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Hiponatremia Hiponatremia Document Transcript

  • Artigo de revisão | review Article Hiponatremia: conceitos básicos e abordagem prática Hyponatremia: basic concepts and practical approach Autor Resumo AbstRAct Paulo Novis Rocha 1 Hiponatremia é o distúrbio hidroeletro- Hyponatremia is the most common elec- lítico mais comum em pacientes hospita- trolyte imbalance in hospitalized patients. 1 Departamento de Medi- lizados. A presença de hiponatremia está It is associated with several unfavorable cina e Apoio Diagnóstico associada a uma série de desfechos desfa- endpoints such as: the need for intensive da Faculdade de Medici- voráveis, tais como: necessidade de inter- care, longer hospital stay, higher hospi- na da Bahia da Univer- sidade Federal da Bahia namento em unidade de terapia intensiva, talization costs, discharge to long-term (UFBA). hospitalização prolongada e de maior cus- care facilities, and mortality. It is still not to, transferência para abrigos e mortalida- clear if there is a direct causal relationship de. Ainda não está claro se existe relação or if hyponatremia is simply a marker of de causalidade direta ou se a hiponatremia disease severity. Nevertheless, it is quite é apenas um marcador de gravidade da clear that improper management of a hy- doença de base. No entanto, sabe-se que ponatremic patient may result in severe o manejo inadequado de um paciente hi- neurologic damage or death. This paper ponatrêmico pode causar graves danos addresses the basic pathophysiologic con- neurológicos ou até mesmo a morte. Neste cepts about hyponatremia followed by a manuscrito, os conceitos básicos sobre a practical approach to its diagnosis and fisiopatologia da hiponatremia serão revi- management. sados, seguido de uma abordagem prática Keywords: hyponatremia, inappropriate sobre sua investigação e tratamento. AdH syndrome, receptors, vasopressin, Palavras-chave: hiponatremia, síndrome liver cirrhosis, heart Failure. de secreção inadequada de HAd, recep- tores de vasopressina, Cirrose Hepática, Insuficiência Cardíaca. Data de submissão: 02/04/2011 Data de aprovação: 20/04/2011 Correspondência para: últimos dois meses para correção de hipo- Faculdade de Medicina VinhetA clínicA da Bahia, Universidade natremia. Encaminhada para nova inter- Federal da Bahia. Paciente feminina, 60 anos, branca, com nação e uma solicitação de consulta com Departamento de Medicina diagnóstico recente de glioblastoma mul- a Nefrologia. A paciente estava usando e Apoio Diagnóstico. Avenida Reitor Miguel tiforme e em tratamento com temozolo- escitalopram há cerca de um mês, pois o Calmon, s/n, Vale do mida se apresentou ao consultório do Canela. CEP 40110-100 quadro de sonolência fora interpretado Salvador, Bahia, Brasil. Oncologista com queixa de sonolência. como manifestação de depressão. Negava C-elo: paulonrocha@ufba.br Os exames laboratoriais de controle esta- uso de diuréticos ou outras medicações. Os autores declaram a vam todos normais, exceto por [Na+] = Ao exame: afebril, tensão arterial 120/80 inexistência de conflitos de interesse. 115 meq/L (VR: 135 a 145 meq/L). Ela mmHg e frequência cardíaca de 80/bpm, referiu três internações hospitalares nos sem alterações posturais, pesava 50 kg. O248
  • Hiponatremiaexame segmentar estava completamente normal, ex- capacidade deste em predizer mortalidade e, conse-ceto pela presença de sonolência. Ausência de edema. quentemente, aperfeiçoa os critérios de alocação paraInvestigação laboratorial revelou: glicemia, perfil lipí- o transplante.6dico, proteínas totais e frações, função renal, adrenal A presença de hiponatremia está associada a umae tireoidiana normais. A osmolaridade urinária foi de série de desfechos desfavoráveis, como aumento no600 mosm/L e sódio urinário 80 mmol/L. tempo de permanência hospitalar,3 necessidade de internamento em UTI,4 custo da hospitalização7 eDefinição mortalidade.3,5 A associação de hiponatremia comHiponatremia pode ser definida como uma concentra- aumento na mortalidade é bastante consistente, sejação de sódio sérico [Na+] abaixo do limite inferior da ela adquirida na comunidade, no hospital ou na UTI.normalidade; na maioria dos laboratórios, isto significa A associação persiste quando analisada em subgrupos[Na+] < 135 meq/L,1 mas o ponto de corte [Na+] < 136 específicos de doenças, como neoplasias, insuficiênciameq/L também é muito utilizado.2 