2. 474 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
19/100 en Beirut, y la tasa anual de depresión oscilaba ánimo es del 10-15% (Barklage, 1991; Guze y Robbins,
entre el del 0,8/100 de Taiwan y el 5,8/100 de Nueva Ze- 1970; Mueller y Leon, 1996), y el riesgo de tentativas de
landa. suicidio aumentó hasta 41 veces en los pacientes deprimi-
En general se ha observado una prevalencia de trastor- dos, en comparación con aquellos que tenían otros diag-
no bipolar del 1-2,5% (Akiskal, 1995b; Angst, 1995; Beb- nósticos, en el estudio Epidemiologic Catchment Area
bington, 1995; Kashani y Nair, 1995); sin embargo, algu- (Petronis y cols., 1990). Las mujeres realizan tentativas de
nos estudios sugieren tasas del 3-6,5% (Akiskal, 1995b; suicidio con mayor frecuencia que los varones, pero éstos
Angst, 1995). Probablemente la frecuencia con que se tienen mayores probabilidades de consumarlo. Sin embar-
diagnostica el trastorno bipolar depende de cómo se defi- go, en otro estudio, el riesgo excesivo de consumar el sui-
ne; definiciones amplias generan tasas significativamente cidio en los varones se explicaba de manera absoluta por
más elevadas (Akiskal, 1995b; Angst, 1995). Muchos estu- una mayor prevalencia de abuso de sustancias en los hom-
dios sobre prevalencia requieren la presencia de manía bres, y porque las mujeres tenían bajo su responsabilidad
para realizar un diagnóstico bipolar, pero la variante de a hijos menores de 18 años (Young y cols., 1994). El riesgo
trastorno bipolar II, caracterizada por episodios de hipo- de suicidio es elevado tanto en la manía como en la depre-
manía pero no de manía, es más frecuente que la variante sión. Los pacientes con estados bipolares mixtos caracteri-
bipolar I (Cassano y cols., 1989; Simpson y cols., 1993). Si zados por una combinación de depresión, ira y grandiosi-
se tienen en cuenta los trastornos del espectro bipolar dad presentan mayores probabilidades de implicar a los
(Akiskal, 1995b), o las formas subsindrómicas y complejas demás en el intento de suicidio (p. ej., en tiroteos con la
del trastorno (que se comentarán más adelante en este ca- policía). Casi el 4% de las personas que cometen suicidio,
pítulo), la incidencia del trastorno bipolar del estado de matan antes a otra persona.
ánimo es notablemente superior. El 10-15% de los pacien- Aunque muchos clínicos coinciden en los factores que
tes con un diagnóstico de depresión unipolar recibirán un aumentan el riesgo de suicidio, los intentos formales de
diagnóstico posterior de trastorno bipolar (Olie y cols., predecirlo han resultado desalentadores (Oxley y Van Me-
1992). ter, 1996). No se trata de un hecho sorprendente; el suici-
Si se utilizan criterios conservadores, se observa que el dio es un acontecimiento tan raro (en Estados Unidos la
5-15% de los casos de depresión en adultos es bipolar tasa es de 11/100.000, aproximadamente) que debería
(Bebbington, 1995; Geller y cols., 1996). El grupo de Akis- realizarse el seguimiento prospectivo de un número exce-
kal (Cassano y cols., 1989) encontró que una tercera parte sivamente elevado de pacientes para demostrar que una
de los pacientes con depresión primaria cumplían crite- determinada constelación de características predice un
rios para los trastornos del espectro bipolar. El riesgo de aumento del riesgo.
bipolaridad es superior en la depresión mayor juvenil; es Asimismo, sigue sin acordarse el tiempo de seguimien-
de al menos el 20% en los adolescentes y del 32% en los to necesario de un paciente deprimido para llegar a la
niños menores de 11 años (Geller y cols., 1996). La tasa a conclusión de que el suicidio no tendrá lugar. Puede exis-
lo largo de la vida de trastorno bipolar es relativamente tir una asociación estadísticamente significativa entre el
concordante entre las diferentes culturas, oscilando entre suicidio y los factores de riesgo tradicionales, como la
el 0,3/100 en Taiwan y el 1,5/100 en Nueva Zelanda edad avanzada, una pérdida reciente, ser varón, la depre-
(Weissman y cols., 1996). sión bipolar, la psicosis, el abuso de sustancias, anteceden-
En todos los países industrializados, la incidencia de de- tes de una tentativa de suicidio (sobre todo si fue peli-
presión, manía, suicidio y trastornos psicóticos del estado grosa) y antecedentes familiares de suicidio, pero esta
de ánimo ha ido aumentando en las generaciones nacidas asociación no resulta necesariamente útil en la predicción
a partir de 1910 (Cross-National Collaborative Group, del suicidio en un paciente determinado.
