1. Optimización en el Uso de
Antibióticos
Abraham Alí, M.D.
Medicina Interna, Neumología, Medicina Crítica y
Cuidados Intensivos.
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación
Neumológica Colombiana y Fundación Cardioinfantil. Bogotá.

2. Objetivos de la Presentación
Comentar el impacto de la resistencia
bacteriana sobre la práctica clínica.
clínica.
Discutir la necesidad de un programa de
optimización de antibióticos.
antibióticos.
Revisar el concepto de “daño colateral” de los
antimicrobianos y entender el de diversidad
antibiótica.
antibiótica.
Discutir la utilización de paquetes de atención
aplicado a los antibióticos.
antibióticos.

3. La situación en 2004
Estancamiento en el
descubrimiento de los
antibióticos ... Una
crisis pública1
2004, IDSA
Carencia de desarrollo
de nuevos
medicamentos
antimicrobianos: Una
seria amenaza a la
salud pública2
2005, ESCMID
1. IDSA White Paper, July 2004.
2. Norrby SR, et al. Lancet Infect Dis. 2005;5:115-119.

4. ¿Redefiniendo ESKAPE?
Destacar las bacterias problema con la capacidad de
“escapar” los efectos de los antibióticos actuales…
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
K Klebsiella pneumoniae
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacter spp.
…pero con omisiones notables
Rice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.

5. Redefiniendo ESKAPE…como
ESCAPE
Hay patógenos adicionales
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
C Clostridium difficle Mayor virulencia para C. difficile
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae
K. pneumoniae, Enterobacter
spp., y otras especies
resistentes que incluyen
Escherichia coli y Proteus spp.
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.

6. “ESKAPE” Patógenos Hoy
”
Problema Global de las Tasas de Resistencia
Norte América Europa
VRE (E. faecium) 66.1% VRE (E. faecium) 14.4%
MRSA 50.6% MRSA 24.8%
ESBL-K. pneumoniae 9.8% ESBL-K. pneumoniae 17.0%
A. baumannii (IMP-R) 10.9% A. baumannii (IMP-R) 13.4%
P. aeruginosa (IMP-R) 7.7% P. aeruginosa (IMP-R) 9.1%
Enterobacter spp. (CPE-R) 2.1% Enterobacter spp. (CPE-R) 6.5%
America Latina Asia Pacifico
VRE (E. faecium) 38.8% VRE (E. faecium) 21.7%
MRSA 46.6% MRSA 45.0%
ESBL-K. pneumoniae 36.2% ESBL-K. pneumoniae 22.8%
A. baumannii (IMP-R) 33.5% A. baumannii (IMP-R) 24.2%
P. aeruginosa (IMP-R) 18.0% P. aeruginosa (IMP-R) 9.6%
Enterobacter spp. (CPE-R) 13.5% Enterobacter spp. (CPE-R) 6.5%
www.testsurveillance.com. Último Acceso January 24, 2012.

7. S. aureus Resistente a Antibióticos.
Antecedentes.
Introducción de la primera penicilina anti-estafilocócica,
1959 Meticilina.
1961 Parker MT y Jevons MP. Descripción de la primera cepa de
S. aureus RM en Europa.
1960`s Aislamiento de S. aureus RM en EUA.
1970`s Diseminación mundial.
1987-2009 ↑ en frecuencia de infecciones por S. aureus MR en las UCI
(22.8% a >60%).
Brotes de infecciones en la comunidad a nivel mundial
Emergencia de S. aureus resistente a Vancomicina.
Parker MT et al. Postgrad Med J 1964; 40:170–8.
Barrett FF et al. New Engl J Med 1968; 279:441-8
Noskin G et al. Arch Intern Med 2005; 165:1756–61.
Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother 1997; 40:135–6.
Chambers HF. Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-182.
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:565–7.

