Delirio UCI: Factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento
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Delirio UCI: Factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento
- 1. DELIRIO EN UCI Paul Sánchez Reyes MEDICO INTENSIVISTA
- 2. “UN CAMBIO AGUDO DEL ESTADO MENTAL EN UN SUJETO EN ESTADO CRITICO DEBE CONSIDERARSE DELIRIO HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO”
- 3. DELIRIUM ALTERACION DE LA CONCIENCIA CARACTERIZADA POR DETERIORO COGNITIVO DE RECIENTE INICIO •INICIO AGUDO O FLUCTUANTE DE ALTERACIÓN MENTAL •INATENCIÓN •PENSAMIENTO DESORGANIZADO •Incoherencia, conversación irrelevante, flujo de ideas ilógicas o no claras •ALTERACIÓN PERCEPTUAL •ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA •hipervigilante •letárgico •estuporoso •comatoso
- 4. DELIRIO ? En nuestro medio: “ síndrome confusional agudo o confusión mental” deriva del latín confundere : mezclar enredar En medios anglosajones es conocido con el nombre: “Delirium” deriva del latín : de (de o desde) lira (surco o huella) “separarse de una ruta o vía ”
- 5. PREVALENCIA POBLACIÓN DELIRIO (%) Mayores de 65 años 72% Menores de 65 años 57% 1° 48 hs de Internación 70% en UCI Enfermos Críticos/ VM 80% Enfermos Menos 20 - 50% Críticos 6000 UCI de USA (55.000 60-80% pacientes/día) Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
- 6. Impacto del Delirium • Extubaciones y retiros accidentales • Mayor estancia en UCI y hospitalaria • Mayor tiempo en ventilación mecánica • Incremento en costos en UCI y totales • Mayor mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses • Alteraciones cognitivas al egreso • Menor funcionalidad al egreso • Mayor probabilidad de re-hospitalización Crit Care Med 2004;32:225, JAMA 2004;291:1753, Int Care Med 2001;27:1892, Crit Care Med 2004;32:955, Chest 2009;135:18
- 7. DELIRIO EN UCI IMPORTANCIA CLÍNICA • De un total de 275 pacientes en VM en UCI médica y coronaria ,183 (81,7%) desarrollaron delirio. • Instrumentos utilizados: RASS y CAM-ICU. • El DELIRIO : • se asoció con: ▫ Un riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses. ▫ Un riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria. ▫ Un riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo. Ely WE, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
- 8. Delirio Mortalidad •Riesgo de Muerte: 3 veces más a los 6 meses Pun B T et al Chest 2007;132:624-636 Morbilidad •Días en VM: 9 vs 4 días •10% Deterioro Cognitivo al Alta Días et al. Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931 Seeling M de internación •En la UCI : 8 vs 5 días (p=0,0001) Costoal Intensive Care Med. 2001 27 (12) 1982-90 •Hospital : 21 vs 11 días (p=0,006) Ely EW et •59% más de gasto en la atención Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962
- 9. Delirium in ICU patients is a risk factor Sobrevidad (%) for 6-month mortality. …. Sin Delirio (n=41) Con Delirio (n=183) H.R 3.2 (1.4-7.7), p=0.008 Meses después de ingresado al estudio Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
- 10. Clases de Delirio Letargia Indiferencia afecto Apatia ↓Rta a estimulo Hiper Hipo Activo Activo Mixto Agitacion Signos y Agresividad sintomas de Inquietud los dos Tendencia anteriores retirar cosas Med Intensiva. 2007;31(8):428-
- 11. Factores de Riesgo Delirio EDAD > 65 años ABUSO DE DROGAS SEVERIDAD : APACHE II ; ALCOHOLISMO SOFA FALLA RENAL / FALLA VM / SEDOANALGESIA HEPATICA BENZODIACEPINAS : HIPOALBUMINEMIA LORAZEPAM INTERNACIÓN PROLONGADA DEMENCIA / UCI SEPSIS POSTOPERATORIO ACIDOSIS TABAQUISMO Pisani MA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1629-34 Dubois MJ et al. Intensive Care Med 2001; 27:1297-1304 Lin SM et al. J Crit Care 2008; 23: 372-79
- 12. Delirio >70 anos Factores Riesgo H geriatrico Nocicepcion DNT Depresion Vulnerabilidad Predis Preci Demencia Lesiones basal ponente pitante ACV ↑↓Na Relacionados ↑↓ Glicemia Hospitalizacion ↑↓ Tiroidismo Ins. hepatica- renal-cardiaca Las BDZ – Opioides y otros medicamentos psicoactivos incrementan entre 3 y 11 veces el riesgo de delirio . Entre los opioides el fentanilo lo induce con mas frecuencia