1992; Klerman, 1988; Klerman y cols., 1985). Por razones Aunque los profesionales de la salud mental se han
desconocidas, la tasa de incremento sufrió una elevación mostrado incapaces de predecir (o prevenir) el suicidio
brusca en las personas nacidas después de 1940; se trata de manera sistemática (H. L. Miller y cols., 1984), los pa-
de un verdadero incremento en la incidencia de los tras- cientes, las familias y los tribunales presuponen que pue-
tornos del estado de ánimo (efecto de cohorte) y no es den hacerlo. En la evaluación del riesgo de suicidio inme-
consecuencia de un mejor reconocimiento (Cross-Natio- diato suelen considerarse los factores resumidos en la
nal Collaborative Group, 1992; Klerman, 1988; Klerman y tabla 13-1 (Oxley y Van Meter, 1996; Pokorny, 1993;
cols., 1985). Además de ser más frecuentes, los trastornos Young y cols., 1994). Sin embargo, estos factores sugieren,
del estado de ánimo se están manifestando a edades más como mucho, un aumento del riesgo inmediato. Además,
tempranas (sobre todo los trastornos bipolares) (Lasch y se desconoce si un factor de riesgo es más importante que
Weissman, 1990). otro o cómo pueden interaccionar los factores de riesgo
El suicidio es un problema obvio de salud pública que (Oxley y Van Meter, 1996). Dado el estado actual de cono-
complica los trastornos del estado de ánimo con mayor cimientos, es imposible que alguien sea capaz de predecir
frecuencia que otros trastornos. El riesgo de suicidio a lo con cierta precisión el riesgo de suicidio consumado a lar-
largo de la vida en los sujetos con trastorno del estado de go plazo.
4. 476 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
buirse en parte al aumento de las tasas de accidentes, al se comentarán en este capítulo), los diagnósticos de los
abuso de sustancias, al desarrollo de enfermedades somáti- trastornos del estado de ánimo se basan en agrupaciones
cas y al aumento de hospitalizaciones médicas y tratamien- de síntomas más que en la presencia o ausencia de un fac-
tos ambulatorios (Hall y Wise, 1995). tor precipitante identificable, ya que su presencia no se ha
demostrado que afecte el curso o la respuesta al trata-
miento de los trastornos del estado de ánimo.
DIAGNÓSTICO
DEPRESIÓN ENDÓGENA
Los intentos de clasificación de la depresión datan Y DEPRESIÓN REACTIVA
como mínimo del siglo IV a. de C., cuando Hipócrates acu-
ñó los términos melancolía (bilis negra) y manía (locura). La diferenciación de la depresión según la existencia de
En 1854, las descripciones independientes de dos médicos un factor precipitante se deriva de una primera distinción
franceses, Falret y Baillarger, de folie circulaire y la folie à entre depresión endógena (vital o melancólica) y depre-
double forme fueron los dos primeros diagnósticos formales sión reactiva. En la utilización original de los psiquiatras
de episodios alternos de manía y depresión como un úni- alemanes descriptivos, el término reactivo hacía referencia
co trastorno (Sedler, 1983). A comienzos del siglo XX, a la capacidad del paciente deprimido de reaccionar de
Emil Kraepelin diferenció la esquizofrenia (demencia pre- manera positiva ante las interacciones y acontecimientos y,
coz) de la «locura maníaco-depresiva» basándose en el por tanto, implicaba la presencia de síntomas más leves.
curso deteriorante de la primera y episódico de la última Sin embargo, cuando se tradujo el término al inglés, pasó
(Akiskal, 1996). Kraepelin (1921) consideraba que la en- a significar una depresión desarrollada como reacción a
fermedad maníaco-depresiva era una única enfermedad un determinado estrés externo, lo que implicaba una aso-
que incluía «locura periódica y circular», manía y melan- ciación entre la depresión leve y la depresión en respuesta
colía. Muchas de las observaciones de Kraepelin sobre los al estrés.
