hosszabb konzultáció nem javította az eredményeket lényegesen
•Nőknél kevésbé konzisztens eredmények
••Követés: 11év: rövid intervenció csoport: 2-5 itallal kevesebbet ivott
Követés: év: rövid intervenció csoport: 2-5 itallal kevesebbet ivott
2002-2012: 56 RCT – 26 szisztematikus review
Eredményesség az alapellátásban
Eredményesség az alapellátásban
••1x5 perc is eredményes lehet
1x5 perc is eredményes lehet
••speciálisan jól reagáló csoportok
speciálisan jól reagáló csoportok
••hatótényező: alkoholnapló, rákérdezés aamennyiségre
hatótényező: alkoholnapló, rákérdezés mennyiségre
Kaner és mtsai, 2007;
Cochrane Library
O’Donnell és mtsai, 2013
10. A pszichoszociális intervenciók
A pszichoszociális intervenciók
szettingje
szettingje
Alapellátás
rövid intervenciók
motivációfokozó intervenciók
Ambuláns ellátás
+ addiktológiai konzultáció
+ pszichoterápiák
Szenvedélybetegek közösségi ellátása
rövid intervenciók
motivációfokozó intervenciók
addiktológiai konzultáció
pszichoterápia
12-lépést facilitáló terápiák
Fekvőbetegellátás
+ detoxikáció
+ Minnesota
A pszichoszociális intervenciók célja
A pszichoszociális intervenciók célja
••Absztinencia-orientált(magas-küszöb)
Absztinencia-orientált (magas-küszöb)
••Nagyiváskockázatainak csökkentése (ártalomcsökkentés)
Nagyivás kockázatainak csökkentése (ártalomcsökkentés)
11. A pszichoterápiás intervenciók eredményessége
A pszichoterápiás intervenciók eredményessége
Az alkoholizmus kezelési eredményessége, 1 éves utánkövetéses adatok
MATCH: CBT, MET, 12 TSF
n= 1726 fő
(Miller et al., 2003)
12. Eredményesség újravizsgálva
Eredményesség újravizsgálva
• Cutler & Fishbain, 2005: Project MATCH eredmények újravizsgálva:
• csekély eredményesség: szelekciós hatás
• kezelés nélkül is van eredményesség
• Terapeuta-faktor (Project MATCH, 1998, Karro, Longabaugh & Herbeck, 2010)
13. A terapeuta faktor: a strukturáltság mértéke
A terapeuta faktor: a strukturáltság mértéke
Változásra utaló beszéd (change talk):
• Változásra való hajlam
• A változás fontossága
• Elköteleződés a változás mellett
• Lépések a változás érdekében:
A terapeuta intervencióinak
strukturáltsága:
• Információ vagy instrukció adás
• Új topik bevezetése vagy topikváltás
a terápián kívüli viselkedésre utal
A páciensek
ellenállásnak
mértéke
A strukturált intervenció az alacsony ellenállású csoportban eredményes,
A strukturált intervenció az alacsony ellenállású csoportban eredményes,
aamagas ellenállásúaknál az autonómiájukat veszélyezteti
magas ellenállásúaknál az autonómiájukat veszélyezteti
Karro, Longabaugh &
Herbeck, 2010
14. Különböző pszichoszociális intervenciók eredményessége
Különböző pszichoszociális intervenciók eredményessége
a Mesa Grande metaanalízis szerint (n=381 vizsgálat)
a Mesa Grande metaanalízis szerint (n=381 vizsgálat)
(Miller, Wilbourne és Hetema, 2003; Raistick, Heather és Godfrey, 2006)
(Miller, Wilbourne és Hetema, 2003; Raistick, Heather és Godfrey, 2006)
15. A pszichoszociális intervenciók főbb típusai
A pszichoszociális intervenciók főbb típusai
••Rövidintervenciók
Rövid intervenciók
••Motivációfokozóintervenciók ––motivációs interjú
Motivációfokozó intervenciók motivációs interjú
••Kognitív-viselkedésesterápiák
Kognitív-viselkedéses terápiák
••12-lépésesprogramok ––12-lépést facilitáló programok (pl. Minnesota)
12-lépéses programok 12-lépést facilitáló programok (pl. Minnesota)
BRENDA
BRENDA
18. Rövid intervenciók: 1. szint
Rövid intervenciók: 1. szint
Célcsoport:
problémaivók, akik az alapellátásban jelennek meg – nem az alkoholproblémák miatt,
hanem „másodlagos” tünetek miatt – mentális vagy szomatikus.
Indikáció:
A problémaivók nem keresnek segítséget az alkohollal összefüggésben –
alkoholszűrőtesztek jelentősége – AUDIT az alapellátásban.