- 13. Factores precipitantes • Medicamentos • Factores ambientales • Inmovilidad • Hipoxemia • Restricciones físicas • Alteraciones metabólicas • Enfermedades agudas • Anestesia general y • Suspensión de prolongada estimulantes
- 14. Diagnóstico y Monitoreo • Un estudio sobre prácticas y creencias de la comunidad médica reveló que aunque la mayoría (92%) de un grupo de profesionales de la salud encuestados respondió que el deliriO es un problema serio en terapia intensiva • solo un 10% dijo hacer screening rutinario para su detección con una herramienta clínica validada. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912 health care professionals. Crit Care Med 2004; 32:106-12
- 15. DELIRIO ¿Grave Problema de Salud? 912 Profesionales Encuestados 92% = SI Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112 2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados > 50% = SI Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34
- 16. DELIRIO ¿ Utilizan alguna Escala de Screening? 912 Profesionales Encuestados 16% UTILIZA UNA ESCALA Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112 2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados 4% UTILIZA UNA ESCALA Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34
- 17. Monitoreo del delirio • La Society of Critical Care Medicine (SCCM) sugirio en sus guias del 2002 para sedacion y analgesia que todos los pacientes criticos deben ser monitoreados para niveles de sedoanalgesia y delirio concurrentemente. • Flaherty JH, J Am Med Dir Assoc 2007 • Jacobi J. Critical Care Medicine 2002
- 18. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726. DOLOR SEDACION DELIRIO Escalas: Escala: Escala: Análoga Visual RASS CAM - ICU Ó Numérica
- 19. Escala de Agitación y Sedación de Richmond RASS
- 20. Monitoreo del Delirio CAM - ICU 1 - COMIENZO AGUDO DE CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL O DE CURSO FLUCTUANTE 2. INATENCION + 3. PENSAMIENTO 4. NIVEL ALTERADO DE LA DESORGANIZADO CONCIENCIA Riker RR et al. Crit Care Med 1999, 27:1325-1329
- 21. 1. COMIENZO AGUDO DE CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL O DE CURSO FLUCTUANTE
- 22. 2. INATENCION
- 24. 4. NIVEL ALTERADO DE LA CONCIENCIA
- 25. Fisiopatología Alcohol Actividad Fármacos Cirugía COLINERGIC Enf. Médicas A DOPAMIN GABA A Activación Benzodicepina DELIRIO Alcohol Falla Hepática CITOCINA GLUTAMA TO Activación SEROTONIN CORTISOL A
- 26. Disbalance en la Neurotransmisión GABA DELIRIO DOPAMINA ACETILCOLINA FUNCION CONDUCTA HUMOR COGNITIVA
- 27. Tratamiento Manejo ambiental Estrategias de reorientación: ▫ Uso de reloj y calendario en habitaciones ▫ Objetos familiares del paciente ▫ Iluminación nocturna ▫ Lentes , audífonos
- 28. TRATAMIENTO “NO HAY ENSAYOS RANDOMIZADOS QUE PRESCRIBAN EL MEJOR TRATAMIENTO NI PROTOCOLOS STANDARIZADOS” Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update
- 29. INTERVENCIONES FARMAOLOGICAS Agentes Neurolépticos HALOPERIDOL (Recomendación de Grado C) •Antagonista dopaminérgico: Bloquea los receptores D2,Control de los síntomas •Efecto sedante variable ,Sin depresión Respiratoria •DOSIS de Inicio: 0,5 A 10 mg* C/ 20´ •DOSIS de Mantenimiento: *4 a 6 hs •VIGILAR EL ECG ( Recomendación de Grado B) CLORPROMACINA EFECTO ANTICOLINERGICO POTENTE: Hipotensión arterial, Sedante,Sin depresión Respiratoria DOSIS de Inicio: 25 mg iv DOSIS de Mantenimiento: 25 – 50 mg/d VIGILAR EL ECG: Arritmia Ventricular Grave Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.
- 30. INTERVENCIONES FARMAOLOGICAS Nuevos Agentes Neurolépticos Antipsicóticos 2da. Generación Bloqueo Receptores Dopaminérgicos D1 D2 Clozapina: 12,5mg c/12hs Serotoninérgicos S2 Olanzapina: 2,5 a 5mg/día Histaminérgicos H Adrenérgicos α Risperidona: 0,5mg c/ 12hs Demostraron la misma eficacia que dosis baja de Haloperidol Con menores efectos adversos Desventaja = su uso exclusivo por vía oral Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update
- 31. Dexmedetomidina Es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos, proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los receptores situados en el locus cerúleo, analgesia vía los receptores situados en la médula espinal y atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria significativa. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; trial 301: 489-99.
