ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA CARDÍACA <ul><li>Dr Paulo Sérgio </li></ul><ul><li>Anestesiologista do Serviço de Cirurg...
 
 
 
 
<ul><li>PARTE I – DURAÇÃO DA ANTIBIOTIPROFILAXIA </li></ul><ul><li>  Conclusões   Há evidências indicando que a profilaxia...
Diretrizes CFM-AMB (Agosto de 2001) Prevenção da Infeção Hospitalar Sociedade Brasileira de Infectologia
<ul><li>PARTE II - ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO PRIMÁRIO </li></ul><ul><li>Cefalosporina ou glicopeptídeo </li></ul><ul><li>RECO...
<ul><li>Distinção entre as cefalosporinas </li></ul><ul><li>RECOMENDAÇÃO CLASSE IIA . Com base na disponibilidade e custo,...
 
<ul><li>Resultados do estudo: </li></ul><ul><li>Estudo randomizado duplo-cego comparando cefalosporinas em 1.641 pacientes...
<ul><li>A meta-analysis of randomized, controlled trials assessing the prophylactic use of ceftriaxone. A study of wound, ...
<ul><li>JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li>Existem cefalosporinas de primeira a quarta geração que têm diferentes meia-vidas,...
<ul><li>2) QUESTÕES REFERENTES A INFECÇÃO ESTAFILOCÓCICA </li></ul><ul><li>Motivos de preocupações em pacientes de cirurgi...
<ul><li>Potenciais indicações para uso de glicopeptídeo (Vancomicina) como adjuvante na profilaxia primária </li></ul><ul>...
<ul><li>Vancomicina como antibiótico profilático único </li></ul><ul><li>-  RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB . Porque vancomicina é...
<ul><li>JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li>A vancomicina tem um espectro antimicrobiano mais estreito, baixa penetração nos t...
<ul><li>A Incidência de SSI devido à organismos sensíveis a meticilina foi maior quando somente a vancomicina foi empregad...
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<ul><li>JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li>O  Mupirocin é um  antibiótico  tópico que pode ser auto-administrado pelo  pacien...
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<ul><li>2)  Em pacientes com disfunção renal, necessitando profilaxia gram-negativa, para complementar uma cefalosporina o...
<ul><li>Aplicação de antibiótico tópico </li></ul><ul><li>  RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Antibióticos tópicos podem ser consid...
SUMÁRIO DAS CONCLUSÕES <ul><li>O antibiótico profilático primário recomendado para cirurgia cardíaca em adultos é uma  cef...
<ul><li>Pacientes considerados de alto risco para um infecção estafilocócica a vancomicina (com ou sem uma dose adicional)...
 
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Antibioticoprofilaxia cirurgia cardíaca

  1. 1. ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA CARDÍACA <ul><li>Dr Paulo Sérgio </li></ul><ul><li>Anestesiologista do Serviço de Cirurgia Cardiovascular – HJM </li></ul><ul><li>Plantonista da UTI-Cardíaca – HJM </li></ul>
  2. 6. <ul><li>PARTE I – DURAÇÃO DA ANTIBIOTIPROFILAXIA </li></ul><ul><li> Conclusões Há evidências indicando que a profilaxia antibiótica de por 48 horas é eficaz. Há alguma evidência de que a profilaxia de dose única ou de 24 horas pode ser tão eficaz como profilaxia de 48 horas, mas estudos adicionais são necessários p/ confirmar a eficácia da profilaxia com duração inferior a 48 horas. Não há evidência de que a profilaxia por mais de 48 horas seja mais eficaz que um regime de 48 horas. Prática ideal = Os antibióticos profiláticos devem dados por 48 horas ou menos (classe IIa, nível B). </li></ul>
  3. 7. Diretrizes CFM-AMB (Agosto de 2001) Prevenção da Infeção Hospitalar Sociedade Brasileira de Infectologia
  4. 8. <ul><li>PARTE II - ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO PRIMÁRIO </li></ul><ul><li>Cefalosporina ou glicopeptídeo </li></ul><ul><li>RECOMENDAÇÃO CLASSE I - Um antibiótico Beta-Lactâmico é indicado como antibiótico único sendo o padrão de escolha como profilaxia para cirurgia cardíaca em populações que não têm alta incidência de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) </li></ul><ul><li>NÍVEL DE EVIDÊNCIA = A </li></ul>