8. Evolución de las β-lactamasas
Tipo Salvaje
Penicilinas
β-lactamasas (TEM-1, TEM-2, SHV-1)
β-lactámicos/Inhibidores de β-lactamasas;
Cefalosporinas
AmpC; BLEE (TEM, SHV, CTX-M)
Carbapenémicos
Carbapenemasas (KPC, MBL)
BLEE: β-lactamasa de espectro extendido; KPC= Carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae; MBL=metalo-β-lactamasa; TEM-1, TEM-2,
SHV-1, TEM, SHV, CTX-M=diferentes tipo de β-lactamasas.
Burgess DS et al. Bugs versus drugs: addressing the pharmacist's challenge. Am J Health Syst Pharm. 2008;65 (Suppl 2):S4-S15.

9. Una amenaza creciente:
β-Lactamasas de Espectro Extendido
1
2
3
4
1. Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:682-690.
2. Zhanel GG, et al. J Antimicrob Chemother. 2009 doi: 10.1093/jac/dkp254.
3. Ko WC, et al. J Infect. 2009;59:95-103.
4. Rooney PJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2009;64:635-41.

10. La Situación Actual
Desarrollo Clínico de
los antibióticos
Abril 2011
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Theuretzbacher U. Curr Opin Pharmacol. 2011;11:433-38.

11. Antibióticos en Proceso de Desarrollo Clínico en Fase 2
o Posteriores
Espectro y Molécula
Clase de Molécula Presentación
Producto Nueva
Gram-Positivos
Ceftobiprole Cefalosporina No IV
Ceftarolina Cefalosporina No IV
Telavancina Lipoglucopéptido Sí IV
Dalbavancina Lipoglucopéptido No IV
Oritavancina Glucopéptido No IV
Diaminopirimidina (Inhibidor de la
Iclaprim No IV, Oral
dehidrofolato reductasa)
TD-1792 Vanco-Cefalosporina Multivalente Desconocido IV
RX-1741 Oxazolidinona No Oral
Boucher HW et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

12. Antibióticos en Proceso de Desarrollo Clínico en Fase 2
o Posteriores
Espectro y Molécula
Clase de Molécula Presentación
Producto Nueva
Gram-positivo +
Gram negativo
Faropenem Penem No Oral
Carbapenémico con actividad vs.
PZ-601 No IV
SARM.
Carbapenémico con actividad vs.
Tomopenem No IV
SARM.
Cethtromycin Macrólido No Oral
EDP-420 Biciclólido No Oral
PTK-0796 Aminometilciclina No IV, Oral
NXL-103 Estreptogramina No Oral
RX-3341 Quinolona con actividad vs SARM. No IV
Boucher HW et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

13. Gerencia en el uso de antibióticos
Mejorar
Diagnóstico
Educar y Control de
compararse Infecciones
Gerenciamiento
antibióticos
Reducir
Reservorios Nuevas Drogas
de Resistencia y vacunas
Adaptado de Fishman N. Am J Infect Control. 2006;34:S55-S64.

14. Estratégias Suplementarias para
Considerar
Auditoria Parenteral a
oral
Prospectiva
Formularios
Liderazgo restringidos
Guías Optimización de Diversificar
Clínicas De-escalar dosis antibióticos
Adaptado de Dellit TH, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.

15. Balanceando las Necesidades
del Paciente
Terapia Inapropiada Uso indiscriminado
asociada con alta de antibióticos de
mortalidad amplio espectro lleva
a mayor resistencia.
Richards GA. Clin Microbiol Infect. 2005;11:S18-22.

16. Pilares de la Terapia
Antibiótica Óptima
Temporalidad
Cualquier retraso en el inicio es
potencialmente letal.
letal.
Apropiadoa
El momento de desescalar debe estar basado en
respuesta clínica y datos microbiológicos.
microbiológicos.
Suspensión oportuna de antibióticos.
antibióticos.
Administrado a dosis adecuada e intervalos
consistentes con parámetros Pk/Pd.
a Todos los patógenos aislados son suceptibles a los antibióticos administrados
Deresinski S. Clin Infect Dis. 2007;45:S177-S183.

