1. PREFEITURA MUNICIPAL DE JAGUARIAÍVA
Secretaria Municipal de Educação, Cultura e Esporte
Pólo UAB -(Universidade Aberta do Brasil)
Rua Benjamin Constant 217 – Cep:84200-000
Fone: (43) 35351844
Email:jaguariaiva@nutead.org
FICHA CADASTRO PÓLO UAB – JAGUARIAÍVA-PR
IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO:____________________________________________________________________________________________
CURSO PÓLO: ____________________________ PROGRAMA: ________________IES RESPONSÁVEL:______________________
FILIAÇÃO: PAI_________________________________________MÃE:__________________________________________________
ESTADO CIVIL ( )CASADO(A) ( )SOLTEIRO(A) ( ) VIÚVO(A) ( )SEPARADO JUDICIALMENTE/DIVORCIADO ( )CONVIVENTE
POSSUI FILHOS ( ) SIM ( ) NÃO Nº DE FILHOS ( )
DATA DE NASCIMENTO:______/_______/________ LOCAL : _______________________ESTADO:_______________________
DOCUMENTAÇÃO
CARTEIRA DE IDENTIDADE: Nº_______________________________CPF Nº:____________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL:___________________________________________Nº:____________
COMPLEMENTO:___________________________ CEP:_____________________BAIRRO:__________________________
CIDADE:__________________________________ESTADO:_____________________________
TEELFONE RESIDENCIAL:________________________CELULAR:____________________________
EMAIL:______________________________________________________________________
SITUAÇÃO FUNCIONAL
FUNÇÃO:___________________________________LOCAL DE TRABALHO:_____________________________________________
HORÁRIO DE TRABALHO:____________________________
SITUAÇÃO ESCOLAR
ENSINO FUNDAMENTAL ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO SÉRIE_______________________
ENSINO MÉDIO ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO SÉRIE_______________________
MAGISTÉRIO ( ) COMPLETO ( )INCOMPLETO SÉRIE_______________________
SUPERIOR ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO CURSO_____________________
LICENCIATURA ( ) CURTA ( )PLENA CURSO_____________________
CURSOS DE ATUALIZAÇÃO E APERFEIÇOAMENTO QUE POSSUI:
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ASSINATURA ACADÊMICO