1. Kenlly Yurley Jaimes Jerez
12021048
Practica I
Dalgy Rodríguez
Docente
Universidad De Santander
Bucaramanga
2014

2.  La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional
de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención
de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y
legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social
 La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
 La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención
continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir
la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad
asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas
situaciones jurídicas en que se requiera.
 Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando
todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y
con letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una
ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar
(narrativa, orientada por problemas, etc.)

3.  autorización a cirugía
 admisión
 anamnesis
 examen físico
 diagnóstico
 evolución
 epicrisis
 antecedentes
 laboratorios
 consentimiento informado
 formula medica
 incapacidades
 admisión
 record de anestesia
 hoja de monitoreo
 autorización a cirugía
 admisión
 plan egreso

4. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la
persona durante el proceso de su atención
ANAMNESIS:
Es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para
identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una
retrospectiva de el y determinar los elementos familiares, ambientales y personales
relevantes.
Componentes
 ™Datos de filiación e identificación
 ™Motivo de consulta
 ™Enfermedad actual
 ™Antecedentes
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden
a ordenar de la siguiente forma:
 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.

5. Examen Fisico:
Durante un examen físico (exploración física), el médico estudia su cuerpo para determinar si
usted tiene o no un problema físico.
Un examen físico por lo general comprende:
– Inspección (observar el cuerpo).
– Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
– Auscultación (escuchar los sonidos).
– Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas específicas
del cuerpo)
DIAGNOSTICO:
Un diagnóstico son el o los resultados que se arrojan luego de un estudio, evaluación o análisis
sobre determinado ámbito u objeto. El diagnóstico tiene como propósito reflejar la situación
de un cuerpo, estado o sistema para que luego se proceda a realizar una acción o tratamiento
que ya se preveía realizar o que a partir de los resultados del diagnóstico se decide llevar
EVOLUCION MEDICA:
Es el procedimiento por el medio del cual el personal medico realiza la valoración y evolución
de los pacientes que se encuentran en los servicios de hospitalización y urgencias en el turno
según asignación en cada servicio.

6. EPICRISIS:
Es el resumen de todo proceso medico quirúrgico que queda en la historia clínica y es
entregado al paciente cuando este es dado de alta.
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente competente,
en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimiento
diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, los riesgos y beneficios que éste conlleva y
las posibles alternativas. El documento escrito sólo es el resguardo de que el personal médico
ha informado y de que el paciente ha comprendido la información. Por lo tanto, el
consentimiento informado es la manifestación de la actitud responsable y bioética del personal
médico o de investigación en salud, que eleva la calidad de los servicios y que garantiza el
respeto a la dignidad y a la autonomía de las personas.
FORMULA MEDICA:
Es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos,
odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias
respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a
prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las
oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la
legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios
farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para la
dispensación de medicamentos

7. • RECORD DE ANESTESIA
• Esta ficha organiza información importante, se aclaran causas de muerte, se
consigna los datos de medicamentos usados y en que tiempos. Se revisan
antecedentes y alergias que la persona pueda tener.
• HOJA DE MONITOREO:
• Es aquella en la cual se lleva el monitoreo de la esterilización de los equipos a
utilizar en procedimiento quirúrgico, a finalizar la cirugía se indica las
observaciones correspondientes al procedimiento realizado

8. EJEMPLO CONSENTIMIENTO INFORMADO

9. RECORD ANESTESIA

10. • Un hemograma es un tipo de análisis de sangre. En un examen médico completo, en caso de
sospecha de infecciones o trastornos en la formación de la sangre y antes de intervenciones
quirúrgicas, por lo general, el médico solicita un hemograma. Existen dos tipos de análisis de
la composición de la sangre, el hemograma y la fórmula leucocitaria. Ambos análisis
conforman el hemograma completo