17. Ciclar vs. Diversificar
¿Qué sabemos?
sabemos?

18. EL Paradigma Potencial de la Diversidad
para la Heterogeneidad Antibiótica
CE or CA or Gli or P/T CE OR CA OR Gli OR P/T
CE CA Gli P/T CE CA Gli P/T
Cada flecha denota una unidad de tiempo
CA, carbapenémico; Gli, glicilciclina: CE, cefalosporinas; P/T, Piper-Tazob
Piper-
Adaptado de: Kollef MH. Clin Infect Dis. 2006;43:S82-S88

19. ¿De qué se trata?
trata?
Ciclar (Rotación)1
Sustitución programada de una clase de Ab (o de un miembro
específico de una clase), que no comparta un mecanismo
común de acción, pero que exhiba un espectro comparable de
acción,
actividad.
actividad.
Diversificar
Uso simultáneo de diferentes clases de antimicrobianos para
diferentes pacientes en una unidad2,3
Permitir mayor heterogeneidad antibiótica3
Ensayos clínicos han mostrado que el uso
heterogéneo de antibióticos es una forma potencial de
reducir la presión de selección que conduce a
resistencia antibiótica4-6
1. Brown EM, Nathwani D. J Antimicrob Chemother. 2005;55:6-9.
2. Fridkin SK. Clin Infect Dis. 2003;36:1438-1444.
3. Bergstrom CT, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:13285-13290.
4. Bonhoeffer S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:12106-12111.
5. Bonten MJM, et al. Clin Infect Dis. 2001;33:1739-1746.
6. Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.

20. Ciclar vs. Diversificar –
“Un buen ejemplo”
ejemplo”
Poca información disponible para la
comparación de políticas antibióticas
homogéneas y heterogéneas.
heterogéneas.
Estudio de cohorte prospectivo en 44
meses en una sola UCI para comparar el
impacto clínico de cuatro diferentes
estrategias antibióticas en la ecología
microbiológica.
microbiológica.
Marzo 2000 a Octubre 2003
Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.

21. Esquema de Intervención
Duración y Periodos de Uso
11-22 23-34
Meses 1-10 Meses 11-22 Meses 23-34 Meses 35-44
Paciente específico Priorización Restricción Diversíficación
No Cefalosporina
Carbapenémico
Cambio en pacientes
No Carbapenem.
Cefalosporina
Terapia determinada
consecutivos con
No Pip/tazo
por una estratégia
Pip/tazo
de paciente esquema pre-
específico establecido
•Múltiples opciones
APCarb→Cip→Clin +
•Tiempo de estancia APCef→P/T
•Exposición previa AB
APCarb, anti-Pseudomonas carbapenem; Cip, ciprofloxacina; Clin, clindamcina, APCef, anti-Pseudomonas
cefalosporina; P/T, piperacilina/tazobactam.
Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.

22. Consumo de Antibióticos Durante
el Periodo de Estudio
Adaptado de Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.

23. Incidencia de Pacientes con Aislamiento Clínico
de Patógenos ESKAPE
* *
Carbapenem-resistant strains
* ESBL-producing
Enterobacteriaceae
Positive isolates/100 admissions
P. aeruginosa resistentea uno
o más antimicrobianos
SARM
* *
*
*
* *
*
*
Acinetobacter Enterobacteriaceae Pseudomonas Staphylococcus Enterococcus
baumannii aeruginosa aureus faecalis†
*P<0.05 compared with the patient-specific period.
†<5% of Enterococcus faecalis resistant to vancomycin.
PS=patient-specific period, PP=prioritization period, RP=restriction period, MP=diverse period.
Adaptado de Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57(6):1197-1204.
Boucher HW, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

24. Hallazgos del Estudio
Estrategias de acuerdo a las guías de prescripción de
antibióticos empíricos para neumonía no se
asociaron con ningún beneficio.
La priorización y la restricción determinan alta
homogeneidad.
Facilita la colonización por Enterobacteriaceae y bacilos gram
negativos no-fermentadores.
no-
Epidemia de CR-Ab durante priorización de carbapenémicos.
CR- carbapenémicos.
Durante la priorización de cefalosporinas se presentaron
Enterobacteriaceae BLEE’s positivas.
Los patrones que favorecen el uso balanceado de
diferentes antimicrobianos deberían ser preferidos.
Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.

