Manual de Nutrição
      Profissional
       Capítulo 5
  Plano alimentar e
diabetes mellitus tiPo 2
MaNual de Nutrição
                                                  teMas e autores

Capítulo 1 – Os alimentos: calorias,...
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         Profissional

        CaPÍtulo 5




	TENHO	DIABETES	TIPO	2,	
QUAL	PLANO		ALIMENTAR		
     DEV...
Plano alimentar e diabetes mellitus tiPo 2
Autora: Celeste Elvira Viggiano

Objetivo: Possibilitar o entendimento da Terap...
Capítulo	4	–	Plano	alimentar	e	diabetes	mellitus	tipo	2	– 5



conduta	nutricional	adotada	pela	maioria	das	insti-        ...
Capítulo	4	–	Plano	alimentar	e	diabetes	mellitus	tipo	2	– 6



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Nutrientes 05

  1. 1. Manual de Nutrição Profissional Capítulo 5 Plano alimentar e diabetes mellitus tiPo 2
  2. 2. MaNual de Nutrição teMas e autores Capítulo 1 – Os alimentos: calorias, Capítulo 7 - Plano alimentar nas situações macronutrientes e micronutrientes especiais: escola, trabalho, festas, restaurantes e dias de doença Anelena Soccal Seyffarth • Nutricionista Especialista em Nutrição Humana Gisele Rossi Goveia • Preceptora da Residência em Nutrição da Secretaria de Saúde do Dis- • Nutricionista Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasi- trito Federal leira de Nutrição - ASBRAN • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – • Nutricionista da Preventa Consultoria em Saúde/SP; 2006/2007 • Membro do Conselho Consultivo da Associação de Diabetes Juvenil de São Paulo Capítulo 2 – Alimentação e hábitos saudáveis • Coordenadora do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD - 2006/2007 Deise Regina Baptista Mendonça • Nutricionista Especialista em Administração Hospitalar e em Saúde Colaboradoras: Pública • Professora -adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Ana Cristina Bracini de Aguiar Federal do Paraná (UFPR) • Especialista em Nutrição Clínica • Coordenadora do Curso de Especialização em Nutrição Clínica da • Pós graduação em Administração Hospitalar. UFPR; • Nutricionista Clínica do Instituto da Criança com Diabetes, do Rio • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – Grande do Sul. 2006/2007 • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – 2006/2007 Capítulo 3 – Determinando o plano alimentar Clarissa Paia Bargas Uezima Anita Sachs • Nutricionista • Nutricionista Mestre em nutrição humana pela London School Hygie- • Especialista em Nutrição em Saúde Publica pela UNIFESP ne and Tropical Medicine • Professora adjunta e chefe da disciplina de Nutrição do Departamento Josefina Bressan Resende Monteiro de Medicina Preventiva da UNIFESP, • Doutora em Ciências pela UNIFESP • Nutricionista Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Fe- • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – deral do Rio de Janeiro 2006/2007 • Professora-adjunta do Departamento de Nutrição e Saúde da Univer- sidade Federal de Viçosa (DNS/UFV) • Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Capítulo 4 – Plano alimentar e diabetes mellitus Tecnológico (CNPq) tipo 1 • Coordenadora do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD • Nutricionista Especialista em Nutrição Materno Infantil pela Unifesp – 2004/2005 com treinamento na Joslin Diabetes Center • Nutricionista da Preventa Consultoria em Saúde /SP Juliane Costa Silva Zemdegs • Membro do Conselho Consultivo da Associação de Diabetes Juvenil • Nutricionista de São Paulo • Especialista em Nutrição em Saúde Publica pela UNIFESP • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – 2006/2007 Kariane Aroeira Krinas Capítulo 5 – Plano alimentar e diabetes mellitus • Nutricionista • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – tipo 2 2006/2007 Celeste Elvira Viggiano Marisa Sacramento Gonçalves • Nutricionista clínica e sanitarista • Nutricionista Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da • Educadora e especialista em diabetes, obesidade e síndrome metabó- Bahia lica. • Residência em Nutrição Clínica - Hospital