11. • EXAMEN DE CREATININA EN LA SANGRE
Es un examen que mide el nivel de creatinina en la sangre y se hace para ver qué tan bien funcionan
los riñones. La creatinina también se puede medir con un examen de orina.
• ACIDO ÚRICO EN SANGRE:
La mayor parte del ácido úrico se disuelve en la sangre y viaja a los riñones, desde donde sale a
través de la orina. Si el cuerpo produce demasiado ácido úrico o no lo elimina lo suficiente, la
persona se puede enfermar. Los altos niveles de ácido úrico en el cuerpo se denominan
hiperuricemia. Este examen se hace para ver qué tanto ácido úrico tiene usted en la sangre. Se
puede emplear otro examen para verificar el nivel de ácido úrico en la orina.
TIEMPO DE PROTOMBINA
El tiempo de protrombina (PT, por sus siglas en inglés) es un análisis de sangre que mide cuánto
tarda la sangre en coagular. Se puede utilizar para verificar problemas de hemorragia. También se
utiliza para comprobar si está funcionando un medicamento para prevenir coágulos de sangre. La
prueba PT también puede llamarse prueba de INR. El INR (índice internacional normalizado) es un
modo de estandarizar los resultados de pruebas de tiempo de protrombina, sin importar el método
usado. De esta forma, el médico puede entender los resultados del mismo modo aun cuando
provengan de laboratorios y métodos de prueba diferentes. En algunos laboratorios, solo se
reporta el INR; no se reporta el PT

12. TAC
La tomografía axial computada (TAC) o también conocida como tomografía
computada (TC), es un método imagenológico de diagnóstico médico, que
permite observar el interior del cuerpo humano, a través de cortes
milimétricos transversales al eje cefalo-caudal, mediante la utilización de
los rayos X

13. RM
Una resonancia magnética (RM) es un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas
de radio potentes para crear imágenes del cuerpo. No se emplea radiación (rayos X).
• Las imágenes por resonancia magnética solas se denominan cortes y se pueden
almacenar en una computadora o imprimir en una película. Un examen produce
docenas o algunas veces cientos de imágenes.
• Para obtener más información, ver los temas específicos acerca de las resonancias
magnéticas:
• Resonancia magnética del abdomen
• Resonancia magnética del tórax
• Resonancia magnética del cráneo
• Resonancia magnética del corazón
• Resonancia magnética de la columna

14. • Densitometría es el nombre que recibe una técnica por la que se
puede determinar la densidad de una sustancia, de un cuerpo o
incluso de partes del cuerpo humano, como ocurre en
la densitometría ósea. El procedimiento más habitual se basa en
la proporción de luz que deja pasar y retiene una
determinada masa, la densitometría se utiliza para cuantificar la
cantidad de proteína que se encuentra en una determinada
banda.

15. • La ecografía o ultrasonido aprovecha las ondas sonoras de alta frecuencia para
observar órganos y estructuras dentro del cuerpo. Los profesionales de la salud
los usan para ver el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado y otros
órganos. Durante el embarazo, los médicos usan las pruebas con ultrasonido para
examinar el feto. A diferencia de las radiografías, la ecografía no implica una
exposición a radiación

16. • La ecografía doppler o simplemente eco-Doppler, es una variedad de la ecografía
tradicional, basada por tanto en el empleo de ultrasonidos, en la que
aprovechando el efecto Doppler, es posible visualizar las ondas de velocidad del
flujo que atraviesa ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos
sanguíneos, y que son inaccesibles a la visión directa.1 La técnica permite
determinar si el flujo se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, así como la
velocidad de dicho flujo.

17. • Ultrasonido
Consiste en el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes
de órganos y sistemas dentro del cuerpo.
• Forma en que se realiza el examen
El ecógrafo crea imágenes que permiten examinar varios órganos en el
cuerpo. Esta máquina envía ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco
en las estructuras corporales. Una computadora recibe dichas ondas
reflejadas y las utiliza para crear una imagen. A diferencia de las
radiografías o la tomografía computarizada, no se presenta ninguna
exposición a la radiación ionizante con este examen.

18. •GRACIAS!