- 32. Tiempo en UCI: 6.5 (IQR 4 a 9) vs 1.5 (IQR 1 a 3) (P = 0.004) Uso de Propofol: 79.5% (IC95% 62 a 97) vs 41.2% (IC95% 0 a 88) (P = 0.05) . No Reintubaciones .3 traqueostomias . 1 QTc
- 33. La inatención puede ser una característica básica del delirio, pero no debe ser un componente de nuestra actitud hacia el delirio en UCI
- 34. Muchas Gracias
Notas del editor
- La prevalencia del Delirio en la UTI es de 20 a 80%, esto depende de la población analizada y del instrumento utilizado para su evaluación. Su incidencia se ha incrementado en los últimos años por ingreso cada vez más frecuentes de pacientes >de 60 años. Los enfermos menos graves y sin ARM presentan una incidencia de 20 a 50%. Mientras que los enfermos más graves con ARM la presencia de Delirio es de 60 a 80%. Aproximademente 6000 UCI : 55.000 pacientes 60-80% desarrollan: disfunci ó n cerebral aguda =Delirio. Afectando a 40.000 pacientes/día.
- Este estudio del grupo de Ely y col muestra claramente como la presencia de Delirio en pacientes bajo VM incrementa la mortalidad y estadía hospitalaria, además de incrementar por 9 la posibilidad de egresar de la internación con compromiso de las funciones cerebrales superiores.
- La prevalencia del Delirio en la UTI es de 20 a 80%, esto depende de la población analizada y del instrumento utilizado para su evaluación. Su incidencia se ha incrementado en los últimos años por ingreso cada vez más frecuentes de pacientes >de 60 años. Los enfermos menos graves y sin ARM presentan una incidencia de 20 a 50%. Mientras que los enfermos más graves con ARM la presencia de Delirio es de 60 a 80%. Su incidencia ha sido estimada en un 80% entre los pacientes críticos bajo ventilación mecánica y se estima que permanece infra diagnosticado en el 66% al 84% de los pacientes independientemente del área de cuidado en que se encuentre. Así como en pacientes internados fuera de la UCI el desarrollo de delirio se asocia con un aumento de entre el 25 y 30% en la mortalidad, su presencia en el paciente crítico dentro de la UCI es considerada un predictor independiente de mortalidad a los 6 meses. En estudios realizados en pacientes internados en terapia intensiva, la presencia de delirio tuvo el mismo valor que la presencia de shock y el puntaje del Score APACHE III para predecir mortalidad. En base a estos estudios ha podido establecerse que cada día que el paciente permanece con el cuadro de delirio, el riesgo de muerte aumenta un 10% al igual que el riesgo de empeoramiento de sus capacidades cognitivas a largo plazo.
- Delirium in ICU patients is a risk factor for 6-month mortality. Kaplan-Meier curves of survival to 6 months among ICU patients. Patients with delirium in the ICU had a significantly higher mortality rate than patients without delirium. Used with permission from Ely et al.9 H.R. = hazard ratio. Data in parenthesis indicate confidence interval.
- Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinacion Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación,agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.
- El antecedente alcoholismo significó un riesgo 5 veces mayor de desarrollar Delirium. OR 5.6 (IC 1.6-19.3 p=.003 ). Por cada nuevo día en CTI aumenta la probabilidad de desarrollar delirium en un 6.3 %. Sedación previa OR 3.4. Analgesia previa OR 2.7
- Atb anticolinergicos anticonvulsivantes aines, antineopásicos antitbc analgesicos, cardiotonicos sedantes hipnoiticos simpaticomimeticos varios
- La importancia clínica de este síndrome es reconocida por la mayoría de los especialistas consultados en un estudio realizado por el grupo de Ely. Sin embargo, en el mismo estudio se establece que un número muy escaso de centros aplica una estrategia para su detección precoz.
- Para que nos sirve ver esta diapositiva??? En realidad lo que estamos mostrando es la importancia del uso de las escalas… Solo un 16% del personal que trabaja en áreas críticas las utiliza, mientras que en áreas generales. Son empleadas por 4%... LAS ESCALAS NOS PERMITEN, COMO MOSTRABAMOS ANTERIORMENTE, DETERMINAR CALIDAD, CON RESPECTO A DOLOR – SEDACION – DELIRIO… es la forma de monitorearlo y NO CONFUNDIRLO
- La Soc de Cuidados medicos críticos, en el año 2002, lo propone en sus guías para sedación analgesia como el “6º signo vital”. Es decir, todos los pctes críticos deben ser monitoreados en niveles de sedoanalgesia y deliro
- Para determinar la calidad de cuidados que brindamos a los pctes y en función de lo expuesto anteriormente, se utilizan escalas para valorar el dolor (ANALOGA VISUAL O NUMERICA), la sedación (RAMSAY O RASS) y el deliro mediante la escala de CAM _ ICU.