Universitário Antonio Pedro, • Coordenadora do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Niterói/RJ1980 Municipal de São Caetano do Sul-SP • Especialista em Controle e Qualidade de Alimentos UFBA 1989 • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD – 2006/2007 2006/2007 Capítulo 6 – Plano alimentar nas complicações metabólicas, agudas e crônicas do diabetes: hipoglicemia, nefropatia, dislipidemias Marlene Merino Alvarez • Nutricionista do grupo de Diabetes da Universidade Federal Fluminen- se (UFF); • Mestra em Nutrição Humana pela UFRJ • Especialista em Educação e Saúde pela UFRJ • Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD - 2006/2007
  3. 3. MaNual de Nutrição Profissional CaPÍtulo 5 TENHO DIABETES TIPO 2, QUAL PLANO ALIMENTAR DEVO SEGUIR?
  4. 4. Plano alimentar e diabetes mellitus tiPo 2 Autora: Celeste Elvira Viggiano Objetivo: Possibilitar o entendimento da Terapia Nutricional direcionada a pessoas com diabetes mellitus tipo 2 INTRODUÇÃO aumento da adiposidade. Possivelmente o consumo A dieta e o comportamento alimentar estão direta- crônico de dietas ricas em carboidratos com alto ín- mente associados ao controle e à prevenção do dia- dice glicêmico leva a hiperglicemia e hiperinsuline- betes mellitus. Estudos longitudinais suportam a hi- mia pós-prandial, ocasionando alta oxidação de car- pótese de que a resistência à insulina seria conseqü- boidratos e baixa de gorduras, reduzindo a glicemia ência da obesidade. Os ácidos graxos livres fornecidos e estimulando a secreção dos hormônios contrarre- pelo tecido adiposo na lipólise induzem a resistência guladores, acentuando a glicogenólise e a glicone- à insulina na utilização periférica da glicose, assim ogênese. Sugere-se ainda que estas dietas com alto como exercem ação inibitória na secreção de insu- índice glicêmico aumentam o apetite e o metabolis- lina pela célula β (lipotoxicidade). O tecido adiposo mo de macronutrientes e a lipogênese em até 53%, é o maior órgão endócrino pela quantidade de hor- como também os níveis circulantes de ácidos graxos mônios e citocinas que é capaz de sintetizar e secre- livres; reduz o gasto energético e os níveis de leptina, tar. As citocinas são proteínas moderadoras da res- com aumento de ingestão alimentar e balanço nitro- posta inflamatória, produzidas e liberadas por vários genado negativo. Parece, portanto, que a constitui- tecidos e células, tais como macrófagos, monócitos, ção da dieta é parte importante da gênese da obesi- adipócitos e células endoteliais. O TNF-β é produzido dade, resistência insulínica e o desenvolvimento de pelo tecido adiposo, monócitos e macrófagos tendo DM2. Não somente no aspecto energético, mas na ação pró-inflamatória e imuno-regulatória. A IL-6 sua constituição em macro e micro nutrientes. é uma citocina pró-inflamatória produzida por vá- rios tecidos tais como leucócitos ativados, adipócitos PlANO AlImeNTAR e células endoteliais. Estimula a produção hepática A terapia nutricional do DM vem sofrendo modifica- de proteína C-reativa (PCR), o principal mediador ções importantes ao longo do tempo. Era consenso da resposta inflamatória na fase aguda. Outra citoci- antes de 1921 a recomendação do que se denomi- na produzida é a resistina secretada pelos adipócitos nava de “regime de fome” ou “inanição”, pois o co- maduros e que poderia ser o elo entre a obesidade e nhecimento ainda precário a respeito da doença e da o desenvolvimento da resistência à insulina. Também resposta metabólica aos nutrientes energéticos, não é produzida a adiponectina uma proteína específica permitia oferta adequada de nutrientes e de energia. do tecido adiposo com ações antiaterogênicas e in- A partir de 1922, quando a perspectiva de sobrevi- tiinflamatórias . da foi aumentada devido ao surgimento da insulina O constituinte lipídico da dieta está envolvido no exógena e da ampliação que se seguiu das informa- balanço energético como também no controle meta- ções sobre a doença, a ADA estabeleceu o aporte dos bólico. A capacidade de estímulo de secreção de insu- macronutrientes