Recentemente, um cardíaca congestiva (ICC) e cirrose. Recentemente,estudo canadense envolvendo mais de 53.000 pacientes hiponatremia foi associada a aumento na mortalidadedefiniu hiponatremia como [Na+] < 138 meq/L.3 Neste em pacientes renais crônicos em hemodiálise.8estudo, os autores modificaram os valores de normali- A força dessas associações aumenta com a seve-dade do sódio sérico de 135 a 145 meq/L para 138 a ridade da hiponatremia, mas ainda não está claro se142 meq/l, baseados na observação de que pacientes existe uma relação direta de causalidade, nem se o tra-com sódio fora deste intervalo apresentavam um au- tamento da hiponatremia pode reverter as associaçõesmento significativo na mortalidade hospitalar. Embora descritas. No estudo de Waikar, Mount e Curhan, asa maioria dos autores continue definindo hiponatremia hiponatremias que eram resolvidas durante a hospi-como [Na+] < 135 ou 136 meq/L, este estudo chamou talização se associavam a menor mortalidade que asatenção para necessidade de uma discussão sobre os hiponatremias persistentes ou desenvolvidas durantevalores de referência. a hospitalização.4 No entanto, o desenho observacio- nal deste estudo não permite responder a questão deepiDemiologiA forma definitiva. Estudos prospectivos bem conduzi- dos em pacientes com ICC mostraram que a correçãoHiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais co- da hiponatremia com Tolvaptan, um antagonista domum em pacientes hospitalizados. Em estudo realiza- receptor V2, não foi capaz de reduzir internamentosdo em dois hospitais de Boston, com cerca de 100.000 por insuficiência cardíaca, nem mortalidade cardio-pacientes adultos, Waikar, Mount e Curhan identifi- vascular ou por todas as causas.9caram hiponatremia no momento da admissão em14,5%; quando a natremia foi corrigida para a con- fisiopAtologiAcentração sérica de glicose, a frequência ficou entre11,8 e 12,8%, a depender da fórmula utilizada.4 Em do ponto de vista matemático, a concentração sérica2010, Funk et al. avaliaram cerca de 150.000 pacien- de sódio é uma fração, expressa em miliequivalentestes internados em 77 Unidades de Terapia Intensiva de sódio por litro de água, como pode ser visto na(UTI) da Áustria e detectaram hiponatremia no mo- Fórmula 1:mento da admissão em 17,7% destes pacientes.5Tanto Waikar4 quanto Funk5 utilizaram o ponto de miliequivalentes de sódio [Na +] =corte [Na+] < 135 meq/L para definição de hiponatre- litros de águamia. No estudo canadense mencionado, que definiuhiponatremia como [Na+] < 138 meq/L, as frequên- Na verdade, existe uma pequena participação docias de hiponatremia à admissão hospitalar e adquiri- potássio na determinação da concentração sérica deda em hospital foram bem mais elevadas, de 37,9% e sódio, de modo que seria mais correto expressar esta38,2%, respectivamente.3 concentração da seguinte maneira (Fórmula 2): Em pacientes com cirrose avançada, em lista deespera para transplante hepático, a prevalência de [Na +] = Conteúdo trocável de (sódio + potássio) corporal totalhiponatremia pode superar 30%. Nesses pacientes, Água corporal totaldemonstrou-se que a utilização do sódio sérico paraajustar o escore de MELD {MELDNa = MELD − Na Em determinadas situações clínicas, como será ob-− [0,025 × MELD × (140 − Na)] + 140} melhora a servado, a participação do potássio na determinação J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 249
  • Hiponatremia da natremia pode se tornar importante.10 Este fato água relativo à quantidade de sódio. Conclui-se que já é reconhecido nas fórmulas mais atuais de corre- hiponatremia deve ser interpretada mais como um ex- ção de hiponatremia, como a de Adrogué e Madias.2 cesso de água do que um déficit de sódio. Para simplificar, no entanto, deve-se voltar a pensar na concentração de sódio como uma função do sódio QuAl A respostA fisiológicA do orgAnismo A corporal total dividido pela água corporal total. um excesso de águA? Como toda fração, seu resultado pode ser alterado O excesso de água resulta em diluição do sódio sérico por modificações no numerador (sódio corporal to- e hiponatremia. Como a concentração sérica de sódio tal) ou no denominador (água plasmática na qual este é o principal determinante da osmolaridade sérica, sódio está diluído). hiponatremia se acompanha de hipo-osmolaridade diante disso, hiponatremia pode ser o resultado de (Fórmula 3). qualquer uma das situações demonstradas na Tabela 1. Esta deixa claro que, salvo