- La escala de RASS, permite medir valorar el estado de agitación y sedación en un pcte… El punto “0” es el estado IDEAL… alerta y calmado…
- La escala CAM _ ICU, permite monitorear el deliro en un pcte, es un algoritmo.. Y para diagnósticar delirio, deben estar presentes el punto 1, el 2 y alguno de los otros. La aplicación de la escala CAM _ ICU se basa en la interacción entre el examinador y el examinado, es un proceso rápido y concreto… de fácil aplicación y en corto tiempo .
- En las últimas 24hs este paciente ha cambiado su estado mental… pudo haber estado MUY DORMIDO, CONFUSO, DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, VIENDO ALUCINACIONES … no durante todo el transcurso de las 24hs sino en intervalos…
- Para valorar si este paciente se encuentra en un estado de inatención… voy a realizar un examen AUDITIVO Y OTRO VISUAL. AUDITIVO: le pido al pcte que repita detrás de mi, las letras que le voy a ir mencionando. Ejm, digo S y él o ella repite S y así las 10 letras. VISUAL: le muestro una tarjeta con dibujos y le pido que me diga que es… por ejemplo, en la tarjeta hay un perro, una bota, un cuchillo, un pantalón y un pincel… le señalo el perro y le pido que me diga que es y así con los demás dibujos….. SE DETERMINA QUE TUVO DIFICULTAD PARA FIJAR LA ATENCION SI HAY ERRORES MENORES A 8.-
- Al pensamiento desorganizado lo voy a determinar mediante preguntas lógicas e ilógicas..Ejm: le pregunto si existen peces en el mar o si una piedra puede flotar en el agua?? Esas son preguntas lógicas. Y dentro de las ilógicas si con un martillo puedo cortar una madera.. O le puedo mostrar 2 dedos con mi mano izq y pedirle que me diga cuantos dedos ve y luego mostrar 2 dedos con mi mano dcha y pedir que es lo que ve… VA A HABER EVIDENCIA DE PENSAMIENTO DESORGANIZADO CUANDO ENCUENTRO 2 Ó MAS DE LAS 4 PREGUNTAS INCORRECTAS……
- El nivel de conciencia, como dije antes.. Teniendo en cuenta la escala de RASS, el 0 es el pcte DESPIERTO, TRANQUILO, COLABORADOR. Desde ahí valoramos… el pcte VIGILANTE es aquel que está pendiente de todo lo que pasa en la sala, está hiperalerta. El LETARGICO, el que permanece somnoliento pero es fácil de despertar y permanece + de 10 seg despierto, mientras que el ESTUPOROSO, aquel en el que tengo que emplear un estímulo mayor para despertarlo y aún así se duerme antes de los 10 seg.
- La mayoría de las veces el delirio de los pacientes en terapia intensiva es multifactorial y es difícil de determinar sus causas con precisión clínica. El mecanismo fisiopatológico involucrado en el desarrollo y progresión es un punto de controversia, sin embargo se cree que está relacionado con disbalances de neurotransmisores que modulan el control de la función cognitiva, la conducta y el humor. Un disbalance en uno o más de estos neurotransmisores resulta en inestabilidad neuronal y en neurotransmisión impredecible. Un exceso de dopamina y depleción de acetilcolina son los dos problemas fisiológicos mayores en la aparición del delirium.
- La mayoría de las veces el delirio de los pacientes en terapia intensiva es multifactorial y es difícil de determinar sus causas con precisión clínica. El mecanismo fisiopatológico involucrado en el desarrollo y progresión es un punto de controversia, sin embargo se cree que está relacionado con disbalances de neurotransmisores que modulan el control de la función cognitiva, la conducta y el humor. Un disbalance en uno o más de estos neurotransmisores resulta en inestabilidad neuronal y en neurotransmisión impredecible. Un exceso de dopamina y depleción de acetilcolina son los dos problemas fisiológicos mayores en la aparición del delirium.