síntomas y del curso de los trastornos del estado de ánimo En el DSM-II este concepto se conservó como reacción
son precisas, pero en la actualidad se sabe que el trastorno depresiva neurótica. Posteriormente, en los esquemas diag-
maníaco-depresivo (bipolar) abarca un grupo complejo nósticos informales, las formas leves de depresión que de-
de trastornos que comparten características tales como la penden más de factores ambientales evolucionaron hacia
elevada tasa de recurrencia y la alternancia de estados el concepto de disforia histeroide, un tipo de depresión con
afectivos, pero que difieren en otros aspectos importantes. síntomas atípicos que se da en pacientes con marcada sen-
En Estados Unidos, la primera edición del DSM, Diag- sibilidad interpersonal y tendencia caracteriológica a la
nostic and Statistical Manual: Mental Disorders (American exageración (Shea y Hirschfeld, 1996).
Psychiatric Association, 1952), reflejaba la influencia de En el DSM-III-R (American Psychiatric Association,
Adolph Meyer, quien consideraba los trastornos psiquiátri- 1987) y en el DSM-IV (American Psychiatric Association,
cos como reacciones a conflictos o al estrés que eran más 1994a), el término depresión atípica (una especificación del
específicas del individuo que de la enfermedad. Se diag- episodio depresivo mayor) equivale más o menos a la dis-
nosticaban trastornos afectivos psicóticos (p. ej., reacción foria histeroide y al sentido moderno de depresión neuró-
depresiva psicótica) no en función de las alucinaciones ni tica.
de las ideas delirantes, sino de la gravedad y de la ausencia La depresión atípica se caracteriza por la reactividad
de un precipitante (American Psychiatric Association, del estado de ánimo (p. ej., la capacidad de mejorar tem-
1952). poralmente el estado de ánimo en respuesta a interac-
En el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) ciones o acontecimientos positivos), así como por fatiga
se añadieron la melancolía involutiva y la psicosis maníaco-de- intensa (parálisis plúmbea), sensibilidad al rechazo, auto-
presiva. Se conservó el concepto de una reacción depresiva compasión, oscilación diurna del estado de ánimo (la de-
como neurosis depresiva, que se consideraba una reacción presión empeora a lo largo del día) y la inversión de los
neurótica a un conflicto interno o a un acontecimiento síntomas vegetativos (p. ej., aumento en lugar de disminu-
externo. En ausencia de un factor precipitante, el diagnós- ción del apetito e hipersomnia) (M. T. Tsuang y Faraone,
tico de reacción depresiva psicótica se realizaba en casos 1996).
de un único episodio, y el de psicosis maníaco-depresiva Alrededor del 15% de los episodios depresivos presen-
para los episodios depresivos recurrentes, independiente- tan síntomas atípicos, que son más comunes en la depre-
mente de que el paciente cumpliera los criterios tradicio- sión bipolar. Como se comentará más adelante, la de-
nales de psicosis utilizados por muchos clínicos. La alter- presión atípica parece responder mejor a los inhibidores
nancia de depresión y elevación se denominó ciclotimia, de la monoaminooxidasa (IMAO) que a otros tipos de an-
clasificada junto a los trastornos de la personalidad dado tidepresivos.
que era crónica y no estaba provocada por una circunstan- A diferencia de la depresión reactiva, en la literatura ale-
cia específica. En las ediciones posteriores del DSM (que mana el término depresión endógena se refería a la depresión
6. 478 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
yor puede modificarse por los especificadores adicionales TABLA 13-4. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-
para los síntomas melancólicos (tabla 13-3) y/o síntomas mas atípicos
atípicos (tabla 13-4).
Especificar si:
La interpretación de los estudios sobre los trastornos del Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomas
estado de ánimo es más fácil si se está familiarizado con va- predominan durante las 2 semanas más recientes de un epi-
rios términos habituales (Fava y Davidson, 1996; First y cols., sodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor o
1996). En muchos estudios de tratamiento, la respuesta se en un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio de-
presivo mayor es el tipo más reciente de episodio afectivo,
define como un mínimo del 50% de mejoría, la respuesta o cuando estos síntomas predominan durante los últimos
parcial es un 25-50% de mejoría y la no respuesta una mejoría 2 años de un trastorno distímico)
inferior al 25%. Según esta terminología, los pacientes que
todavía presentan la mitad de los síntomas mostrados al ini- A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejo-
cio del tratamiento se considera que responden al final de ra en respuesta a situaciones reales o potencialmente positi-
vas).