na hipovolemia, hipona- Osmolaridade sérica calculada = tremia é causada por um aumento na quantidade de Glicose (mg / dL) Ureia (mg / dL) água plasmática (denominador) e não por uma redu- 2 [Na+ ](meq / L) + + 18 6 ção do sódio corporal total (numerador). Observando mais cuidadosamente, é possível ver que, mesmo na Em um exemplo hipotético, no qual [Na+] = 140 hiponatremia hipovolêmica, existe um excesso de meq/L, glicose = 90 mg/dL e ureia = 30 mg/dL, a os- molaridade sérica calculada é de 290 mosm/L. Neste Tabela 1 combinAções cApAzes de gerAr caso, a concentração sérica de sódio contribui com HiponAtremiA 280 mosm/L, enquanto a soma de glicose e ureia con- Volume do LEC Sódio corporal Água corporal tribuem com apenas 10 mosm/L. (volemia) total total Na vigência de hipo-osmolaridade, cessa o estí- Reduzido ↓↓ ↓ mulo da sede e a secreção de hormônio antidiurético (AdH). Na ausência de AdH, os túbulos coletores Normal Normal ↑ são impermeáveis a água, o que leva à excreção de Aumentado ↑ ↑↑ grande quantidade de urina diluída e o excesso de LEC: líquido extracelular. água é eliminado (Tabela 2). Tabela 2 metAbolismo dA águA (osmorregulAção) versus metAbolismo do sódio (regulAção de volume) Metabolismo da água Metabolismo do sódio O que é percebido Osmolaridade VIVE Sensores Osmorreceptores Barorreceptores Efetores Sede, ADH PNA, SRAA, Catecolaminas, ADH Excreção ou retenção de sódio, modificações Resposta Excreção ou retenção de água no débito cardíaco e tônus vascular Marcador Sódio sérico Sódio urinário Distúrbios do sódio sérico refletem distúrbios do metabolismo da água. Um déficit de água gera hipernatremia e hiperosmolaridade. A hiperosmolaridade é percebida por osmorreceptores hipotalâmicos, desencadeando sede e secreção de ADH. A água ingerida é conservada e o déficit de água é corrigido. Na hiponatremia, o problema é o excesso de água; a resposta efetora envolve supressão da sede e da secreção de ADH, com consequente aquarese e correção do excesso de água. A concentração sérica de sódio dos pacientes não permite fazer inferências a respeito da volemia. Pode haver hiponatremia em situações de hipovolemia, euvolemia ou hipervolemia. Distúrbios de volemia refletem distúrbios do conteúdo corporal total de sódio. Em situações de aumento do VIVE (por exemplo, administração de NaCl 0,9% a um paciente previamente euvolêmico), dois fenômenos concorrem para aumentar a excreção renal de sódio e corrigir o excesso de volume: secreção de PNA em resposta distensão de mecanorreceptores cardíacos e natriurese pressórica. Em situações de redução no VIVE, os barorreceptores deflagram inicialmente uma resposta vasopressora, com secreção de catecolaminas. A ativação do SRAA promove retenção renal de sódio. A secreção de ADH por estímulo barorreceptor faz com que o paciente retenha água, e explica porque pacientes com redução no VIVE têm propensão à hiponatremia. ADH: hormônio antidiurético; VIVE: volume intravascular efetivo; PNA: peptídeo natriurético atrial; SRAA: sistema renina-angiotensina- aldosterona.250 J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260
  • HiponatremiaQuAl A cApAcidAde dos rins em excretAr águA? mutações no receptor v2diante de uma ingestão adequada de solutos, um Quadro clínico idêntico ao da SIAdH, de hiponatre-adulto necessita excretar entre 600 a 900 mosm de mia hipotônica euvolêmica com urina concentrada,sais de sódio, potássio e ureia. Considerando uma in- mas os níveis séricos de AdH estão indetectáveis.gestão de água capaz de inibir completamente a secre- Esses pacientes apresentam receptores V2 mutantes,ção de AdH, a osmolaridade urinária pode decrescer constitutivamente ativos. É também conhecida comopara até 50 mosm/L. Um indivíduo que precise excre- síndrome nefrogênica da antidiurese inapropriada.17tar 800 mosm de soluto numa urina com este grau dediluição, o fará em 16 L de urina (800÷50). Portanto, situAção pArticulAr: bAixA ingestão de solutosse mantida a capacidade renal de excretar água, um Por exemplo, um indivíduo que passa o dia inteiroindivíduo necessitaria ingerir mais de 16 L de água apenas bebendo cerveja. A cerveja contém quantida-para desenvolver hiponatremia. des baixíssimas de sal, potássio e proteínas. Por con- ter glicose, a cerveja não apenas reduz a fome, masmAs por Que os rins dos pAcientes HiponAtrêmicos também minimiza o catabolismo proteico. Neste ce-não excretAm este excesso de águA? nário, é possível que este