  5. 9. <ul><li>Distinção entre as cefalosporinas </li></ul><ul><li>RECOMENDAÇÃO CLASSE IIA . Com base na disponibilidade e custo, é razoável usar cefazolina (um agente de primeira geração) como cefalosporina padrão para profilaxia em cirurgia cardíaca tendo em vista o fato de que a maioria dos ensaios randomizados não conseguiu mostrar distinção entre as cefalosporinas </li></ul><ul><li>Nível de Evidência B </li></ul>
  6. 11. <ul><li>Resultados do estudo: </li></ul><ul><li>Estudo randomizado duplo-cego comparando cefalosporinas em 1.641 pacientes de Johns Hopkins Hospital entre 1987 e 1990 foi relatado em 1993. </li></ul><ul><li>A incidência de todos os tipos de infecções de sítio cirúrgico: </li></ul><ul><li>- 8,4% com cefamandole </li></ul><ul><li>- 8,4% com cefazolina </li></ul><ul><li>- 9,0% com cefuroxima. </li></ul><ul><li>Diferenciando entre a infecção profunda e superficial: 0,6% cefamandole/ cefazolina 1%/ 1,5% cefuroxima </li></ul>
  7. 12. <ul><li>A meta-analysis of randomized, controlled trials assessing the prophylactic use of ceftriaxone. A study of wound, chest, and urinary infections. </li></ul><ul><li>Woodfield JC, Beshay N, van Rij AM </li></ul><ul><li>World J Surg. 2009 Dec;33(12):2538-50. </li></ul><ul><li>RESULTADO: A vantagem da ceftriaxona foi maior para a cirurgia abdominal. Não houve diferença para cirurgia cardíaca </li></ul>
  8. 13. <ul><li>JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li>Existem cefalosporinas de primeira a quarta geração que têm diferentes meia-vidas, farmacodinâmica e farmacocinética. </li></ul><ul><li>Quanto mais tarde é a geração da cefalosporina maior cobertura contra gram-negativos e menor contra gram-positivos </li></ul><ul><li>Considerando que nas infecções cirúrgicas cardíacas o germe que predomina é um Staphylococcus sp (G+) as cefalosporinas de primeira geração são as preferidas para a profilaxia </li></ul>
  9. 14. <ul><li>2) QUESTÕES REFERENTES A INFECÇÃO ESTAFILOCÓCICA </li></ul><ul><li>Motivos de preocupações em pacientes de cirurgia cardíaca </li></ul><ul><li>- Infecções cirúrgicas da ferida esternal e no mediastino ocorrem em 0,4% a 4% das cirúrgias cardíacas sendo mais de 50% devido a S. aureus ou S. epidermidis coagulase-negativa </li></ul><ul><li>- Taxas de mortalidade intra-hospitalar: 10% a 20% </li></ul><ul><li>- Hollenbeak e cols: mortalidade de 22% para CRVM em 1 ano comparado com 0,6% para pacientes não infectados (p<0,0001). Aumento em 20 dias na internação hospitalar e gasto de 18.938 dólares. </li></ul>
  10. 15. <ul><li>Potenciais indicações para uso de glicopeptídeo (Vancomicina) como adjuvante na profilaxia primária </li></ul><ul><li>- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB . Na configuração de suposta colonização conhecida por estafilococos ou instituição com &quot;alta incidência&quot; de MRSA. Os pacientes suscetíveis à colonização (hospitalizado por mais de 3 dias, provenientes de transferência de outras instalações, que já recebem antibióticos), ou paciente que vai receber PRÓTESE VALVAR OU INSERÇÃO DE ENXERTO VASCULAR , seria razoável combinar o Beta-lactâmico (cefazolina), com uma glicopeptídeos (vancomicina) para a profilaxia, com a restrição vancomicina limitar-se a apenas uma ou duas doses(Nível de Evidência C). </li></ul>
  11. 16. <ul><li>Vancomicina como antibiótico profilático único </li></ul><ul><li>- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB . Porque vancomicina é um agente que não tem efeito sobre flora bactérias gram-negativas, a sua utilidade como um agente exclusivo na profilaxia cirúrgica cardíaca não é recomendada </li></ul><ul><li>Nível de Evidência C </li></ul>