25. Hallazgos del Estudio (cont.)
Limitaciones
Único centro estudiado en un largo periodo.
Enfocado sólo en NAV.
Diseño del estudio y periodo prolongado no
puede eliminar factores de confusión.
Los casos mixtos experimentan algunas
variaciones.
Múltiples intervenciones parecen estar
ocurriendo.
Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.

26. Rotación de Antibióticos

27. Presión Selectiva y SAMR
Tiempos
Macrólidos 1 a 3 meses
Cef 3rd Gen 4 a 7 meses
FQs 4 a 5 meses
(Aberdeen, U.K. 1996-2000)
Prevalencia MRSA Suma de series de consumo de
uso macrólidos, 3er gen cef
& fluoroquinolona
Monnet DL, et al. Emerg Infect Dis. 2004;10:1432-1441.

28. Uso de Fluroquinolonas y SAMR
5/ 1/ 03: De c o n ta min a c ió n a mbie n ta l & me mo
de la va do de ma n o s (e p ide mia de No ro viru s)
41
7/ 1/ 03 "P o p -u p " e n o rde n e s M D in f o rma n do q u e se
36 e vite n la s f lu o ro q u in o lo n a s de bido a l a u me n to de SAM R
31
Ju lio c a da a ñ o : Nu e va g ra n ro n da de Re side n te s
% p re va le n c e
26 Re f e re n te a l u so de An tibio tic o s y SAM R
UCL = 24.62
L e vo f lo xa c in a
21
Adic io n a da a l
f o rmu la rio CL = 15.86
16
11
L CL = 7.10
6
1
Boise VAMC, USA, 1984-2004
Madaras-Kelly KJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:155-169.

29. Uso de Imipenem y P. aeruginosa MDR
Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

30. Resistencia Sigue Resistencia:
Guía de Tratamiento Empírico
Resistencia Antibiótica en pacientes colonizados por SARM
Comparado con Pacientes Colonizados no-SARM (RR)
no-
Organismo Ceftazidima Levofloxacina Gentamicina TMP-SMX
TMP- Vancomicina
E. coli 1.3 2.1 1.8 1.5
(N = 1,448) (0.52, 3.28) (1.71, 2.62) (1.13, 2.74) (1.22, 1.92)
Klebsiella 4.1 5.2 9.2 3.7
(N = 355) (1.02, 16.71) (1.88, 14.2) (2.12, 39.71) (1.56, 8.8)
Enterobacter 3.3 6.6 14.8 2.0
(N = 87) (1.38, 7.83) (1.28, 66.76) (2.89, 75.96) (0.26, 14.7)
Enterococo 3.6
(N = 553) (1.47, 8.89)
Robicsek A, et al. J Clin Microbiol. 2008;46:588-592.