indivíduo gere uma quan-secreção não-osmótica de vasopressina tidade muito baixa de solutos para serem excreta-Quando a vasopressina (AdH) se liga aos seus re- dos, por exemplo, 250 mosm. Agora, mesmo com aceptores nos túbulos coletores (V2), ocorre síntese e urina maximamente diluída (osmolaridade urináriafosforilação de aquaporinas, as quais são proteínas = 50 mosm/L), a capacidade de excreção de águacapazes de inserir poros na membrana plasmática da livre cai para 5 L (250÷50). Se houver ingestão decélula tubular, tornando-a permeável à água.11-13 Nestasituação, ocorre reabsorção de água dos túbulos cole- Quadro 1 estímulos pArA secreção de AdHtores em direção ao interstício medular, concentrandoa urina. O AdH é tipicamente secretado em resposta Secreção osmótica de ADH: na vigência de desidratação, ocorre aumento na osmolaridadea um déficit de água e hiperosmolaridade (Tabela 2), sérica que é detectado pelos osmorreceptores.para promover retenção da água ingerida e correção Estes deflagram duas respostas que visam corrigirdo déficit. No entanto, existem outros estímulos para este déficit: sede e secreção de ADH para que asua secreção. O mais comum é a redução do volume in- água ingerida seja retida.travascular efetivo (VIVE) por estímulo barorreceptor. Secreção não-osmótica de ADH, por estímuloEste é o fator operante na hiponatremia hipovolêmica e volêmico: na vigência de redução do volumena hiponatremia “hipervolêmica”, pois nesses estados intravascular efetivo, barorreceptores arteriais sãoedematosos também existe redução do VIVE e hipo- ativados e deflagram ativação de diversos sistemas neuro-hormonais, visando à correção da volemia eperfusão de barorreceptores. Secreção não-osmótica de manutenção da perfusão tecidual. O ADH tambémAdH também pode ocorrer em resposta à dor e náuse- faz parte desta resposta. Quando o pacienteas, fenômenos muito comuns em pacientes no período com redução do VIVE ingere (ou recebe por viapós-operatório.14,15 Finalmente, alguns medicamentos e endovenosa) líquidos hipotônicos, a volemia nãotumores podem promover uma secreção inapropriada é restaurada, o ADH permanece elevado, a água ingerida não é excretada e o paciente desenvolvede AdH (SIAdH).16 O Quadro 1 resume os diversos hiponatremia. Se a volemia for restaurada, os níveisestímulos envolvidos na secreção de AdH. de ADH caem, o excesso de água que estava Na prática clínica diária, o AdH sérico não é me- causando a hiponatremia é excretado e o sódiodido, mas a sua presença é inferida a partir da avalia- sérico normaliza.ção da urina. A urina concentrada (densidade uriná- Secreção não-osmótica de ADH, por dor ouria > 1005 e osmolaridade urinária > 100 mosm/kg) náuseas: estes estímulos para secreção de ADHsugere a presença de AdH. são comumente encontrados no pós-operatório. A administração de líquidos hipotônicos nesta situação leva à hiponatremia.redução na taxa de filtração glomerular Secreção inapropriada de ADH (SIADH): é quandoPacientes com lesão aguda renal ou doença renal crô- existe secreção de ADH sem que haja um estímulonica apresentam uma redução global na capacidade fisiológico (hiperosmolaridade, redução no VIVE, dor,de excretar água e solutos e podem desenvolver hipo- náuseas) que a justifique. A ingestão de líquidosnatremia, se forem desafiados com ingestão de gran- hipotônicos leva à hiponatremia.des quantidades de líquido hipotônico. J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 251
  • Hiponatremia líquidos superior a 5 L, o indivíduo poderá desenvol- etiologiA e inVestigAção DiAgnósticA ver hiponatremia. diante de um paciente com hiponatremia, a primeira Essa situação, conhecida como potomania do be- medida deve ser afastar uma pseudo-hiponatremia. Na bedor de cerveja,18,19 ilustra como uma baixa inges- hiponatremia verdadeira, a osmolaridade sérica é sem- tão de solutos pode reduzir a capacidade de excreção pre baixa. Se houver hiponatremia com osmolaridade de água livre e favorecer o aparecimento de hipona- sérica normal ou elevada, está ocorrendo uma pseudo- tremia. A situação é particular, pois a urina diluída hiponatremia. Estas situações não representam distúr- sugere que a capacidade renal de excretar água está bios no metabolismo da água e não necessitam de me- mantida. Embora a potomania do bebedor de cerveja didas direcionadas para correção do sódio sérico. seja relativamente rara, é ilustrativa de outras situa- ções clínicas bem mais comuns, nas