un estudio del tratamiento. No se trata de un aspecto trivial,
dado que muchos estudios considera que el punto final es B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:
la mejoría y no la remisión, que se define como el estado en
que se presentan pocos o ningún síntoma de un trastorno (1) aumento significativo del peso o del apetito
(2) hipersomnia
del estado de ánimo al menos durante 8 semanas. Se habla (3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o
de recuperación, el período posterior a la remisión, cuando inertes)
no se presentan síntomas durante más de 8 semanas, e indi- (4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo in-
ca que el trastorno está en reposo. Una recidiva es la reapari- terpersonal (no limitado a episodios de alteración del
ción de los síntomas durante el período de remisión e im- estado de ánimo) que provoca un deterioro social o la-
boral significativo
plica una continuación del primer episodio; finalmente, la
recurrencia es la reaparición tardía de los síntomas (durante C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sín-
la recuperación), e implica el desarrollo de un nuevo episo- tomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos.
dio. Estas distinciones en ocasiones resultan complicadas en
la práctica clínica. Por ejemplo, los síntomas residuales le-
ves de un episodio inicial pueden obviarse o atribuirse a la
patología caracterial después de haber mejorado las mani- festaciones más exageradas de un episodio; de ahí se puede
concluir que la reaparición de los síntomas más graves cons-
tituye un nuevo episodio, en lugar de una exacerbación del
primer episodio.
TABLA 13-3. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-
mas melancólicos
Especificar si: TRASTORNOS UNIPOLARES Y BIPOLARES
Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depre- DEL ESTADO DE ÁNIMO
sivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivo
mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bi-
Una de las diferenciaciones más importantes en los
polar I o bipolar II sólo en caso de que éste sea el episodio
afectivo más reciente) trastornos del estado de ánimo es la distinción entre las
categorías unipolar y bipolar (Leonhard, 1987a, 1987b).
A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el pe- Los trastornos unipolares del estado de ánimo están carac-
ríodo más grave del episodio actual: terizados por síntomas depresivos en ausencia de una his-
(1) pérdida de placer en todas o casi todas las actividades
toria de estado de ánimo patológicamente elevado. En los
(2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente pla- trastornos bipolares del estado de ánimo, la depresión se
centeros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, alterna o se combina con la manía o la hipomanía. A los
cuando sucede algo bueno) pacientes que presentan sólo manía recurrente («manía
unipolar») se les diagnostica un trastorno del estado de
B. Tres (o más) de los siguientes:
ánimo bipolar con la asunción de que finalmente desarro-
(1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo llarán un episodio depresivo (M. T. Tsuang y Faraone,
(p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta de 1996). Los criterios DSM-IV para el episodio maníaco se
forma distinta del tipo de sentimiento experimentado resumen en la tabla 13-5. La hipomanía, una forma más
tras la muerte de un ser querido)
(2) la depresión es habitualmente peor por la mañana
leve de estado de ánimo patológicamente elevado que
(3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora ha- puede estar presente durante un período más breve antes
bitual de despertarse) de ser diagnosticada, se describe en la tabla 13-6. Aunque
(4) enlentecimiento o agitación psicomotores muchas personas consideran que la elevación del ánimo
(5) anorexia significativa o pérdida de peso
es la característica definitoria de la manía y de la hipoma-
(6) culpabilidad excesiva o inapropiada
nía, muchos pacientes experimentan sólo irritabilidad, an-
8. 480 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
TABLA 13-7. Diferencias entre depresión unipolar y bipolar atípicos, que se aplican al episodio; posteriormente se con-
siderarán los subtipos específicos de los trastornos del es-
Unipolar Bipolar
tado de ánimo. Algunos de estos subtipos cumplen crite-
Inicio tardío Inicio temprano
rios para los trastornos del estado de ánimo del DSM-IV,
Pocos episodios Más episodios con o sin especificadores sintomáticos o de curso, y algu-
Mujeres > varones Mujeres = varones nos son síndromes que se reconocern habitualmente y
Mayor agitación psicomotora Mayor enlentecimiento psico- que no cumplen los criterios diagnósticos formales.