em 20% de carboidratos, 10% de lina é influenciada profundamente pelo comprimen- proteínas e 70% de gorduras para compor o total to da cadeia e grau de saturação dos ácidos graxos, energético da dieta. Esta conduta favorecia o desen- porque a composição do ácido graxo na membrana volvimento de hiperlipidemias, levando rapidamente modula a ação da insulina. Há evidências que dietas a complicações macrovasculares. Mediante esta cons- com alto índice glicêmico (AIG) quando consumi- tatação recomendou-se redução da oferta de gordura das cronicamente afetam o apetite positivamente e para 40%, elevando-se as proteínas para 20% e os o aproveitamento dos macronutrientes, levando ao carboidratos para 40%. Por duas décadas era essa a
  5. 5. Capítulo 4 – Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 2 – 5 conduta nutricional adotada pela maioria das insti- como cebola, alho, salsa, cebolinha, coentro, hortelã, tuições de diversos países. Quando em 1971 a asso- gengibre, manjericão e outros. ciação americana preconizou 45% de carboidratos Alerta para o risco do consumo de bebidas alcoóli- e 35% de gorduras, permanecendo as proteínas no cas, já que o etanol é de alto valor energético (1g = 7 mesmo nível. Kcal) e interfere no metabolismo dos macronutrien- Após os estudos introduzidos por Jenkins e Crapo tes, eleva a trigliceridemia e é um potente hipoglice- acerca da resposta glicêmica pós-prandial de alimen- miante. Para minimizar os danos, recomenda que o tos contendo carboidratos, verificou-se que indivídu- consumo de bebidas alcoólicas seja acompanhado por os diabéticos podem ter boa tolerância aos carboidra- alimentos e não ultrapasse o limite de uma dose para tos, dependendo da forma como se apresentam na mulheres e duas doses para homens. Uma dose é re- digestão, sendo, portanto, recomendada uma dieta presentada por 360ml de cerveja ou 150ml de vinho nutricionalmente equilibrada, baseada no aporte de ou ainda por 45ml de bebida destilada. macronutrientes orientado para a população em ge- Quadro 1 – Recomendações nutricionais para pes- ral, com o objetivo de obter nutrição adequada. soas com DM. Já no início do século 21 a ADA baseia-se em níveis de evidência científica nas recomendações nutricio- COmPOsIÇÃO DA DIeTA INgesTÃO ReCOmeNDADA nais para DM e desde então tem norteado a conduta nutricional na terapia do DM adotada pela SBD. Em De acordo com necessidades Valor energético total (VET) individuais 2007 apresentou uma revisão destas recomendações. As Diretrizes para o Tratamento e Acompanha- Carboidratos totais 45% - 60% mento do Diabetes Mellitus da Sociedade Brasileira Sacarose Sem restrição Frutose Não recomendada a adição de Diabetes (SBD) , orienta para adoção de plano ali- Fibra alimentar Mínimo 20g/dia mentar saudável, como aspecto fundamental no tra- tamento do DM, salientando que a orientação nutri- Gordura total Aprox. 30% VET cional e o estabelecimento de dieta para controle de AGS < 7% do VET indivíduos com DM associados à mudança no estilo AGPI Até 10% do VET AGMI completar de acordo com de vida são terapias de primeira escolha. Alerta ainda objetivos de tratamento que dieta-padrão para redução de peso, quando fei- Colesterol < 300mg/dia ta de maneira isolada, é insuficiente para promover perda de peso em longo prazo. O quadro 1 apresenta Proteína 15% - 20% VET resumidamente as recomendações da SBD. Modificada de Diretrizes SBD, 2006 Quanto à composição do plano alimentar, reco- menda a adoção do modelo Dietary Approaches do A ingestão alimentar diária deve ser disciplinada, Stop Hypertension (DASH), que associada a um es- fracionada em diversas refeições ajustada à prática de tilo de vida mais saudável pode promover aumen- exercícios e ao esquema de insulinização ou de anti- to da sensibilidade à insulina. Este modelo dietéti- diabéticos orais, de forma a impedir consumo excessi- co enfatiza o consumo de alimentos naturais com vo de alimentos nas refeições e o jejum prolongado. O conseqüente redução de industrializados, o que se objetivo é reduzir as oscilações glicêmicas