quais ocorre fe- pseudoHiponAtremiA com osmolAridAde nômeno semelhante: idosos que se alimentam à base séricA elevAdA de chás e torradas (tea and toast disease) e pacientes A situação mais clássica é a hiperglicemia, mas pode em enfermarias ou UTI, submetidos à dieta zero ou ocorrer também durante a administração de contras- baixa ingesta de solutos, mas recebendo infusões de te iodado hiperosmolar. Neste caso, ocorre saída de soluções hipotônicas.20,21 água do líquido intracelular (LIC) para o extracelular (LEC) numa tentativa de equilibrar a osmolaridade pode HAver HiponAtremiA mesmo se mAntidA A entre os dois espaços. Esta entrada de água no LEC cApAcidAde renAl de excretAr águA? dilui o sódio sérico. Com a correção da glicemia, o só- Se houver ingestão de água superior à capacidade re- dio sérico normaliza sem que nenhuma outra medida nal de excreção, o indivíduo vai desenvolver hipona- seja tomada. A fórmula mais utilizada para estimar o tremia. Nestas situações, a urina estará diluída, indi- sódio sérico corrigido em um paciente com hiperglice- cando que os rins estão tentando excretar o excesso mia é a de Katz, proposta em 1973 (Fórmula 4).30 de água. Como visto, na presença de ingestão normal glicose-100 de solutos, o indivíduo terá que ingerir mais de 10 Sódio corrigido=Sódio medido+[1,6 x( )] 100 L de água para desenvolver hiponatremia. Isto pode ocorrer em pacientes psiquiátricos, com polidipsia Mais recentemente, Hillier, Abbott e Barrett de- psicogênica.22,23 Às vezes, ingestões muito rápidas de monstraram que o fator de correção 2,4 seria mais quantidades não tão grandes de água podem causar adequado para essa estimativa que o de 1,6, descrito hiponatremia. Santos-Soares et al. relataram o caso por Katz.31 Adicionalmente, eles demonstraram que a de um homem de 34 anos, previamente hígido, que relação entre glicose e sódio séricos não é linear; para se apresentou à emergência com crises convulsivas e valores de glicose abaixo de 400 mg/dL, o fator de [Na+] = 123 meq/L, após ingerir cerca de 8 L de água.24 correção 2,4 funcionou bem, mas para valores acima Ele estava jogando dominó numa roda de amigos e a de 400 mg/dL, 4,0 foi melhor.31 aposta era que, quem perdesse uma rodada, teria que beber um copo de água (aproximadamente 200 mL). pseudo-HiponAtremiA com osmolAridAde Porém, ele acabou perdendo uma rodada após a outra séricA normAl e acabou ingerindo cerca de 40 copos de água num É classicamente descrita nas hiperproteinemias (por curto espaço de tempo. exemplo, mieloma múltiplo) e dislipidemias severas Outras situações análogas seriam os afogamentos (por exemplo, hipertrigliceridemias), quando a fração em água doce25 e as cirurgias endoscópicas, como a aquosa do plasma está reduzida à custa de excesso de histeroscopia,26 curetagem uterina27 e a ressecção proteínas ou lípidas.32 Este fenômeno é mais comum transuretral da próstata,28,29 em que pode haver ab- quando o sódio sérico é medido pela técnica de foto- sorção rápida de grande quantidade da água contida metria de chama.33-36 nas soluções de irrigação. Como a avaliação da osmolaridade sérica não é Nestes casos, cessando a ingestão excessiva de feita em diversos hospitais e laboratórios (e, quando água, os rins excretam o excesso e o [Na+] sérico é feita, o resultado pode demorar muito), na prática, normaliza. No entanto, na vigência de hiponatremia é muito comum afastar uma pseudo-hiponatremia, severa sintomática, o tratamento com salina hipertô- com base nos dados clínicos, e dosar glicose, proteí- nica é indicado para reduzir o edema cerebral. nas totais e frações e o perfil lipídico.252 J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260
  • Hiponatremia Afastadas as pseudo-hiponatremias, o próximo pas- para afastar as pseudo-hiponatremias. As vantagensso é fazer uma avaliação da volemia. diferentemente em relação à osmolaridade sérica são: o baixo cus-da osmolaridade plasmática, não há um exame labo- to, maior disponibilidade e rapidez. Um sódio uri-ratorial capaz de revelar o estado volêmico do pacien- nário reduzido (< 20 meq/L) sugere um estado dete. A avaliação da volemia se baseia em dados clínicos retenção renal de sódio, que ocorre na hipovolemiade anamnese e exame físico, assim como em alguns verdadeira e nas hipovolemias relativas, como nosexames laboratoriais. Para os pacientes internados em estados edematosos (em que há aumento no volumeUTI, a avaliação clínica da volemia é ainda mais