  12. 17. <ul><li>JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li>A vancomicina tem um espectro antimicrobiano mais estreito, baixa penetração nos tecidos mais profundos e no tecido ósseo, farmacocinética menos desejável, de ação mais lenta e menor poder bactericida em comparação as cefalosporinas. </li></ul>
  13. 18. <ul><li>A Incidência de SSI devido à organismos sensíveis a meticilina foi maior quando somente a vancomicina foi empregada para a profilaxia </li></ul><ul><li>Alguns hospitais tem relatado infecção incisional, profunda e da corrente sanguínea após cirurgia cardíaca por organismos gram-negativos. </li></ul>
  14. 19. <ul><li>Mupirocin na terapia pré-operatória para eliminar a colonizção estafilocócica nasal </li></ul><ul><li>RECOMENDAÇÃO CLASSE I . A administração de rotina do mupirocin é recomendado para todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca na ausência de um exame negativo documentado para a colonização por estafilococos </li></ul><ul><li>Nível de Evidência A </li></ul>
  15. 20. <ul><li>JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li>O Mupirocin é um antibiótico tópico que pode ser auto-administrado pelo paciente. (FACIL ADMINISTRAÇÃO E BAIXO CUSTO) </li></ul><ul><li>É altamente eficaz na erradicação S. aureus nasal ( 90% de eficácia) , incluindo cepas resistentes à meticilina. </li></ul>
  16. 21. <ul><li> Em estudo com 6.334 pacientes a serem submetidos a cirurgia cardíaca, examinados por mais de 21meses, realizado Cleveland Clinic, referente triagem para detecção da presença nasal de S. aureus (MRSA e MSSA ambos) encontrou 1.342 pacientes colonizados = 21% de colonização </li></ul>
  17. 22. <ul><li>3) Diretrizes para dosagem apropriada de antibiótico profilático </li></ul><ul><li>Recomendações </li></ul><ul><li>1) Em pacientes para os quais cefazolina é a apropriada como antibiótico profilático para cirurgia cardíaca, a administração dentro de 60 minutos da incisão na pele é indicada (Classe I, Nível de evidência A). A dose pré-operatória profilática de cefazolina recomendada para um paciente superior a 60 kg de peso corporal é 2 g (Classe I, Nível de Evidência B). </li></ul>
  18. 23. <ul><li>2) Quando a incisão cirúrgica permanece aberta na sala de cirurgia, para pacientes com função renal normal, uma segunda dose de 1 g deve ser administrada a cada 3 a 4 horas . Se é evidente que a CEC será interrompida em 4 horas, é apropriado atrasar até perfusão estar completada para maximizar os níveis sanguíneos eficazes </li></ul><ul><li>Classe I, Nível de Evidência B </li></ul>
  19. 24. <ul><li>JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li> Está firmemente estabelecido, com boa documentação a partir de estudos clínicos e experimentais que a readministração de um antibiótico profilático durante a cirurgia deve estar dentro de duas meias-vidas do antibiótico. </li></ul><ul><li> Cefazolina tem meia-vida de aproximadamente 1,8 horas, portanto, recomenda-se que dose adicional durante a cirurgia não deve ser em intervalo menor que a cada 3 a 4 horas </li></ul>
  20. 25. <ul><li>3) Em pacientes para os quais a vancomicina é um antibiótico profilático apropriado para cirurgia cardíaca, uma dose de 1 a 1,5 g ou uma dose ajustada ao peso de 15 mg/kg administrado por via intravenosa lentamente ao longo de uma hora , com a conclusão dentro de 1 hora da incisão da pele , é recomendada (Classe I, Nível de evidência A). Uma segunda dose de vancomicina de 7,5 mg/kg pode ser considerada durante a circulação extracorpórea, embora a sua utilidade não esteja bem estabelecida (Classe IIb, Nível de Evidência C). </li></ul>
  21. 26. <ul><li>4) Para os pacientes que recebem um aminoglicosídeo (geralmente gentamicina, 4 mg/kg ), além de vancomicina antes da cirurgia cardíaca, a dose inicial deve ser administrado dentro de 1 hora da incisão da pele (Classe I, Nível de Evidência C). Dose de repique do aminoglicosídeo durante a circulação extracorpórea não é indicada e pode ser prejudicial (Classe III, Nível de Evidência C). </li></ul>