- Recordemos que el tratamiento del delirio en la UCI obliga a realizar, antes de iniciar cualquier estrategia terapéutica, un análisis de las posibles causas del cuadro que permita, además del control del cuadro de excitación, un tratamiento específico de dicha causa. En cuanto al rol de las drogas analgésicas en el delirio, ya ha sido establecido que lo primero que debemos tener en cuenta al respecto es el efecto deliriogenico del dolor. Sin embargo, al momento de elegir cual de los opioides utilizaremos para un buen control del dolor sin el riesgo de favorecer la aparición de un cuadro de delirio las cosas no son tan claras. Podemos decir que la meperidina ha sido asociada, con mucha mayor frecuencia, a la presencia de delirio que la morfina y, especialmente, que el fentanilo que es la droga considerada menos propensa a provocar dicho cuadro. La combinación de haloperidol con benzodiacepinas puede ser una buena opción en pacientes de difícil control. Cuando por ejemplo repetidas dosis de haloperidol fallan en obtener una adecuada respuesta terapéutica, el agregado de midazolam puede ser de mucha utilidad. También ha sido sugerida la combinación de haloperidol con benzodiacepinas como una forma de disminuir los efectos colaterales, en especial el extrapiramidalismo, y favorecer cierto grado de amnesia retrograda. La combinación de estas drogas exige un monitoreo de enfermería cercano por los riesgos de depresión respiratoria.
- El haloperidol tiene un menor efecto sedante y menor riesgo de inducir hipotensión, que la clorpromacina y sus efectos sobre la presión arterial, la presión en la arteria pulmonar, la frecuencia cardiaca y la respiración son menores a los provocados por las benzodiacepinas, por lo que es la droga de elección en el manejo del delirio en el paciente crítico. Esta droga trabaja como un antagonista dopaminérgico al bloquear los receptores D2, lo cual resulta en supresión de los síntomas y en un efecto sedante variable. La clorpromacina es una droga de baja potencia por lo que posee un potente efecto anticolinérgico, sedante e hipotensor. Esto determina que no sea una droga rutinariamente utilizada en el paciente crítico. La clorpromazina y otras drogas de baja potencia como la tioridazina y la mesoridazina, poseen efectos adversos similares a la quinidina con riesgo potencial de arritmia ventricular grave. Nuevas drogas neurolépticas han sido incorporadas recientemente al uso terapéutico con buenos resultados en pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos. Estas drogas llamadas genéricamente drogas antipsicóticas de segunda generación incluyen a la clozapina, olanzapina, risperidona y otras. Estudios recientes han comenzado a explorar su uso en pacientes críticos con delirio comparándolas con el haloperidol. En un trabajo llevado a cabo por el grupo de la universidad de McGill en Canadá, se comparo el efecto de la olanzapina versus el haloperidol, ambas por vía enteral, en una población de 73 pacientes críticos. La dosis inicial de la olanzapina fue de 5 mg/día para pacientes menores de 65 años y 2.5 mg para mayores de esa edad. La dosis promedio recibida por el grupo olanzapina fue de 4.25 mg/dia (2.5 – 13.5 mg) y de haloperidol 6.5 mg/dia (1 – 28 mg).
- El haloperidol tiene un menor efecto sedante y menor riesgo de inducir hipotensión, que la clorpromacina y sus efectos sobre la presión arterial, la presión en la arteria pulmonar, la frecuencia cardiaca y la respiración son menores a los provocados por las benzodiacepinas, por lo que es la droga de elección en el manejo del delirio en el paciente crítico. Esta droga trabaja como un antagonista dopaminérgico al bloquear los receptores D2, lo cual resulta en supresión de los síntomas y en un efecto sedante variable. La clorpromacina es una droga de baja potencia por lo que posee un potente efecto anticolinérgico, sedante e hipotensor. Esto determina que no sea una droga rutinariamente utilizada en el paciente crítico. La clorpromazina y otras drogas de baja potencia como la tioridazina y la mesoridazina, poseen efectos adversos similares a la quinidina con riesgo potencial de arritmia ventricular grave. Nuevas drogas neurolépticas han sido incorporadas recientemente al uso terapéutico con buenos resultados en pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos. Estas drogas llamadas genéricamente drogas antipsicóticas de segunda generación incluyen a la clozapina, olanzapina, risperidona y otras. Estudios recientes han comenzado a explorar su uso en pacientes críticos con delirio comparándolas con el haloperidol. En un trabajo llevado a cabo por el grupo de la universidad de McGill en Canadá, se comparo el efecto de la olanzapina versus el haloperidol, ambas por vía enteral, en una población de 73 pacientes críticos. La dosis inicial de la olanzapina fue de 5 mg/día para pacientes menores de 65 años y 2.5 mg para mayores de esa edad. La dosis promedio recibida por el grupo olanzapina fue de 4.25 mg/dia (2.5 – 13.5 mg) y de haloperidol 6.5 mg/dia (1 – 28 mg).