di- corporal total, mas redução no VIVE). A osmolari-fícil, sendo necessário utilizar medidas de pré-carga, dade urinária pode ser usada como medida indiretadébito cardíaco ou perfusão tecidual.37 da presença de AdH; na presença deste, ela é sempre maior que 100 mosm/L (e, geralmente, maior queHipovolemiA 300 mosm/L). Hiponatremia com osmolaridade uri-Uma história que sugira baixa ingesta e/ou perdas nária < 100 mosm/L sugere causas mais raras como(cutânea, gastrintestinal ou renal) excessivas, e exa- polidispia psicogênica e potomania do bebedor deme físico que revele taquicardia e/ou hipotensão (se-jam espontâneas ou com manobra postural). O sódio Quadro 2 siAdHurinário está baixo e a osmolaridade urinária alta,demonstrando a retenção hidrossalina em resposta àhipovolemia verdadeira. Principais grupos de causas: - Neoplasias: ADH secretado no contexto deHipervolemiA síndrome paraneoplásica.História e exame físico sugestivos de síndrome ede- - Doenças pulmonares: não apenas câncer dematosa, como ICC, cirrose ou síndrome nefrótica. pulmão, mas pneumonias42 e até mesmo ventilação mecânica com PEEP .Cada uma destas síndromes possui sinais específicosao exame físico, mas edema e ganho de peso são co- - Distúrbios do SNC: neoplasias, AVC, hemorragiamuns a todas. do mesmo modo, o sódio urinário está subaracnóidea, neurocirurgia. Neste cenário, deve- se procurar fazer o diagnóstico diferencial com abaixo e a osmolaridade urinária alta, mas esta reten- síndrome perdedora de sal cerebral43,44. A únicação hidrossalina ocorre em resposta à hipovolemia diferença clínica é a volemia, que está normal narelativa (redução no VIVE). SIADH e reduzida na síndrome perdedora de sal cerebral. Sabendo da dificuldade em estabelecereuvolemiA um diagnóstico preciso de volemia no paciente neurocirúrgico, pode-se entender que a diferenciaçãoAusência de dados de história e exame físico que su- entre estas duas síndromes pode ser bastante difícilgiram hipo ou hipervolemia. Este grupo inclui a poto- na prática45. Este fato aliado a uma compreensãomania do bebedor de cerveja, a polidipsia psicogênica incompleta da patogênese da síndrome cerebral perdedora de sódio tem levado alguns autores a(pois a ingesta excessiva de água pura não aumenta questionar a sua existência46,47.a volemia), as alterações endócrinas (hipotireoidis-mo, insuficiência adrenal primária, hipopituitaris- - Drogas: antidepressivos39, opióides, anticonvulsivantes48, ciclofosfamida49,50.mo), SIAdH (Quadro 2), os diuréticos tiazídicos eoutras drogas. Muitas drogas causam hiponatremia Critérios diagnósticos:por promover SIAdH, mas Magaldi et al. revelaram - Hiponatremia hipotônica (osmolaridade séricaque diversas drogas interferem na capacidade de ex- baixa).cretar água livre por meio de efeitos diretos nos tú- - Osmolaridade urinária > 100 mosm/L (em geral >bulos coletores.38-41 Outras causas menos comuns de 300 mosm/L). Deve ser fixa, ou seja, não deve cairhiponatremia euvolêmica são as mutações de ganho com administração de NaCl.de função do receptor V2. - Sódio urinário > 40 meq/L, paciente deve estar Alguns exames laboratoriais são muito úteis no euvolêmico e sem edema.diagnóstico diferencial de hiponatremia. A osmola- - Função renal, cardíaca, hepática, tireodiana eridade sérica deve estar baixa nas hiponatremias ver- adrenal normais.dadeiras; se estiver normal ou elevada, tem-se uma - Ausência de diurético tiazídico.pseudo-hiponatremia. Glicemia, lipidograma, prote-ínas totais e frações também podem ser utilizados J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 253
  • Hiponatremia cerveja. A creatinina deve ser sempre dosada para de instalação, severidade, sintomatologia e diagnósti- avaliar a função renal. Nos casos em que o diag- co etiológico. nóstico não está claro ou o quadro clínico sugere endocrinopatia, o cortisol deve ser checado (e, se in- velocidAde de instAlAção dicado, teste de estimulação com cosintropina), as- Salvo nos casos em que a hiponatremia se desen- sim como TSH e outros hormônios pituitários, como volve em ambiente hospitalar (por exemplo, pós- LH e FSH. operatório), torna-se difícil determinar a duração A lista de medicações do paciente deve ser revi- do distúrbio. Como após 48 horas de hiponatremia sada detalhadamente, pois diversos medicamentos os mecanismos adaptativos descritos acima já estão comumente utilizados (tais como, anti-inflamatórios, operantes, a prudência sugere tratar todos de forma antidepressivos, anticonvulsivantes e diuréticos tiazí- lenta. A recomendação atual é de elevar o [Na+] em < dicos) podem causar hiponatremia. 