31. Patógenos “ESKAPE”
Relación entre Resistencia Bacteriana y Desenlace Clínico
ERV ESV * IC 95% 1.9 – 3.4
Bacteriemia2 n=683 n=931 OR 2.52*
SARM SASM
Bacteriemia3 11.8% (n=382) 5.1% (n=433) p <0.001
KPN-BLEE+ KPN-BLEE-
Bacteriemia4 52% (n=48) 31% (n=99) p <0.05
AB (IMP-R) AB (IMP-S)
Bacteriemia5 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) p = 0.007
Pae-MR Pae No MR
Bacteriemia6 21% (n=40) 12% (n=40) p = 0.08
EB (IMP-R) EB (IMP-S)
Infecciones Graves7 33% (n=33) 9% (n=33) p = 0.038
ERV = Enterococo resistente a Vancomicina 1 DiazGranados
ESV = Enterococo susceptible a Vancomicina
et al. Clin Infect Dis 2005; 41:327–33
2 Melzer M et al. Clin Infect Dis.2003; 37:1453-60.
SARM = S. aureus resistente a meticilina.
3 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:498-504
SASM = S. aureus susceptible a meticilina.
4 Kwon K. et al. J Antimicrob Chemother 2007; 59:525–530
KPN = K. pneumoniae
5 Aloush V. et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:43–48
BLEE= Beta lactamasa de espectro extendido
AB = A. baumannii 6 Marchaim D. et al. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:1413-8
IMP = Imipenem
Pae = P. aeruginosa
EB = Enterobacter spp.

32. Predictores de BLEE en Pacientes con
Infecciones adquiridas en comunidad
Odds Ratio
Variable (95% CI) P
Todos los pacientes (n=983)
Sexo masculino 2.5 (1.7 – 3.7) <0.001
Edad ≥ 65 años 2.4 (1.6 – 3.6) <0.001
Admisión desde Hogar de crónicos 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001
Reciente hospitalizacióna 2.9 (1.9 – 4.4) <0.001
Reciente uso de cualquier antibióticoa 1.8 (1.2 – 2.6) 0.001
Pacientes sin reciente contacto con cuidado de salud (n=795)
Sexo masculino 2.9 (1.8 – 4.7) <0.001
Edad ≥ 65 años 3.5 (2.5 – 5.6) <0.001
Reciente uso de una cefalosporinaa 3.6 (1.8 – 7.3) <0.001
aExposición dentro de 3 meses previo a la fecha de cultivo
Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:682-690.

33. Uso de antibióticos y el riesgo de colonización e
infección con bacterias multiresistentes*
multiresistentes*
Riesgo relativo ajustado
Factores de riesgo (95% IC) P
Hospitalización > 16 días 2.5 (1.2 – 5.1) 0.01
Infección VIH 2.1 (1.1 – 4.4) 0.04
Uso de carbapenémicos 2 (1 – 3.8) 0.04
Edad > 70 años 1.5 (1.1 – 2) 0.008
*MRSA, VRE, P. aeruginosa resistente Ciprofloxacina
IC = Intervalo de confianza
Tacconelli E, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 doi: 10.1128/AAC.00431-09.

34. La prevención de Resistencia Bacteriana
en pacientes quirúrgicos
Aproximación del CDC PREVENIR INFECCIÓN
en 12 pasos para 1) Vacunar
prevenir la resistencia 2) Quitar catéteres
antibiótica basado en DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EFECTIVO
cuatro estrategias
3) Escoger los patógenos a vigilar
primarias: 4) Discutir con los expertos
USAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTE
5) Practicar control antimicrobiano
1. Prevenir la infección 6) Usar datos locales
2. Diagnóstico y 7) Tratar infecciones, no contaminaciones
tratamiento efectivo 8) Tratar infecciones, no colonizaciones
3. Correcto uso de 9) Saber cuando decir “no” a la Vancomicina
10) Parar el tratamiento cuando la infección esta
antibióticos curada o es improbable
4. Prevenir la
PREVENIR LA TRASMISIÓN
transmisión
11) Aislar el patógeno
12) Romper la cadena de contagio
Evans HL, et al. Surg Clin North Am. 2009;89:501-519.

