1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang
: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

2. -2Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.

3. -3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok
rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai
dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok
rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

4. -4Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 27 Nopember 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392

5. -5LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I.
TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT
PERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO
1
PUSKESMAS
Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara
TARIF (Rp)
3.000 - 6.000
B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,
DOKTER GIGI PRAKTEK
NO
TARIF (Rp)
1
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau
Fasilitas Kesehatan yang setara
8.000 - 10.000
2
II.
JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA
Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau
B1
2.000
TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT
PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO
1
JENIS PELAYANAN
Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit
Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama
TARIF (Rp)
100.000

6. -6B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO
1
2
JENIS PELAYANAN
Pemeriksaan ANC
Persalinan pervaginam normal
TARIF (Rp)
25.000
600.000
3
Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
4
Pemeriksaan PNC/neonates
5
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta
manual)
175.000
6
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal
125.000
7
Pelayanan KB pemasangan:
25.000
- IUD/Implant
100.000
- Suntik
8
750.000
15.000
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI

7. -7LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR
TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBG’s)

8. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III
A-4-14-I
A-4-14-II
A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III
B-1-12-I
B-1-12-II
B-1-12-III
Deskripsi Kode INA-CBG
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3.255.749
5.562.095
7.855.880
7.088.577
12.485.416
20.422.950
3.568.515
4.443.939
4.742.946
4.546.533
5.369.563
6.750.986
3.783.365
4.866.364
5.575.708
5.682.628
8.506.218
10.674.537
58.061.438
64.057.111
112.369.422
7.527.158
19.183.723
32.727.261
5.050.813
12.624.649
15.858.679
8.770.435
18.796.970
22.877.106
3.906.899
6.674.514
9.427.056
8.506.292
14.982.500
24.507.540
4.282.218
5.332.727
5.691.536
5.455.839
6.443.476
8.101.183
4.540.038
5.839.637
6.690.850
6.819.154
10.207.462
12.809.444
69.673.726
76.868.533
134.843.306
9.032.589
23.020.467
39.272.713
6.060.975
15.149.579
19.030.415
10.524.522
22.556.365
27.452.527
4.558.049
7.786.933
10.998.232
9.924.007
17.479.583
28.592.130
4.995.921
6.221.514
6.640.125
6.365.146
7.517.389
9.451.380
5.296.710
6.812.910
7.805.992
7.955.679
11.908.705
14.944.352
81.286.013
89.679.955
157.317.191
10.538.021
26.857.212
45.818.165
7.071.138
17.674.509
22.202.151
12.278.608
26.315.759
32.027.948
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)
7.056.673
8.468.007
9.879.342
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)
11.494.221
13.793.065
16.091.909
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
16.945.678
9.598.716
10.675.509
16.700.671
2.969.822
4.740.768
6.539.988
6.261.607
9.385.998
10.620.246
5.661.174
8.061.242
17.323.768
20.334.814
11.518.460
12.810.611
20.040.805
3.563.787
5.688.921
7.847.985
7.513.928
11.263.198
12.744.295
6.793.409
9.673.490
20.788.522
23.723.950
13.438.203
14.945.712
23.380.939
4.157.751
6.637.075
9.155.983
8.766.250
13.140.398
14.868.344
7.925.644
11.285.738
24.253.276
5.684.451
6.821.341
7.958.232
6.622.215
7.946.658
9.271.102
9.812.573
11.775.088
13.737.603
5.678.410
6.624.572
8.873.791
4.990.840
10.422.665
18.079.332
5.687.324
7.610.507
11.843.707
3.786.769
9.453.587
19.155.589
6.814.092
7.949.487
10.648.550
5.989.008
12.507.198
21.695.199
6.824.789
9.132.609
14.212.449
4.544.123
11.344.305
22.986.707
7.949.773
9.274.401
12.423.308
6.987.176
14.591.730
25.311.065
7.962.253
10.654.710
16.581.190
5.301.477
13.235.022
26.817.825
B-1-13-III
B-1-14-I
B-1-14-II
B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III
B-4-11-I
B-4-11-II
B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III
46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III

9. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
Kode INACBG
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III
D-1-10-I
D-1-10-II
D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96
E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III
97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
Deskripsi Kode INA-CBG
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3.687.683
6.940.277
9.582.621
4.730.302
6.635.581
9.886.903
37.152.517
56.585.975
76.689.669
7.651.752
19.538.385
30.617.128
4.425.220
8.328.332
11.499.145
5.676.363
7.962.697
11.864.284
44.583.020
67.903.170
92.027.602
9.182.102
23.446.062
36.740.554
5.162.756
9.716.388
13.415.670
6.622.423
9.289.813
13.841.665
52.013.524
79.220.365
107.365.536
10.712.453
27.353.739
42.863.980
8.334.933
10.001.920
11.668.907
22.969.906
27.563.887
32.157.868
36.437.059
43.724.471
51.011.882
3.633.342
5.962.600
9.380.599
6.605.385
13.478.590
18.516.307
4.477.012
6.209.635
9.535.165
4.360.010
7.155.120
11.256.719
7.926.462
16.174.308
22.219.569
5.372.414
7.451.562
11.442.198
5.086.679
8.347.639
13.132.838
9.247.538
18.870.026
25.922.830
6.267.817
8.693.489
13.349.231
3.663.961
4.396.754
5.129.546
5.185.827
6.222.992
7.260.158
6.632.822
7.959.387
9.285.951
4.114.952
4.937.943
5.760.933
8.680.331
10.416.397
12.152.463
11.217.841
13.461.409
15.704.977
8.202.680
11.416.725
26.999.387
8.528.124
10.350.517
21.816.068
9.843.216
13.700.070
32.399.264
10.233.749
12.420.620
26.179.282
11.483.751
15.983.414
37.799.142
11.939.373
14.490.723
30.542.495
9.654.576
11.585.491
13.516.406
12.994.791
15.593.750
18.192.708
25.869.205
31.043.046
36.216.887
4.735.965
5.683.157
6.630.350
6.617.569
7.941.083
9.264.597
11.864.316
14.237.179
16.610.042
3.795.353
5.786.435
11.325.819
4.360.859
7.551.897
11.337.984
4.748.818
7.880.031
4.554.423
6.943.722
13.590.983
5.233.030
9.062.276
13.605.581
5.698.582
9.456.037
5.313.494
8.101.009
15.856.147
6.105.202
10.572.656
15.873.177
6.648.346
11.032.043

10. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
Kode INACBG
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III
F-4-12-I
F-4-12-II
F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III
Deskripsi Kode INA-CBG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
11.119.624
5.635.386
6.236.892
9.233.857
5.201.744
6.060.604
7.771.942
2.851.427
4.053.868
8.806.706
4.190.128
5.528.988
7.157.995
2.390.710
3.066.345
4.126.033
3.807.295
5.673.403
7.490.725
13.343.549
6.762.463
7.484.270
11.080.629
6.242.093
7.272.725
9.326.331
3.421.712
4.864.642
10.568.047
5.028.154
6.634.786
8.589.594
2.868.851
3.679.614
4.951.239
4.568.754
6.808.084
8.988.870
15.567.474
7.889.540
8.731.649
12.927.400
7.282.441
8.484.845
10.880.719
3.991.997
5.675.416
12.329.388
5.866.180
7.740.584
10.021.193
3.346.993
4.292.883
5.776.446
5.330.213
7.942.765
10.487.015
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN
7.491.055
8.989.266
10.487.478
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG
8.709.650
10.451.580
12.193.511
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
SEDANG
11.625.895
1.769.071
5.185.045
5.531.975
6.509.188
7.161.945
11.040.731
4.974.576
6.370.123
7.930.815
16.192.299
24.253.344
53.057.680
18.240.128
21.597.674
23.021.720
9.155.994
18.767.440
39.214.996
6.338.553
13.260.946
23.389.401
1.912.163
5.135.098
11.587.044
13.955.069
18.120.413
36.007.009
11.422.467
29.837.071
38.427.115
5.440.985
6.650.692
9.125.908
13.951.074
2.122.885
6.222.054
6.638.370
7.811.025
8.594.334
13.248.877
5.969.492
7.644.148
9.516.978
19.430.758
29.104.013
63.669.216
21.888.154
25.917.209
27.626.064
10.987.192
22.520.927
47.057.995
7.606.263
15.913.135
28.067.281
2.294.595
6.162.118
13.904.453
16.746.083
21.744.496
43.208.411
13.706.961
35.804.486
46.112.538
6.529.182
7.980.830
10.951.089
16.276.253
2.476.699
7.259.063
7.744.765
9.112.863
10.026.723
15.457.024
6.964.407
8.918.173
11.103.141
22.669.218
33.954.682
74.280.752
25.536.179
30.236.743
32.230.408
12.818.391
26.274.415
54.900.994
8.873.974
18.565.324
32.745.161
2.677.028
7.189.138
16.221.862
19.537.097
25.368.579
50.409.812
15.991.454
41.771.900
53.797.960
7.617.379
9.310.969
12.776.271
7.377.991
8.853.590
10.329.188
9.800.699
11.760.839
13.720.979
168 G-4-11-III
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT
14.400.618
17.280.741
20.160.865
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
6.318.844
7.981.120
7.582.612
9.577.344
8.846.381
11.173.568
F-4-16-III
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
G-1-01-I
G-1-01-II
G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III
G-1-12-I
G-1-12-II
G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III
G-4-10-I
G-4-10-II
G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II

11. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
171
172
173
174
Kode INACBG
G-4-12-III
G-4-13-I
G-4-13-II
G-4-13-III
Deskripsi Kode INA-CBG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
11.591.650
3.795.862
6.619.132
7.850.426
13.909.980
4.555.035
7.942.959
9.420.511
16.228.310
5.314.207
9.266.785
10.990.596
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN
6.439.122
7.726.946
9.014.770
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG
8.608.741
10.330.489
12.052.238
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
10.804.951
12.965.941
15.126.931
5.261.316
6.313.579
7.365.842
6.279.156
7.534.987
8.790.818
8.862.478
10.634.973
12.407.469
4.337.295
5.758.286
11.844.914
5.776.986
7.574.845
12.695.951
5.204.754
6.909.943
14.213.897
6.932.383
9.089.814
15.235.142
6.072.213
8.061.600
16.582.879
8.087.780
10.604.783
17.774.332
178 G-4-15-I
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181
182
183
184
185
186
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III
G-4-17-I
G-4-17-II
G-4-17-III
187 G-4-18-I
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN
5.689.372
6.827.247
7.965.121
188 G-4-18-II
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG
7.605.064
9.126.077
10.647.090
189 G-4-18-III
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT
8.509.440
10.211.328
11.913.215
4.746.844
5.696.212
6.645.581
8.023.254
9.627.904
11.232.555
11.649.252
13.979.102
16.308.953
3.320.610
4.694.349
7.753.944
3.457.901
5.852.537
6.878.085
3.590.852
4.588.096
5.360.973
3.782.154
4.745.390
6.756.206
3.791.557
4.736.971
9.170.986
3.239.838
4.097.070
5.429.432
5.688.612
6.617.628
10.351.232
12.114.759
13.388.711
18.207.810
4.670.726
8.217.817
9.141.020
5.681.479
7.708.511
15.151.510
3.785.205
4.317.852
3.984.733
5.633.219
9.304.733
4.149.482
7.023.045
8.253.702
4.309.023
5.505.715
6.433.168
4.538.585
5.694.468
8.107.447
4.549.868
5.684.365
11.005.183
3.887.806
4.916.484
6.515.318
6.826.335
7.941.154
12.421.479
14.537.711
16.066.453
21.849.372
5.604.871
9.861.380
10.969.223
6.817.774
9.250.214
18.181.812
4.542.245
5.181.422
4.648.855
6.572.089
10.855.522
4.841.062
8.193.552
9.629.319
5.027.193
6.423.334
7.505.362
5.295.015
6.643.546
9.458.688
5.308.179
6.631.759
12.839.380
4.535.773
5.735.898
7.601.204
7.964.057
9.264.680
14.491.725
16.960.663
18.744.195
25.490.934
6.539.016
11.504.943
12.797.427
7.954.070
10.791.916
21.212.114
5.299.286
6.044.992
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I
G-4-26-II
G-4-26-III
H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

12. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
Kode INACBG
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
I-1-01-I
I-1-01-II
I-1-01-III
I-1-02-I
I-1-02-II
I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253
254
255
256
257
258
I-1-12-I
I-1-12-II
I-1-12-III
I-1-13-I
I-1-13-II
I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
6.182.809
4.462.786
5.332.281
8.935.915
75.322.874
76.979.901
121.511.760
41.788.819
53.907.057
66.443.771
7.419.371
5.355.343
6.398.737
10.723.098
90.387.449
92.375.882
145.814.112
50.146.583
64.688.469
79.732.525
8.655.933
6.247.901
7.465.194
12.510.281
105.452.023
107.771.862
170.116.464
58.504.347
75.469.880
93.021.279
25.695.740
30.834.888
35.974.036
31.204.530
37.445.436
43.686.342
48.469.577
58.163.492
67.857.408
43.105.487
51.726.584
60.347.682
68.032.035
81.638.442
95.244.849
108.680.778
130.416.934
152.153.089
55.308.275
66.369.930
77.431.585
66.370.200
79.644.240
92.918.280
91.324.834
109.589.800
127.854.767
40.776.323
59.067.813
70.478.800
48.931.588
70.881.375
84.574.560
57.086.853
82.694.938
98.670.319
33.604.061
40.324.874
47.045.686
41.457.511
49.749.013
58.040.515
45.229.989
54.275.986
63.321.984
5.211.369
6.253.643
7.295.916
5.794.534
6.953.441
8.112.348
7.710.747
9.252.896
10.795.046
21.667.976
24.499.434
40.895.847
15.969.257
19.377.143
24.441.621
26.001.572
29.399.320
49.075.016
19.163.108
23.252.572
29.329.945
30.335.167
34.299.207
57.254.186
22.356.959
27.128.000
34.218.269
43.017.922
51.621.507
60.225.091
53.464.958
64.157.950
74.850.942
70.057.508
84.069.010
98.080.512
10.016.906
13.305.503
28.465.727
12.020.288
15.966.603
34.158.873
14.023.669
18.627.704
39.852.018
18.435.867
22.123.040
25.810.213
47.933.658
57.520.390
67.107.122
55.290.726
66.348.871
77.407.016

13. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
31.775.235
38.130.282
44.485.329
39.785.575
47.742.690
55.699.805
270 I-1-17-III
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT
49.214.152
59.056.982
68.899.812
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
27.650.073
34.542.464
36.311.356
33.180.088
41.450.957
43.573.627
38.710.102
48.359.450
50.835.898
20.915.671
25.098.805
29.281.939
43.509.293
52.211.152
60.913.011
67.423.813
80.908.576
94.393.338
19.302.954
47.720.195
63.737.961
6.524.956
11.651.158
16.807.813
7.749.895
9.590.511
17.741.332
6.757.511
10.935.701
13.509.186
7.492.893
10.853.034
24.298.572
4.281.133
4.428.435
7.763.149
7.575.542
9.777.162
11.143.428
5.289.664
7.515.904
10.692.772
4.341.345
5.885.294
7.142.857
6.751.266
10.278.971
13.955.503
5.028.455
7.849.732
9.371.141
5.236.170
6.047.744
9.042.597
7.864.768
9.810.788
13.383.996
5.688.566
7.081.511
10.350.892
23.163.545
57.264.234
76.485.554
7.829.948
13.981.390
20.169.375
9.299.874
11.508.614
21.289.599
8.109.013
13.122.842
16.211.023
8.991.471
13.023.641
29.158.287
5.137.359
5.314.122
9.315.778
9.090.650
11.732.595
13.372.114
6.347.597
9.019.085
12.831.326
5.209.614
7.062.352
8.571.428
8.101.520
12.334.765
16.746.603
6.034.145
9.419.678
11.245.369
6.283.403
7.257.293
10.851.116
9.437.722
11.772.946
16.060.795
6.826.279
8.497.813
12.421.070
27.024.136
66.808.273
89.233.146
9.134.939
16.311.622
23.530.938
10.849.852
13.426.716
24.837.865
9.460.516
15.309.982
18.912.860
10.490.050
15.194.248
34.018.001
5.993.586
6.199.809
10.868.408
10.605.758
13.688.027
15.600.800
7.405.530
10.522.266
14.969.880
6.077.883
8.239.411
10.000.000
9.451.773
14.390.559
19.537.704
7.039.836
10.989.625
13.119.598
7.330.637
8.466.841
12.659.636
11.010.676
13.735.104
18.737.594
7.963.992
9.914.116
14.491.249
4.298.147
5.157.777
6.017.406
5.276.840
6.332.208
7.387.576
10.310.694
12.372.833
14.434.972
5.013.503
11.544.932
6.016.203
13.853.918
7.018.904
16.162.904
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III
I-4-13-I
I-4-13-II
I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III
I-4-15-I
I-4-15-II
I-4-15-III
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II
I-4-18-III
I-4-19-I
I-4-19-II
I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III
319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II

14. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
324 I-4-24-III
No
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
14.596.481
17.515.777
20.435.073
73.124.051
87.748.861
102.373.671
81.248.945
97.498.734
113.748.524
90.276.606
108.331.927
126.387.248
38.804.333
46.565.200
54.326.067
53.048.614
63.658.336
74.268.059
86.037.044
103.244.452
120.451.861
12.125.411
19.874.207
28.151.246
15.618.731
19.672.242
30.377.180
9.390.426
21.221.428
70.923.428
5.542.099
7.924.034
11.987.971
3.424.671
4.769.993
6.835.566
5.816.860
6.923.743
9.245.607
7.428.913
9.662.071
19.292.591
5.670.400
9.227.322
10.916.856
5.687.331
6.794.768
10.502.835
4.738.728
6.659.159
11.021.691
4.738.116
5.674.019
8.537.819
3.781.373
5.201.028
5.474.668
6.623.577
7.568.533
10.518.582
6.622.782
9.485.484
14.962.052
14.550.493
23.849.049
33.781.495
18.742.478
23.606.690
36.452.616
11.268.511
25.465.714
85.108.114
6.650.519
9.508.841
14.385.565
4.109.605
5.723.992
8.202.680
6.980.232
8.308.492
11.094.728
8.914.695
11.594.485
23.151.109
6.804.480
11.072.786
13.100.228
6.824.797
8.153.721
12.603.401
5.686.473
7.990.990
13.226.029
5.685.740
6.808.823
10.245.383
4.537.647
6.241.234
6.569.602
7.948.293
9.082.239
12.622.298
7.947.338
11.382.581
17.954.463
16.975.575
27.823.890
39.411.744
21.866.224
27.541.138
42.528.052
13.146.597
29.709.999
99.292.799
7.758.939
11.093.648
16.783.159
4.794.540
6.677.991
9.569.793
8.143.604
9.693.240
12.943.849
10.400.478
13.526.899
27.009.628
7.938.560
12.918.251
15.283.599
7.962.264
9.512.675
14.703.968
6.634.219
9.322.822
15.430.367
6.633.363
7.943.627
11.952.947
5.293.922
7.281.440
7.664.535
9.273.008
10.595.946
14.726.015
9.271.894
13.279.678
20.946.873
3.783.780
4.540.536
5.297.293
8.613.908
10.336.690
12.059.472
12.286.251
14.743.501
17.200.752
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)
10.201.072
12.241.287
14.281.501
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)
12.819.835
15.383.802
17.947.769
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III
J-1-20-I
J-1-20-II
J-1-20-III
J-1-30-I
J-1-30-II
J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III
373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
Deskripsi Kode INA-CBG

15. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
378
379
380
381
Kode INACBG
K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385
386
387
388
389
390
391
392
393
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III
K-1-14-I
K-1-14-II
K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
K-1-40-I
K-1-40-II
K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III
412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
K-4-14-I
K-4-14-II
K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III
K-4-17-I
K-4-17-II
K-4-17-III
K-4-18-I
K-4-18-II
K-4-18-III
L-1-20-I
L-1-20-II
L-1-20-III
L-1-30-I
Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
15.025.283
7.924.415
10.403.793
26.403.128
18.030.340
9.509.298
12.484.551
31.683.754
21.035.397
11.094.181
14.565.310
36.964.379
4.280.244
5.136.293
5.992.342
5.566.961
6.680.353
7.793.745
11.028.892
13.234.671
15.440.449
4.827.235
8.430.201
9.022.799
7.833.764
9.180.967
20.835.388
15.168.576
21.187.089
37.048.273
5.792.682
10.116.241
10.827.359
9.400.517
11.017.161
25.002.465
18.202.291
25.424.507
44.457.927
6.758.129
11.802.281
12.631.918
10.967.269
12.853.354
29.169.543
21.236.006
29.661.925
51.867.582
9.967.325
11.960.790
13.954.255
19.516.277
23.419.532
27.322.788
28.684.983
34.421.979
40.158.976
10.009.159
11.035.440
22.902.116
7.647.959
9.931.830
14.035.465
9.807.488
15.590.223
25.876.036
3.802.870
5.676.314
9.517.684
3.795.403
5.107.408
11.561.396
12.010.991
13.242.527
27.482.539
9.177.551
11.918.196
16.842.558
11.768.985
18.708.268
31.051.243
4.563.444
6.811.577
11.421.220
4.554.483
6.128.890
13.873.675
14.012.823
15.449.615
32.062.963
10.707.143
13.904.562
19.649.651
13.730.483
21.826.313
36.226.451
5.324.018
7.946.839
13.324.757
5.313.564
7.150.371
16.185.954
5.684.938
6.821.926
7.958.914
7.353.793
8.824.551
10.295.310
11.327.184
13.592.621
15.858.058
4.505.360
6.047.645
9.704.053
4.706.498
7.248.431
10.317.275
4.735.885
5.679.645
6.627.290
3.435.440
4.861.739
5.484.053
3.790.358
5.685.429
6.974.371
34.933.074
36.505.787
55.693.494
15.392.471
5.406.432
7.257.174
11.644.864
5.647.798
8.698.118
12.380.730
5.683.062
6.815.574
7.952.748
4.122.528
5.834.087
6.580.863
4.548.429
6.822.514
8.369.245
41.919.689
43.806.944
66.832.192
18.470.965
6.307.504
8.466.702
13.585.675
6.589.098
10.147.804
14.444.185
6.630.239
7.951.503
9.278.206
4.809.616
6.806.435
7.677.674
5.306.501
7.959.600
9.764.119
48.906.304
51.108.101
77.970.891
21.549.459

16. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
No
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III
451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
22.991.394
24.308.398
27.589.673
29.170.078
32.187.952
34.031.758
6.394.682
7.673.619
8.952.555
12.826.271
15.391.526
17.956.780
31.184.803
37.421.763
43.658.724
11.758.034
18.099.372
22.472.291
5.708.914
6.626.478
12.095.283
4.840.255
6.652.504
15.116.412
5.677.691
7.509.494
13.956.457
14.109.641
21.719.246
26.966.750
6.850.697
7.951.774
14.514.339
5.808.306
7.983.004
18.139.694
6.813.230
9.011.393
16.747.749
16.461.248
25.339.121
31.461.208
7.992.480
9.277.070
16.933.396
6.776.357
9.313.505
21.162.976
7.948.768
10.513.292
19.539.040
3.223.063
3.867.675
4.512.288
3.787.919
4.545.502
5.303.086
5.574.044
6.688.853
7.803.661
3.781.465
5.679.844
8.006.455
4.537.758
6.815.813
9.607.746
5.294.051
7.951.781
11.209.037
17.021.825
20.426.190
23.830.555
18.999.459
22.799.350
26.599.242
26.688.607
32.026.328
37.364.049
11.847.425
19.435.272
34.263.687
14.216.910
23.322.327
41.116.424
16.586.395
27.209.381
47.969.161
31.673.387
38.008.065
44.342.742
38.025.828
45.630.993
53.236.159
39.550.146
47.460.175
55.370.204
7.807.062
9.368.475
10.929.887
9.981.510
11.977.812
13.974.114
12.489.785
14.987.742
17.485.699
11.175.243
13.410.292
15.645.340
11.440.578
13.728.693
16.016.809
19.486.780
23.384.136
27.281.492
13.676.046
16.411.256
19.146.465
18.321.123
21.985.348
25.649.573
37.321.932
44.786.318
52.250.705
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN
23.038.911
27.646.694
32.254.476

17. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
476 M-1-10-II
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG
55.085.140
66.102.168
77.119.195
477 M-1-10-III
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT
118.813.461
142.576.153
166.338.845
8.264.291
9.917.149
11.570.007
11.791.298
14.149.557
16.507.817
29.252.922
35.103.507
40.954.091
11.069.671
22.961.068
34.253.072
13.283.605
27.553.282
41.103.687
15.497.539
32.145.495
47.954.301
5.543.295
6.651.954
7.760.613
10.246.066
12.295.279
14.344.492
17.839.800
21.407.760
24.975.721
6.642.692
13.326.279
20.415.164
7.971.231
15.991.535
24.498.196
9.299.769
18.656.791
28.581.229
4.988.382
5.986.059
6.983.735
10.013.093
12.015.712
14.018.331
17.433.460
20.920.152
24.406.844
27.454.428
30.199.871
33.219.858
15.606.695
18.232.339
41.717.007
3.806.107
5.676.076
10.739.294
4.742.764
10.398.180
15.034.067
3.785.777
6.296.705
10.115.344
32.945.314
36.239.845
39.863.830
18.728.034
21.878.807
50.060.409
4.567.328
6.811.292
12.887.153
5.691.317
12.477.816
18.040.880
4.542.932
7.556.046
12.138.412
38.436.199
42.279.819
46.507.801
21.849.373
25.525.275
58.403.810
5.328.549
7.946.507
15.035.012
6.639.870
14.557.452
21.047.693
5.300.088
8.815.387
14.161.481
6.303.625
7.564.350
8.825.075
9.470.968
11.365.161
13.259.355
18.741.398
22.489.678
26.237.958
7.189.162
8.866.711
13.324.125
4.262.919
5.682.171
16.118.193
4.727.675
7.570.779
12.718.326
4.736.904
6.625.037
9.251.372
4.637.652
6.989.214
8.415.405
8.626.994
10.640.053
15.988.950
5.115.502
6.818.605
19.341.832
5.673.210
9.084.935
15.261.991
5.684.285
7.950.044
11.101.646
5.565.183
8.387.057
10.098.487
10.064.827
12.413.395
18.653.775
5.968.086
7.955.040
22.565.471
6.618.744
10.599.091
17.805.657
6.631.666
9.275.051
12.951.920
6.492.713
9.784.900
11.781.568
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
M-1-70-I
M-1-70-II
M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III
M-4-11-I
M-4-11-II
M-4-11-III
M-4-12-I
M-4-12-II
M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
M-4-17-I
M-4-17-II
M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

18. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3.733.689
4.480.427
5.227.164
6.289.025
7.546.830
8.804.635
12.282.827
14.739.392
17.195.958
3.766.279
4.519.534
5.272.790
5.515.101
6.618.121
7.721.141
6.163.738
7.396.485
8.629.233
3.792.350
4.550.820
5.309.290
4.743.170
5.691.804
6.640.439
10.634.000
12.760.800
14.887.600
250.000.000
250.000.000
250.000.000
12.776.158
17.297.190
30.639.825
250.000.000
250.000.000
250.000.000
15.331.390
20.756.628
36.767.789
250.000.000
250.000.000
250.000.000
17.886.621
24.216.066
42.895.754
6.838.023
8.205.628
9.573.232
16.032.862
19.239.434
22.446.007
29.216.085
35.059.302
40.902.519
14.014.650
18.572.377
23.871.486
16.817.580
22.286.853
28.645.783
19.620.510
26.001.328
33.420.080
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
547 N-1-30-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN
11.155.604
13.386.725
15.617.846
548 N-1-30-II
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG
16.876.249
20.251.499
23.626.749
549 N-1-30-III
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT
19.422.912
23.307.495
27.192.077
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
10.018.484
13.604.933
15.834.354
4.729.439
5.720.300
11.367.193
3.267.532
5.708.828
7.102.959
3.794.276
5.686.784
7.727.969
4.711.223
5.677.441
12.336.479
12.022.180
16.325.919
19.001.224
5.675.327
6.864.360
13.640.631
3.921.039
6.850.594
8.523.550
4.553.131
6.824.141
9.273.562
5.653.468
6.812.929
14.803.774
14.025.877
19.046.906
22.168.095
6.621.215
8.008.420
15.914.070
4.574.545
7.992.359
9.944.142
5.311.986
7.961.497
10.819.156
6.595.712
7.948.417
17.271.070
526 M-4-19-I
527 M-4-19-II
528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540
N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III
541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
N-1-40-I
N-1-40-II
N-1-40-III
N-4-10-I
N-4-10-II
N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III
565 N-4-14-I
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
3.281.718
3.938.061
4.594.405
566 N-4-14-II
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
4.656.551
5.587.862
6.519.172
567 N-4-14-III
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
7.552.131
9.062.557
10.572.984
568 N-4-15-I
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
4.307.597
5.169.116
6.030.636

19. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
569 N-4-15-II
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
5.345.011
6.414.013
7.483.015
570 N-4-15-III
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
6.099.617
7.319.540
8.539.463
571
572
573
574
575
576
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
4.747.204
7.296.321
12.945.907
5.484.728
6.052.369
8.288.235
5.696.645
8.755.586
15.535.088
6.581.673
7.262.843
9.945.882
6.646.086
10.214.850
18.124.269
7.678.619
8.473.317
11.603.529
4.412.788
5.295.346
6.177.903
4.904.262
5.885.114
6.865.967
8.812.518
10.575.021
12.337.525
3.126.416
3.751.700
4.376.983
3.754.804
4.505.765
5.256.726
4.717.973
5.661.567
6.605.162
2.745.861
3.249.906
4.074.061
3.295.034
3.899.887
4.888.873
3.844.206
4.549.868
5.703.685
87.723.920
105.268.704
122.813.488
108.545.097
130.254.116
151.963.135
127.401.464
152.881.756
178.362.049
104.172.839
125.007.406
145.841.974
119.496.728
143.396.073
167.295.419
136.533.483
163.840.179
191.146.876
5.879.017
7.054.820
8.230.624
8.230.624
9.876.749
11.522.873
11.454.617
13.745.540
16.036.464
47.359.669
56.831.603
66.303.537
61.462.640
73.755.168
86.047.696
88.121.955
105.746.346
123.370.737
25.752.653
30.903.183
36.053.714
36.500.913
43.801.096
51.101.278
53.779.196
64.535.035
75.290.874
5.098.457
6.118.149
7.137.840
9.460.156
11.352.188
13.244.219
18.421.018
22.105.221
25.789.425
8.230.624
9.876.749
11.522.873
23.076.688
27.692.025
32.307.363
N-4-16-I
N-4-16-II
N-4-16-III
O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II
588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

20. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613
614
615
616
617
618
619
620
621
P-8-11-I
P-8-11-II
P-8-11-III
P-8-12-I
P-8-12-II
P-8-12-III
P-8-13-I
P-8-13-II
P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
30.570.888
36.685.066
42.799.244
4.762.273
5.714.728
6.667.183
6.757.440
8.108.928
9.460.416
12.359.200
14.831.039
17.302.879
3.337.870
4.005.444
4.673.018
5.253.848
6.304.618
7.355.387
10.315.446
12.378.535
14.441.624
8.353.942
17.800.490
21.334.953
10.628.806
13.445.210
14.230.055
2.672.185
6.620.492
16.128.031
10.024.731
21.360.588
25.601.943
12.754.568
16.134.252
17.076.066
3.206.622
7.944.590
19.353.637
11.695.519
24.920.686
29.868.934
14.880.329
18.823.294
19.922.077
3.741.059
9.268.688
22.579.243
4.553.488
5.464.185
6.374.883
9.269.139
11.122.966
12.976.794
10.169.924
12.203.909
14.237.894
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN
3.415.166
4.098.199
4.781.232
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG
6.839.036
8.206.843
9.574.650
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
BERAT
8.024.433
9.629.320
11.234.207
3.090.809
3.708.971
4.327.132
6.390.351
7.668.421
8.946.491
16.784.506
20.141.407
23.498.308
2.267.942
5.896.454
13.975.446
2.721.531
7.075.744
16.770.535
3.175.119
8.255.035
19.565.625
3.484.820
4.181.784
4.878.748
4.293.807
5.152.569
6.011.330
5.877.827
7.053.392
8.228.957
2.219.804
3.255.130
5.563.397
2.846.679
3.788.878
6.572.089
3.783.469
6.712.124
13.496.507
2.663.765
3.906.156
6.676.076
3.416.015
4.546.654
7.886.507
4.540.162
8.054.549
16.195.808
3.107.726
4.557.182
7.788.756
3.985.351
5.304.430
9.200.924
5.296.856
9.396.974
18.895.110
2.127.475
2.552.970
2.978.465
4.518.859
5.422.631
6.326.403
8.569.296
10.283.156
11.997.015
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642
643
644
645
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
S-4-13-I
S-4-13-II
S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III

21. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
Deskripsi Kode INA-CBG
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1.609.105
1.930.927
2.252.748
3.036.647
3.643.976
4.251.305
3.932.994
4.719.593
5.506.191
6.630.955
8.433.141
14.071.573
7.957.146
10.119.769
16.885.888
9.283.337
11.806.397
19.700.202
3.196.054
3.835.265
4.474.476
4.743.200
5.691.840
6.640.480
7.290.247
8.748.296
10.206.345
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN
2.687.017
3.224.421
3.761.824
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG
3.609.013
4.330.816
5.052.618
660 T-1-10-III
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(SEDANG)
6.565.339
7.878.407
9.191.475
1.471.414
1.765.696
2.059.979
2.803.785
3.364.542
3.925.299
4.075.411
4.890.493
5.705.575
1.421.045
1.705.254
1.989.463
2.236.324
2.683.589
3.130.854
3.602.064
4.322.476
5.042.889
3.329.585
3.995.502
4.661.419
5.026.415
6.031.698
7.036.981
669 T-4-12-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)
7.780.156
9.336.188
10.892.219
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT)
3.251.736
6.635.368
28.652.858
12.472.755
18.812.854
28.481.976
8.447.484
18.710.873
27.482.453
9.493.317
10.367.753
17.186.515
3.902.084
7.962.441
34.383.430
14.967.306
22.575.425
34.178.372
10.136.980
22.453.047
32.978.944
11.391.981
12.441.304
20.623.818
4.552.431
9.289.515
40.114.001
17.461.857
26.337.996
39.874.767
11.826.477
26.195.222
38.475.435
13.290.644
14.514.855
24.061.121
5.079.812
6.095.775
7.111.737
6.234.148
7.480.978
8.727.808
7.387.484
8.864.981
10.342.478
2.987.331
4.247.147
7.782.968
3.584.798
5.096.577
9.339.561
4.182.264
5.946.006
10.896.155
7.711.886
9.254.263
10.796.640
13.772.412
16.526.894
19.281.377
32.927.153
39.512.583
46.098.014
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III
U-1-11-I
U-1-11-II
U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III
682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III

22. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
694 U-4-10-I
No
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6.613.774
8.968.052
17.537.361
7.936.528
10.761.663
21.044.834
9.259.283
12.555.273
24.552.306
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN
6.165.293
7.398.351
8.631.410
695 U-4-10-II
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG
14.114.096
16.936.915
19.759.734
696 U-4-10-III
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT
21.669.602
26.003.522
30.337.442
697
698
699
700
701
702
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(SEDANG)
3.781.492
5.499.577
5.785.520
3.426.733
3.986.015
5.170.871
4.537.790
6.599.492
6.942.624
4.112.080
4.783.218
6.205.045
5.294.088
7.699.408
8.099.729
4.797.426
5.580.421
7.239.220
3.363.955
4.036.746
4.709.537
3.965.724
4.758.869
5.552.014
4.743.241
5.691.889
6.640.537
4.737.390
5.672.845
9.526.528
5.684.868
6.807.413
11.431.833
6.632.346
7.941.982
13.337.139
3.803.991
4.564.790
5.325.588
4.739.248
5.687.097
6.634.947
6.632.660
7.959.192
9.285.724
11.097.981
12.781.242
19.209.409
11.804.020
13.478.758
21.108.224
13.317.577
15.337.490
23.051.291
14.164.823
16.174.510
25.329.869
15.537.173
17.893.739
26.893.172
16.525.627
18.870.261
29.551.514
6.204.570
7.445.483
8.686.397
21.890.939
26.269.127
30.647.314
22.640.870
27.169.043
31.697.217
9.406.899
11.288.278
13.169.658
17.973.478
21.568.174
25.162.870
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III
703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712
713
714
715
716
717
V-1-10-I
V-1-10-II
V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III
718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
Deskripsi Kode INA-CBG
723 V-1-13-III
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)
28.198.198
33.837.838
39.477.478
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN
11.351.886
13.622.263
15.892.640
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG
16.494.065
19.792.878
23.091.691
726
727
728
729
730
731
732
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(SEDANG)
20.586.290
5.345.437
9.491.292
15.633.431
7.929.434
9.707.280
20.574.816
24.703.548
6.414.525
11.389.551
18.760.118
9.515.321
11.648.735
24.689.779
28.820.806
7.483.612
13.287.809
21.886.804
11.101.208
13.590.191
28.804.742
4.743.319
5.691.983
6.640.646
6.624.568
7.949.482
9.274.396
8.603.106
10.323.728
12.044.349
V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III
V-4-10-I
V-4-10-II
V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)

23. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739
740
741
742
743
744
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III
W-1-11-I
W-1-11-II
W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
W-1-13-I
W-1-13-II
W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III
763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III
787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12.928.693
15.514.432
18.100.170
15.495.941
18.595.129
21.694.317
27.998.705
33.598.446
39.198.187
3.593.038
5.544.124
8.967.589
3.726.247
6.551.165
13.794.909
4.311.646
6.652.949
10.761.107
4.471.496
7.861.398
16.553.890
5.030.253
7.761.774
12.554.625
5.216.746
9.171.631
19.312.872
3.394.673
4.073.607
4.752.542
3.848.894
4.618.673
5.388.451
5.912.685
7.095.222
8.277.759
4.120.633
4.473.637
6.009.172
10.615.101
13.202.899
22.209.763
5.992.360
9.557.808
23.450.563
4.464.919
6.619.093
15.195.636
4.060.561
6.164.458
7.503.371
4.944.759
5.368.365
7.211.006
12.738.121
15.843.479
26.651.716
7.190.832
11.469.370
28.140.676
5.357.903
7.942.912
18.234.763
4.872.674
7.397.349
9.004.045
5.768.886
6.263.092
8.412.841
14.861.142
18.484.059
31.093.668
8.389.304
13.380.932
32.830.789
6.250.887
9.266.730
21.273.890
5.684.786
8.630.241
10.504.719
3.798.474
4.558.169
5.317.864
5.215.008
6.258.010
7.301.011
5.684.567
6.821.480
7.958.393
2.076.868
2.837.058
3.528.102
2.775.541
3.303.583
4.226.460
2.137.263
2.373.650
3.286.413
2.843.640
3.802.731
5.153.958
2.098.301
3.788.565
7.189.144
5.990.948
7.951.708
11.296.811
4.187.356
5.029.177
9.959.736
2.492.241
3.404.470
4.233.722
3.330.649
3.964.299
5.071.752
2.564.716
2.848.380
3.943.696
3.412.368
4.563.277
6.184.750
2.517.961
4.546.277
8.626.973
7.189.138
9.542.049
13.556.173
5.024.827
6.035.012
11.951.683
2.907.615
3.971.881
4.939.343
3.885.757
4.625.016
5.917.044
2.992.169
3.323.110
4.600.978
3.981.095
5.323.823
7.215.541
2.937.622
5.303.990
10.064.802
8.387.327
11.132.391
15.815.536
5.862.298
7.040.847
13.943.630
2.838.262
3.405.914
3.973.566
5.698.833
6.838.600
7.978.367

24. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
Kode INACBG
789 Z-4-12-III
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)
12.023.061
14.427.673
16.832.285

25. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
B-2-10-0
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
B-2-11-0
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
B-2-12-0
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
B-2-13-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
B-2-14-0
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
B-3-10-0
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
B-3-11-0
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
B-3-12-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
C-3-10-0
PROSEDUR RADIOTERAPI
C-3-11-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
C-3-12-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
C-3-13-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
C-3-14-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
C-3-15-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
C-3-16-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
C-3-17-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
C-3-18-0
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
C-3-19-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
C-3-20-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
C-3-21-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
C-3-22-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
C-3-23-0
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA
D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
E-2-10-0
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
E-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
E-2-22-0
THYROGLOSSAL
E-3-10-0
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
F-3-10-0
TERAPI SHOCK
F-5-10-0
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
F-5-11-0
TERAPI KELOMPOK
F-5-12-0
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
F-5-13-0
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
F-5-14-0
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
F-5-15-0
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
F-5-16-0
MENTAL
G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI
G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
Tarif INA - CBG
1.858.798
2.411.152
4.483.854
3.705.470
3.095.601
885.763
1.968.103
497.261
1.101.213
1.726.889
1.960.530
2.947.513
4.020.373
3.684.832
835.631
2.755.136
699.599
1.715.785
5.226.406
1.871.723
4.420.200
754.844
2.389.773
2.992.404
2.509.779
550.821
1.865.400
1.037.126
614.458
445.461
352.388
421.315
586.728
720.260
474.504
609.192
632.822
345.446
325.682
414.839
10.944.077
3.028.107
4.388.472
1.076.590
1.599.726
1.446.728
2.940.555

26. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA
H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA
H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA
H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK
H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
I-2-11-0
JANTUNG
I-2-12-0
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
I-2-13-0
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
I-2-14-0
JANTUNG
I-2-15-0
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
I-2-16-0
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
I-2-17-0
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
I-2-21-0
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
I-2-22-0
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
I-2-23-0
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
I-2-31-0
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
I-2-32-0
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
I-2-41-0
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
I-2-42-0
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
I-3-10-0
PROSEDUR RESUSITASI
I-3-11-0
PROSEDUR KARDIOVERSI
I-3-12-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
I-3-13-0
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
I-3-14-0
PROSEDUR STRESS TESTING
I-3-15-0
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
J-2-10-0
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
J-2-21-0
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
J-2-22-0
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
J-2-31-0
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
J-2-32-0
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
J-3-10-0
PROSEDUR PADA DINDING DADA
J-3-11-0
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
Tarif INA - CBG
1.507.326
597.607
651.781
1.051.281
1.065.799
1.397.974
562.546
445.461
2.836.627
539.855
362.739
1.271.086
342.402
2.802.435
1.965.469
836.974
360.090
375.041
338.173
5.157.140
3.626.032
4.608.469
8.156.009
6.762.293
5.151.551
1.698.319
3.976.265
3.063.114
767.640
5.959.541
7.792.975
5.225.285
4.950.217
611.830
407.038
2.365.549
646.511
499.136
440.689
2.731.312
439.015
1.804.821
2.877.944
1.742.926
445.461
1.021.302

27. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
J-3-12-0
PROSEDUR THORACENTESIS
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
J-3-14-0
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
J-3-15-0
PROSEDUR BRONKOSKOPI
J-3-16-0
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
J-3-17-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
K-2-10-0
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
K-2-11-0
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
K-2-12-0
FEMORALIS
K-2-13-0
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
K-2-14-0
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
K-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
K-2-22-0
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-31-0
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-32-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-41-0
PROSEDUR LAPAROSKOPI
K-2-42-0
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
K-2-51-0
PROSEDUR UNTUK WASIR
K-2-52-0
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
K-2-53-0
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
K-3-10-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
K-3-11-0
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
K-3-12-0
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
K-3-13-0
PROSEDUR KOLONOSKOPI
K-3-14-0
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-15-0
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-16-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
L-2-21-0
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
L-2-22-0
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
L-2-31-0
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
L-2-32-0
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
L-2-41-0
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
L-2-42-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
L-2-51-0
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
L-2-52-0
PAYUDARA
129 L-2-53-0
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
Tarif INA - CBG
485.364
582.462
616.769
542.091
618.249
362.416
1.040.137
2.737.997
2.101.766
3.420.738
445.461
445.461
5.707.344
1.925.106
445.461
2.120.544
6.120.643
1.405.200
766.270
375.443
797.685
508.304
516.822
444.899
1.193.846
575.632
624.959
2.626.425
1.683.520
622.518
619.438
1.862.153
514.621
3.435.233
2.628.067
443.848
492.093
480.625
363.545
2.863.442
3.147.472
623.766
1.911.773
493.988
534.174
208.246
644.928

28. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI
M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
N-2-12-0
DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
N-2-21-0
KEMIH
N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
N-3-12-0
KEMIH
N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS
O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
O-7-11-0
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
O-7-12-0
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
P-9-10-0
PASIEN AKUT LAIN
P-9-11-0
NEONATAL, BBL GROUP-2
P-9-12-0
NEONATAL, BBL GROUP-3
P-9-13-0
NEONATAL, BBL GROUP-4
Tarif INA - CBG
444.238
2.183.438
445.980
1.792.371
2.993.867
363.121
2.210.261
1.730.039
2.588.396
1.887.343
646.623
443.906
1.036.139
575.251
1.300.040
506.596
684.268
391.357
361.730
395.172
5.884.978
3.410.717
3.380.648
2.476.327
1.566.270
621.702
1.705.732
624.563
1.051.301
622.112
625.854
725.244
538.089
766.270
539.159
1.380.582
3.290.837
2.647.673
1.875.850
1.647.517
419.590
419.590
419.590
419.590

29. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0
HEREDITER
186 P-9-15-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
No
187 P-9-16-0
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
231 U-2-21-0
TENGGOROKAN
Tarif INA - CBG
342.754
217.343
341.781
417.786
451.987
332.862
293.578
223.434
245.656
181.660
213.159
203.343
310.382
347.907
233.273
282.536
247.125
299.962
205.038
319.971
453.991
323.242
261.874
740.308
858.238
305.661
356.280
371.929
530.998
599.265
701.636
368.792
476.524
303.824
298.585
411.222
324.445
465.329
378.878
201.687
3.233.139
3.842.945
422.706
437.782
837.290
474.634
1.071.744

30. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-2-22-0
TENGGOROKAN
U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-10-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-11-0
TENGGOROKAN
U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
U-3-13-0
DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-14-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-15-0
TENGGOROKAN
U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI
V-2-10-0
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
V-2-11-0
PROSEDUR PADA PENIS
V-2-12-0
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
V-2-13-0
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
V-2-14-0
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
V-2-15-0
SIRKUMSISI/SUNAT
V-3-10-0
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKIV-3-11-0
LAKI
V-3-12-0
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI
W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
W-2-32-0
INTERMEDIATE
W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
Z-3-10-0
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
Z-3-11-0
DAN SALURAN EMPEDU
Z-3-12-0
PROSEDUR REHABILITASI
Z-3-13-0
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
Z-3-14-0
DIAGNOSTIK TIDUR
Tarif INA - CBG
553.647
1.725.307
1.180.492
449.976
451.427
361.458
456.531
432.079
202.451
444.679
408.480
356.516
403.236
4.821.776
541.764
1.735.259
622.405
766.270
364.404
875.084
1.506.929
1.068.329
390.689
996.414
1.851.256
296.908
3.721.518
391.357
1.305.979
4.287.130
3.006.759
1.277.912
434.640
1.056.345
844.411
391.357
4.430.687
3.386.457
565.456
3.450.569
682.285