10 meq/L nas primeiras 24 horas (ideal 6 a 8 meq) e < 18 meq/L nas primeiras 48 horas.52 mAnifestAções clínicAs Na hiponatremia, o LEC se torna hipotônico em severidAde relação ao LIC, gerando desvio de água para o inte- Hiponatremias severas (< 115 meq/L) devem ser ma- rior das células. Por isso, as principais manifestações nejadas em ambiente hospitalar, preferencialmente clínicas da hiponatremia são neurológicas, pois, co- em unidades fechadas, onde seja possível controle mo a calota craniana impede a expansão do parênqui- frequente (por exemplo, de quatro em quatro horas) ma cerebral, o edema celular resulta em hipertensão da natremia, especialmente nas primeiras 24 horas de intracraniana. tratamento. A depender da gravidade e velocidade de instala- ção, a hiponatremia pode ser assintomática ou causar sintomAtologiA sonolência, estupor, coma e crises convulsivas. Por deve-se basicamente à velocidade de instalação e se- serem inespecíficos, estes sintomas podem ser inter- veridade. Hiponatremias agudas e severas costumam pretados como manifestações clínicas da doença de ser sintomáticas, podendo levar a crises convulsivas base. Por vezes, quadros de sonolência podem ser in- terpretados como secundários à depressão. (edema cerebral). Nestes casos, o [Na+] pode ser ele- A velocidade de instalação da hiponatremia é um vado em até 2 meq/L/hr nas primeiras duas horas, até fator determinante na sintomatologia. Por exemplo, que ocorra melhora nos sintomas. depois, a veloci- uma hiponatremia moderada aguda pode ser mais dade de correção deve ser reduzida para não ultra- sintomática que uma severa crônica. Isto porque, na passar a recomendação de < 10 meq/L, nas primeiras hiponatremia crônica, mecanismos adaptativos en- 24 horas. tram em ação visando reduzir a osmolaridade intra- celular e, consequentemente, minimizar a entrada de diAgnóstico etiológico água nas células e o edema cerebral. Para isso, os neu- Sempre que possível, deve-se procurar remover a causa: rônios inicialmente excretam sais de sódio e potássio reverter hipovolemia, suspender medicamento suspei- e, posteriormente, osmólitos orgânicos. to, interromper ingestão excessiva de água, repor um Estes mecanismos adaptativos precisam ser respei- hormônio que esteja deficitário (hipotireoidismo, in- tados no momento do tratamento. Correção inadver- suficiência suprarrenal, hipopituitarismo) e otimizar a tidamente rápida de uma hiponatremia crônica, ao doença de base (ICC, cirrose). O diagnóstico etiológico elevar a osmolaridade do LEC, pode causar redução também é essencial para escolha da solução mais ade- abrupta do volume neuronal com desmielinização de quada do cloreto de sódio. tronco cerebral, principalmente na ponte (mielinólise pontina).51 Como os danos neurológicos decorrentes Hiponatremia Hipovolêmica da mielinólise pontina são frequentemente irreversí- Em geral, estes pacientes são tratados com NaCl veis, a melhor alternativa é a prevenção. 0,9%. Ao reverter a hipovolemia, o soro fisiológico remove o estímulo barorreceptor para secreção de tRAtAmento AdH. Isto faz com que a osmolaridade urinária caia e O tratamento adequado da hiponatremia requer a o excesso relativo de água seja excretado. As hipona- consideração de diversos fatores, como a velocidade tremias puramente hipovolêmicas costumam ser leves254 J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260
  • Hiponatremiae, geralmente, não dominam o quadro clínico do pa- remover a causa, o tratamento deve focar em medidasciente. A preocupação maior deve ser com a correção para restringir a ingestão (< 1.000 mL/dia) e aumentarda volemia. A correção do sódio ocorre “automati- a excreção urinária de água livre. Existem diversas me-camente”. Na maioria das vezes, não há necessidade didas capazes de aumentar a excreção urinária de águado uso de fórmulas para cálculo da velocidade de cor- livre na SIAdH. Agudamente, em pacientes hospitali-reção. Se as fórmulas fossem utilizadas, elas subesti- zados, pode-se utilizar NaCl 3%, pois a excreção damariam a velocidade de correção por não considerar sobrecarga de solutos promoverá excreção obrigatóriaa excreção de água livre que ocorre após correção da de grande quantidade de água livre. A furosemida po-volemia. Exceções: em casos severos de hiponatremia de ser utilizada