motor y letargo
Síntomas típicos Síntomas atípicos
Insomnio Hipersomnia
Menor riesgo de suicidio Mayor riesgo de suicidio TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Con menor frecuencia se Mayor probabilidad de presen-
acompaña de síntomas psi- tar síntomas psicóticos en pa- El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o
cóticos en pacientes más cientes más jóvenes
jóvenes
más episodios depresivos mayores en ausencia de manía o
Antidepresivos más eficaces Antidepresivos menos eficaces de hipomanía. Los síndromes depresivos causados por en-
Litio menos eficaz Litio más eficaz fermedades médicas (trastorno del estado de ánimo debido
Historia familiar de depresión Historia familiar de manía y de- a enfermedad médica) y por medicaciones o sustancias psi-
presión
coactivas (trastorno del estado de ánimo inducido por sus-
[Ca2+]i normal Aumento de [Ca2+]i
tancias) no se consideran trastornos primarios del estado
[Ca2+]i , aumento de la concentración intracelular libre de iones de cal- de ánimo y no se les atribuye el diagnóstico de trastorno de-
cio. presivo mayor. En el DSM-IV se recogen diversos especifica-
dores de curso que pueden aplicarse al episodio depresivo
actual o más reciente. A lo largo de este capítulo se expo-
te asociados al trastorno bipolar, como agitación, pensa- nen estos especificadores (gravedad, psicosis, grado de re-
miento acelerado y gastos excesivos. Los trastornos unipo- misión, cronicidad, síntomas catatónicos, síntomas melan-
lar y bipolar pueden agruparse en las mismas familias, y cólicos, síntomas atípicos y de inicio en el posparto). El
algunos estudios sugieren que no existen diferencias signi- DSM-IV proporciona dos descriptores adicionales para pa-
ficativas entre el trastorno unipolar y el bipolar en cuanto cientes con episodios depresivos recidivantes: con (o sin)
a las tasas familiares de trastorno bipolar (E. S. Gershon y recuperación interepisódica y con patrón estacional.
cols., 1982; Weissman y cols., 1984; Winokur, 1995). Es po- Aunque el trastorno depresivo mayor puede darse en
sible que los trastornos unipolar y bipolar no sean total- un episodio único, la recurrencia constituye la regla y no
mente distintos, ya que se coagregan en las familias. la excepción. Después de un único episodio depresivo ma-
Dado que la manía y la depresión se oponen, podría yor, el riesgo de presentar un segundo episodio es de
pensarse que no pueden presentarse simultáneamente. aproximadamente el 50%; después del tercer episodio, el
Sin embargo, el 30-50% de los episodios maníacos están riesgo de un cuarto es aproximadamente del 90% (Thase,
acompañados de síntomas depresivos (Bowden y cols., 1990). Cada nuevo episodio tiende a presentarse más
1995; McElroy y cols., 1992). Si se cumplen todos los crite- pronto y de manera más brusca, y los nuevos episodios
rios (salvo la duración) para la manía y para la depresión suelen incluir los mismos síntomas que los anteriores, jun-
mayor, según el DSM-IV se debe diagnosticar un episodio to con síntomas nuevos y más graves. La importancia de
mixto (manía disfórica). Sin embargo, numerosos pacien- esta tendencia a la aceleración con el transcurso del tiem-
tes con uno de estos diagnósticos tienen determinados sín- po de la depresión mayor se comentará más adelante.