Szetting: alapellátás, sürgősségi osztály: 1-5 (vagy több) alkalom, 10-15 perc (vagy
hosszabb)
Szakember: háziorvos (más szakorvos), addiktológiai konzultáns, képzett szociális
munkás
leállás
Intervenciók felépítése:
csökkentés
FRAMES („keretek”): F: feedback R: responsibility (felelősség) A: advice (tanács) M:
FRAMES („keretek”): F: feedback R: responsibility (felelősség) A: advice (tanács) M:
menü E: empátia S: self-efficacy (hatékonyság)
menü E: empátia S: self-efficacy (hatékonyság)
célkitűzés
Eredményesség: hosszú távon???
triggerek kezelése
19. Rövid intervenciók: 2. szint:
Rövid intervenciók: 2. szint:
Motivációfokozó intervenciók – motivációs interjú
Motivációfokozó intervenciók – motivációs interjú
Célcsoport:
Alkoholproblémával, problémaivással küzdők:
ambivalencia az alkoholhasználattal és a problémákkal
kapcsolatban
Indikáció:
ambivalencia, „elszánás előtt” ---- „elszánás” (Prochaska, DiClemente, Norcross)
Szetting: alapellátás, közösségi ellátás
Szakember: háziorvos, addiktológiai konzultáns, képzett szociális munkás
Eredményesség: hosszú táv???
20. A változásra való készség szakaszai
A változásra való készség szakaszai
(Prochaska, DiClemente, Norcross)(Bodrogi, 2010)
(Prochaska, DiClemente, Norcross)(Bodrogi, 2010)
21. A motivációs interjú felépítése
A motivációs interjú felépítése
1. Változásra történő motiváció – a kliens mondja ki
2. Az ambivalencia kimondása és feloldása a kliens és nem a
terapeuta feladata
3. A direkt rábeszélés, a konfrontáció nem hatékony
4. A konzultáció stílusa csendes és a kliens élményeit váltja ki
5. A konzultáns segíti a klienst az ambivalencia vizsgálatában és
feloldásában
6. A változásra való készenlét nem a kliens tulajdonsága, hanem az
interakció folyamán változó jelenség
7. A terápiás kapcsolat inkább partneri viszony, mint
szakértő/paciens kapcsolat
22. A „klasszikus” motivációs interjú
1. Az empátia kifejezése
2. Diszkrepancia kialakítása:
–
Az alkoholhasználat előnyei és hátrányai
–
Mennyire elégedett a kliens jelenlegi életével, hogyan látta magát a múltban, hogy szeretné látni
magát a jövőben?
–
A diszkrepanciát a kliens, és ne a terapeuta fogalmazza meg.
3. A vitatkozás elkerülése
•
A vitatkozás a várthoz képest ellentétes hatású.
•
A védekezés védekezést szül.
•
Az ellenállás annak a jelzése, hogy válts stratégiát.
•
Nem szükséges címkézni.
4. Játék az ellenállással
•
Az ellenállást alakítsd az előnyére!
•
Változtasd meg az értelmezési kereteket!
•
Kínálj új értelmezési perspektívákat!
•
A kliens értékes forrás a problémák megoldásában.
5. A változtatás képességének támogatása
•
A változás lehetőségébe vetett hit fontos motiváló tényező.
•
A kliens a felelős azért, hogy válasszon és a változást végrehajtsa.
•
Mindig van remény, hogy van alternatív lehetőség.
Miller és Rollnick, 1991
Miller és Rollnick, 1991
23. BRENDA
BRENDA
Célcsoport:
Problémaivók gyógyszeres kezelése: nalmefene, naltrexon
Indikáció:
• gyógyszeres adherence (compliance) növelése,
• az alkohol ártalmainak csökkentése;
• absztinencia-orientált kezelésben résztvenni nem tudó – nem akaró kliensek
kezelése: a kezelési igények kiszélesítése
Szetting: alapellátás, közösségi ellátás
Szakember: háziorvos, addiktológiai konzultáns:
• speciális tréninget nem igényel
• az alkoholbeteg kliens kezelésének protokolljába illeszkedik
24. A BRENDA pszichoszociális
A BRENDA pszichoszociális
támogatás elemei
támogatás elemei
Kaempf, O’Donnell és Oslin, 1999;
Starosta, Leeman és Volpicelli, 2006
25. Eredményesség:
Eredményesség:
••adherence (compliance) növekedés (megjelenés aakezelési alkalmakkor);
adherence (compliance) növekedés (megjelenés kezelési alkalmakkor);
••gyógyszer adherence (compliance) nő;
gyógyszer adherence (compliance) nő;
••kezelést befejezők aránya nő;
kezelést befejezők aránya nő;
••egy kutatás: nincs különbség aaBRENDA, aaCBT és aacsak gyógyszeres kezelés között
egy kutatás: nincs különbség BRENDA, CBT és csak gyógyszeres kezelés között
(Oslin és mtsai, 2008)
(Oslin és mtsai, 2008)