significativas traduz em menor consumo lipídico, principalmente e o risco de hipoglicemia, o que irá favorecer o contro- de ácidos graxos saturados e na forma trans (ácido le metabólico refletindo em melhor qualidade de vida. elaídico), assim como reduz o teor de sódio da dieta. Para os portadores que utilizam a insulinização inten- Incentiva também maior consumo de alimentos ve- siva, há maior liberdade de horários para as refeições e getais, o que inclui hortaliças, frutas, cereais pouco flexibilidade no consumo dos alimentos, respeitando refinados e leguminosas, desta forma incrementando as escolhas alimentares, disponibilidade de horários e o consumo de fibras, vitaminas, minerais e substân- prática de atividade física. Para as pessoas em terapia cias antioxidantes. insulínica intensiva, baseada no esquema insulina ba- Quanto ao sódio dietético, recomenda que o clore- sal/bolus pré-prandial, o total de carboidrato das re- to de sódio (sal de cozinha) esteja limitado a 6g/dia, feições é o determinante principal das doses de insu- evitando-se os alimentos processados, como carnes lina do bolus alimentar e a razão insulina:carboidrato embutidas, conservas (defumados, salgados, latarias é um importante instrumento para nortear os ajustes e vidrarias), temperos industrializados e snacks. In- das doses do insulina às refeições. centivando o consumo de temperos e ervas frescas Os carboidratos das refeições podem ser monito-
  6. 6. Capítulo 4 – Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 2 – 6 rados através de alguns métodos, como a contagem 3. Cooling J, Blundell J. Differences in energy ex- de carboidratos, o sistema de trocas, cotas ou substi- penditure and substrate oxidation between habi- tuições de alimentos (veja cap 4). tual high fat and low fat consumers (phenotypes). Há ainda muitos conceitos errados sobre alimen- Int J Obes, 1998;22(7):612-618. tação e nutrição em DM e na prática clínica as re- 4. Green SM, Blundell JE. Effect of fat and sucrose comendações nutricionais preconizadas, muitas ve- containing foods on the size of eating episodes and zes possuem pouco ou nenhum respaldo na ciência. energy intake in lean dietary restrained and un- Já há evidências suficientes suportando que a dieta restrained females: potential for causing overcon- muito restrita preconizada anteriormente deu lugar sumption. Eur J Clin Nutr, 1996;50(9):625-635. a uma alimentação balanceada, ajustada individu- 5. Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor RH, et al. almente, que permite ao indivíduo uma vida ativa, Glycemic index of foods: a physiological basis for perfeitamente integrada ao seu grupo social. Desta carbohydrates exchange. Am J Clin Nutr, 1981; forma, é essencial que toda a equipe de saúde, e não 34: 362-6. somente o nutricionista, tenha conhecimento das 6. Crapo PA, Reaven G, Olefsky J. Postprandial recomendações nutricionais baseadas em evidências plasma-glucose and insulin responses to different para otimizar o cuidado em DM. complex carboydrates. Diab, 1977; 26: 1178-83. 7. ADA - American Diabetes Association – Nutrition Principles and Recommendations of the commit- leITURA COmPlemeNTAR: tee on the diagnosis and classification of diabetes 1. Clare NOJ, Pei D, Satris P, Polonsky K, Chen YD, mellitus. Diabetes Care, 2004; 27(1):36S- 45S. Reaven GM. Alterations in the glucose stimulate 8. American Diabetes Association. Nutrition Reco- insulin secretory dose response curve and insulin mendations and Interventions for Diabetes. Dia- clearance in nondiabetic insulin resistant indivi- betes Care, 2007; 30: S1. duals. JCEM, 1997; 82(6): 1834-8. 9. Tratamento e Acompanhamento do Diabetes 2. Matsuzawa Y, Funahashi T, Nakamura T. Molecular Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia- mechanism of metabolic síndrome X:contribution betes Sociedade Brasileira de Diabetes. Princípios of adipocytokines adipocyte-derived bioactive para Orientação Nutricional no Diabetes Mellitus., substances. Ann NY Acad Sci 1999, 892:146-54 2006.

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