tomas del otro trastorno, como se ilustra en la depresión Los especificadores del DSM-IV se emplean para indi-
exhibicionista con episodios de ira y disminución de la ne- car si un episodio depresivo mayor ha remitido totalmente
cesidad de dormir o en la hipomanía con tentativas suici- (es decir, sin síntomas al menos durante 2 meses), parcial-
das y fatiga (McElroy y cols., 1992). La manía disfórica es mente (se presentan algunos síntomas depresivos que no
más frecuente en las mujeres; está asociada a mayor riesgo cumplen totalmente los criterios para hacer un diagnósti-
de suicidio y peor respuesta al litio (McElroy y cols., 1992). co de episodio depresivo mayor, o sin síntomas durante
menos de 2 meses), o no ha habido remisión (un episodio
depresivo mayor crónico). Los especificadores del curso
longitudinal de este trastorno indican si los episodios de-
TRASTORNOS ESPECÍFICOS presivos mayores recidivantes remiten total o parcialmente
DEL ESTADO DE ÁNIMO entre episodios y si los episodios depresivos mayores es-
tán superpuestos a un trastorno distímico. Si se tienen
La identificación de un episodio de manía y/o depre- en cuenta los síntomas definitorios que aparecen en la ta-
sión es el primer paso para realizar un diagnóstico com- bla 13-2, este tipo de distinciones pueden ser menos compli-
prehensivo. En los pasos siguientes se decidirán los otros cadas. Sin embargo, los síntomas depresivos se recuerdan
especificadores, además de los síntomas melancólicos y mejor cuando el paciente se siente más deprimido que
10. 482 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
pueden ser mucho más obvios que un estado de ánimo de- TABLA 13-8. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
presivo. Los síntomas vegetativos como las alteraciones del distímico
apetito, de la energía y del sueño a veces parecen síntomas
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del
de un trastorno neurológico. Sin embargo, el tratamiento día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u
con un antidepresivo o con TEC puede lograr una clara observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En
mejoría (Dubovsky, 1986). los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irrita-
ble y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los si-
DEPRESIÓN CRÓNICA guientes síntomas:
Las formas crónicas de depresión explican el 12-35% (1) pérdida o aumento de apetito
de los trastornos depresivos (First y cols., 1996; J. Scott, (2) insomnio o hipersomnia
(3) falta de energía o fatiga
1988). Las tasas de cronicidad en la depresión varían se- (4) baja autoestima
gún la evaluación efectuada (J. Scott, 1988). Un mayor nú- (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
mero de pacientes cumplen criterios de cronicidad si ésta (6) sentimientos de desesperanza
se define a partir de la presencia de algunos síntomas de-
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescen-
presivos, y no como un determinado nivel de síntomas, tes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de
como puede ser una puntuación de 10 en la Escala de eva- los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
luación para la depresión de Hamilton (Hamilton Rating
Scale for Depression, HRSD). Incluso tras la remisión de los D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los
síntomas depresivos específicos, muchos pacientes siguen primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adoles-
centes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la
experimentando disfunción familiar, deterioro laboral y presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un
mala salud física (Keitner y Miller, 1990; Thase, 1992). Si trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
la depresión crónica se define en parte por el deterioro en Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un
la actividad, algunos de estos pacientes pueden conside- episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (nin-
rarse crónicamente deprimidos a pesar de que no se mani- gún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los
primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distími-
fiesten síntomas depresivos específicos. co, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpues-
tos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
TRASTORNO DISTÍMICO E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o
un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los crite-
rios para el trastorno ciclotímico.
El trastorno distímico (distimia significa «mal genio») se
introdujo en el DSM-III para indicar una depresión cróni- F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de
ca no episódica que se consideraba menos grave que la de- un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o
presión mayor (First y cols., 1996). La característica princi- el trastorno delirante.
pal de este trastorno es un estado de ánimo crónicamente
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-
depresivo que se presenta la mayor parte del día, la ma- tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a
yoría de los días, al menos durante 2 años (First y cols., enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
1996). El concepto de trastorno distímico como depresión
crónica y leve comenzó en las primeras versiones del DSM H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
con los diagnósticos de depresión crónica y personalidad
actividad del individuo.
depresiva (Klein y cols., 1996), no obstante, dicho concep-
to ha seguido evolucionando. Por ejemplo, en el paso del Especificar si:
DSM-III al DSM-III-R se eliminaron 8 síntomas, se añadió Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años
una alteración de la conducta alimentaria y se redactaron Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con poste-
rioridad
de forma diferente las descripciones de algunos síntomas, Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico):
de manera que el número de síntomas asociados disminu- Con síntomas atípicos
yó de 13 a 6. Además, el número mínimo de síntomas re-
queridos para realizar un diagnóstico de trastorno distími-
co se redujo de 3 a 2 (Klein y cols., 1996). Sin embargo,
los mismos pacientes adultos con distimia parecen cum- 13-8) son básicamente los mismos que los del DSM-III-R;
plir los criterios de todas las versiones del DSM (Gwirts- entre los principales cambios se incluyen la adición del cri-
man y cols., 1997). No se sabe si ocurre lo mismo en los terio de deterioro y la eliminación de la distinción entre la
pacientes con distimia iniciada en la adolescencia o en distimia primaria y la secundaria. Para distinguir el trastor-
edad geriátrica (Gwirtsman y cols., 1997). no depresivo mayor crónico o el trastorno distímico, el
Los criterios DSM-IV para el trastorno distímico (tabla DSM-IV estipula que si los síntomas depresivos crónicos du-