Kaempf, O’Donnell és Oslin, 1999; Dundon és mtsai, 2009;
Flannery és mtsai, 2003; Garbutt és mtsai, 2010;
Pettinati és mtsai, 2000;
Starosta, 2006:
Starosta, 2006:
••az addikció kezelésére szolgáló gyógyszeres terápiák támogatására
az addikció kezelésére szolgáló gyógyszeres terápiák támogatására
tervezték
tervezték
••standardizált és jól meghatározott elvekkel jellemezhető
standardizált és jól meghatározott elvekkel jellemezhető
••biopszichoszociális megközelítés
biopszichoszociális megközelítés
••nem igényel speciális képzettséget
nem igényel speciális képzettséget
••nem igényel többlet-erőfeszítést, költség-hatékony
nem igényel többlet-erőfeszítést, költség-hatékony
ACE-ME Modell: partneri kapcsolat:
állapotfelmérés (assessment), kollaboráció,
edukáció, monitoring és evaluáció
Osváth, 2010
Gould és Mitty, 2010
26. A compliance és az adherence értelmezése
A compliance és az adherence értelmezése
Compliance
Adherence
Klinikus-központú
Kliens-központú
Domináns a klinikus
Klinikus-kliens kollaboráció
Információ által irányított
Információcserén alapul
Cél: a kliens „engedelmessége”
Cél: a kliens önirányítása
(self-mastery)
A tevékenységek
meghatározottak
A tevékenységek egyezkedésen
alapulnak
A szabályok meghatározottak
A szabályok az életstílushoz
igazodnak
Rábeszélés, kényszerítés
Megbeszélés, tárgyalás,
motiválás
Az ellenállás nem tolerált
Az ellenállás az alkalmazkodás
szolgálatában
Gould és Mitty, 2010
27. Motivációfokozás
A BRENDA felépítése
A BRENDA felépítése
Rövid intervenció
Kaempf, O’Donnell és Oslin, 1999;
Starosta, Leeman és Volpicelli, 2006
A páciensek terápiás cél preferenciái
A páciensek terápiás cél preferenciái
28. Páciens szükségletek: a terápiás cél preferenciák
28
Kanada: 106 páciens (krónikus
alkoholizmus)2
Percentage of patients
A páciensek százaléka
UKATT: 742 terápia-kereső
páciens1
1. Heather és mtsai, 2010;
2. Hodgins és mtsai,1997.
29. A célok változása
A kezdeti célok és a célok változása 4 hét után
Kezdeti célpreferencia:
4 héttel később
(4 ülés után):
Absztinencia:
(46.2%)
42
n=49
7
49%
Redukció:
(44.3%)
n=47
23
n=69 (65%)
14%
24
n=34 (32%)
3
n=3 (2%)
4
Bizonytalan:
(9.4%)
29
n=10
3
Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255
30. A páciensek bevonódása a terápiás céljaik alapján
12 hónapos követési eredmények a terápiás célok szerint
Ha aapáciensek aasaját terápiás céljaikat követik, nagyobb aavalószínűsége aakedvező kimenetnek
Ha páciensek saját terápiás céljaikat követik, nagyobb valószínűsége kedvező kimenetnek
Orford & Keddie,1986
31. Következtetések
Következtetések
••Pszichoszociális intervenciók, rövid intervenciók: eredményesek
Pszichoszociális intervenciók, rövid intervenciók: eredményesek
az alapellátásban és aaszakellátásban
az alapellátásban és szakellátásban
••Arövid intervenciók időtartama nem növeli az eredményességet
A rövid intervenciók időtartama nem növeli az eredményességet
••A betegközpontú szemlélet növeli az eredményességet
A betegközpontú szemlélet növeli az eredményességet
••A páciens megválaszthatja aaterápiás célját
A páciens megválaszthatja terápiás célját
(absztinencia vagy aafogyasztás csökkentése)
(absztinencia vagy fogyasztás csökkentése)
••A terapeuta kommunikációja befolyásolja aapáciens
A terapeuta kommunikációja befolyásolja páciens
változását
változását
••A páciens --- terapeuta partnerség növeli:
A páciens --- terapeuta partnerség növeli:
••aaterápiában maradást (adherence),
terápiában maradást (adherence),
••aaterápiás keret tartását,
terápiás keret tartását,
••aagyógyszeres kezelés eredményességét,
gyógyszeres kezelés eredményességét,
••aaterápia eredményességét.
terápia eredményességét.
The overall level of success achieved during one year was virtually identical, at around 50%, for goals of abstinence and controlled drinking
This supports the view that controlled drinking oriented treatment is an acceptable and effective alternative to abstinence-oreinted treatment particularly when it is compatible with the individual’s beliefs and preferences)