  22. 27. <ul><li>4) Diretrizes para antibiótico profilático em situações especiais </li></ul><ul><li>Alergia a penicilina </li></ul><ul><li>Recomendações </li></ul><ul><li>1) Em pacientes com história de reação mediada por imunoglobulina E- (IgE) à penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, urticária ou angioedema), a vancomicina deve ser dada no pré-operatório e depois não por mais de 48 horas. Alternativamente, o teste cutâneo pode ser realizado nestes pacientes e, se negativo, uma cefalosporina pode ser administrada (Classe I, Nível de Evidência A). </li></ul>
  23. 28. <ul><li>2) Para pacientes com uma história clara de reação à penicilina não-IgE mediada (como uma erupção cutânea simples), tanto a vancomicina ou uma cefalosporina é recomendado para a profilaxia, com o entendimento que esses pacientes têm uma baixa incidência de reações alérgicas significativas às cefalosporinas (Menor que 1%) (Classe I, Nível de Evidência B). </li></ul><ul><li>3) A adição de um aminoglicosídeo ou outro antibiótico com cobertura gram-negativa à vancomicina pode ser razoável, mas sua eficácia não é bem estabelecida (Classe IIb, Nível de Evidência C) </li></ul>
  24. 29. <ul><li>Questões especificas sobre infecções por Gram-negativo </li></ul><ul><li>RECOMENDAÇÕES </li></ul><ul><li>1 ) Para as instituições com surtos de infecções por bactérias gram-negativas em feridas profundas, devido a um patógeno específico, é razoável aplicar uma cefalosporina de primeira geração para a profilaxia de rotina (48 horas) suplementado com um antibiótico apropriado ao qual o microorganismo seja sensível (Classe IIa, Nível de Evidência C). </li></ul>
  25. 30. <ul><li>2) Em pacientes com disfunção renal, necessitando profilaxia gram-negativa, para complementar uma cefalosporina ou a vancomicina como antibiótico primário, é razoável usar uma dose de um aminoglicosídeo ou um antibiótico como levofloxacina com uma baixa incidência de toxicidade renal (Classe IIa, Nível de Evidência C). </li></ul>
  26. 31. <ul><li>Aplicação de antibiótico tópico </li></ul><ul><li> RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Antibióticos tópicos podem ser considerados para profilaxia antibiótica em cirurgia cardíaca. Nível de Evidência B </li></ul><ul><li> JUSTIFICATIVA </li></ul><ul><li>O uso de antibióticos tópicos é controverso. Os estudos existentes demonstram uma redução taxa de infecção na ferida (Vancomicina e gentamicina). Mais estudos são necessários para que os antibióticos tópicos possam ser recomendados como profilaxia padrão </li></ul>
  27. 32. SUMÁRIO DAS CONCLUSÕES <ul><li>O antibiótico profilático primário recomendado para cirurgia cardíaca em adultos é uma cefalosporina de primeira geração , que normalmente é cefazolina . </li></ul><ul><li>Os organismos mais freqüentemente cultivados no SSI são os Staphylococcus e a colonização é considerada o principal fator de contaminação na ferida. Por esta razão, até que os testes rápidos de rastreio para S. aureus estejam amplamente disponíveis, o mupirocin é recomendado como uma medida profilática de rotina </li></ul>
  28. 33. <ul><li>Pacientes considerados de alto risco para um infecção estafilocócica a vancomicina (com ou sem uma dose adicional) pode ser razoável como agente adjuvante para a cefalosporina. </li></ul><ul><li> Para os pacientes que são considerados alérgicos penicilina ou aos beta-lactâmicos, a vancomicina é recomendada como o principal antibiótico profilático com cobertura gram-negativa adicional. </li></ul><ul><li>Antibiótico tópico pode ser útil, mas a evidência para apoiar a sua eficácia é limitado a três ensaios clínicos randomizados. </li></ul>

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