35. Factores que favorecen la resistencia
Antibiótico
Médico Paciente
Bacteria
Tratamiento de infecciones virales
Uso de opciones de segunda y tercera línea no indicados
Dosificación subterapéutica
Poca adherencia al tratamiento
Uso de medicamentos genéricos

37. Daño Colateral
MRSA
3G Cefalosporinas VRE
MDR Klebsiella
Fluoroquinolonas
MDR Enterobacter
MDR Pseudomonas
Carbapenémicos
MDR Acinetobacter
CDI

38. Impacto económico de la resistencia

39. Paquetes de Atención para
Optimizar Antimicrobianos

40. Usando los paquetes para prescribir
antibióticos en el hospital
La aproximación por paquetes está siendo
ampliamente adoptada para optimizar el cuidado
de la salud1
Los elementos consisten en:
en:
Grupo basado en la evidencia o acciones lógicas1
Implementado en un tiempo específico de tiempo1
Si se aportan juntos, tiene un impacto clínico
superior, que si se administrarán individualmente1
Podrían servir como pilares de un programa
gerenciamiento de los antibióticos1,2|
1. Cooke FJ, et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:25-29.
2. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2006;42(Suppl 2):S90-S95.

41. Una aproximación Práctica a
los Paquetes
Use el menor número de agentes como terapia
inicial para tratar los patógenos probables.
probables.
Un antibiótico de amplio espectro (monoterapia)
reemplazando 2 o 3 antibióticos en combinación
exponiendo las bacterias a 1/2 o 1/3 de menos
antibióticos.
antibióticos.
Re-
Re-evaluar el tratamiento inicial cuando los
resultados de los cultivos estén disponibles y no
más allá del 3er día de tratamiento.
tratamiento.
PK/PD…
PK/PD…

42. La Dosis es Importante
Cmax = Pico
Cmax / MIC
Aminoglicosidos1,2
Fluoroquinolonas2
AUC / MIC
Fluoroquinolonas1,2
Concentración Macrolidos2
Cetólidos1,2
Glicopeptidos2
Glicilciclinas2
Tetraciclinas2 MIC
Oxazolidinonas1,2
T > MIC Aminoglicosidos2
Beta-lactamicos2
Beta-
Cmin = Valle
Tiempo
Reto mayor por la severidad
1. Nicolau DP. J Infect Chemother. 2003;9:292-296.
de los pacientes UCI 2. Ambrose PG, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86.

43. Optimizando el Tratamiento
Antimicrobiano
Erradicación
Microbiológica
Dosis
Espectro Logros
Antibiótico Muerte Bacteriana
Frecuencia
Cura Clínica

44. Roberts JA, et al. Critical Care Medicine. 36(8):2433-40, 2008
Antibiotic resistance—What’s dosing got to
do with it?
Cambios en las
UFC/ml
“Las bacterias muertas
no mutan”
Objetivo logrado (%)
VENTANA DE MUTACION
SELECTIVA
Primera etapa de
mutación
Concentración para
prevención de
mutantes
MIC
Segunda etapa de
mutación
Concentración mg/L
Roberts JA, et al. Critical Care Medicine. 36(8):2433-40, 2008

45. Optimización de Antibióticos –
Un llamado para actuar
“A pesar que persisten muchas preguntas
acerca de la mejor manera de asegurar un
uso apropiado de los antimicrobianos,
proporcionando los mejores resultados,
reduciendo el riesgo de efectos adversos
(incluyendo resistencia antimicrobiana) y
)
promoviendo costo- efectividad,
costo- los
programas de optimización pueden y
deben ser implementados ahora.”
ahora.
Allerberger F, et al. Clin Microbiol Infect. 2008;14:197-199.

46. Pero ¿Qué hacer?
Sea líder.
líder.
Lleve un adecuado registro de datos.
datos.
Apoye el control de infecciones.
infecciones.
Defina una estrategia: idealmente activa.
estrategia: activa.
Discuta los casos y aproveche para educar.
educar.
Diversifique los antibióticos.
antibióticos.
Aplique los principios PK/PD.
PK/PD.
Coloque el tratamiento antibiótico solo el tiempo
necesario.
necesario.
Desescale los antibióticos.
antibióticos.
Los paquetes de intervención funcionan más que las
intervenciones puntuales.
puntuales.