juntamente com NaCl 3%, tanto paraassociada ao exercício, a administração de NaCl 3% prevenir hipervolemia quanto para acelerar a correçãoé indicada.53,54 Em pacientes com síndrome perdedora da natremia, pois este diurético interfere com a capaci-de sal cerebral, também pode ser necessário o uso de dade de concentração urinária e, por conseguinte, au-NaCl 3%;45 o uso de fludrocortisona nestes pacientes menta o clearance de água livre.parece benéfico.55 Cronicamente, em pacientes ambulatoriais, é pos- sível lançar mão de uma dieta rica em solutos (mesmoHiponatremia Hipervolêmica racional do NaCl 3%), furosemida oral, vaptans, lítioA administração de cloreto de sódio não está indica- e demeclociclina. Lítio e demeclociclina são medica-da, logo não há necessidade do uso de fórmulas. A ções que têm como efeito colateral antagonizar a açãocorreção do sódio sérico vai depender da otimização do AdH ao nível dos túbulos coletores. Elas causamdo tratamento da doença de base, restrição da inges- um diabete insipidus nefrogênico e aumentam a ex-tão de água (< 1.000 mL ao dia), e uso de furose- creção urinária de água livre. Com a disponibilidademida para reduzir a osmolaridade urinária e auxiliar de antagonistas específicos do AdH (vaptans), a ex-a excreção do excesso de água. Recentemente, uma pectativa é de que lítio e demeclociclina sejam cadanova classe de medicamentos foi aprovada nos EUA vez menos utilizados.para tratamento de hiponatremia hipervolêmica. Osvaptans são inibidores dos receptores V2 de vasopres- podemos trAtAr um pAciente com HiponAtremiAsina, capazes de promover diurese de água livre de por siAdH com nAcl 0,9%?eletrólitos (“aquaréticos”). Podem ser administrados Para responder a esta pergunta, consideremos o ca-por via oral (Tolvaptan) ou endovenosa (Conivaptan, so clínico da paciente apresentada no início do ar-Satavaptan, Lixivaptan).56 Estas drogas são capazes tigo, que tem um diagnóstico de SIAdH, [Na+] =de elevar o sódio sérico em pacientes com hiponatre- 115 meq/L e osmolaridade urinária = 600 mosm/L.mia hipervolêmica e já estão aprovadas para uso clí- O que aconteceria com o [Na+] após a administra-nico nos EUA; no Brasil, ainda não estão disponíveis. ção de 1 L de NaCl 0,9%, que contém 308 mosm/LEstudos em pacientes com ICC mostram que os vap- (Tabela 3)?tans elevam o sódio sérico e melhoram os sintomas,57 de acordo com a fórmula de Adrogue e Madiasmas não reduzem a mortalidade.9 (Tabela 4), a administração de 1 L de NaCl 0,9% re- sultaria em aumento no sódio sérico de quase 2 meq/LHiponatremia euvolêmica (Fórmula 5):deve-se focar na identificação e remoção do agentecausal: repor hormônio tireoidiano no hipotireoidismo, (154 + 0) 115 = +1,86 meq/Lrepor mineralocorticoide (fludrocortisona) no hipopi- (50x0, 4) + 1tuitarismo ou insuficiência adrenal, suspender diuréti-cos tiazídicos ou drogas que estejam causando SIAdH. No entanto, sabe-se que, na prática, a administra-diante de um quadro de SIAdH, em que não se pode ção de NaCl 0,9% não costuma aumentar o sódio Tabela 3 cArActerísticAs dAs soluções pArA trAtAmento dA HiponAtremiA [Na+] meq/L [Cl-] meq/L Osm mosm/L Soro fisiológico NaCl 0,9% 154 154 308 Salina hipertônica NaCl 3,0% 513 513 1026A osmolaridade da solução é dada pela soma dos solutos (sódio + cloro) dividida pelo volume de solvente (nestes casos, 1 L). J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 255
  • Hiponatremia Tabela 4 AlgumAs fórmulAs pArA correção de HiponAtremiA Fórmulas Comentários “Déficit de sódio” Se usar 140, o resultado obtido será a quantidade necessária de sódio a ser (140 - [Na+] do paciente) x ACT administrada para elevar o [Na+] do paciente para 140. Como, na maioria das vezes, o objetivo não é de normalizar o sódio, mas sim elevar < 10 meq/L em 24 horas, a sugestão é utilizar [Na+] desejado em vez de 140. Adrogue e Madias Considera o K da solução. (Na + K) da solução - [Na +] do paciente O “+1” no denominador visa ajustar a ACT do paciente ao litro de solução ACT + 1 que o paciente vai receber. O resultado não indica a quantidade de sódio a ser administrado, mas sim o quanto a concentração de sódio sérico deve aumentar para cada litro de solução a ser administrado. ACT: água corporal total. Para homens jovens, a ACT = peso (kg) x 0,6. Em mulheres jovens e homens idosos, ACT = peso (kg) x 0,5. Em mulheres idosas, ACT = peso (kg) x 0,4. Se o objetivo for de elevar [Na+] em apenas 8 Quadro 3 fenômeno de dessAlinizAção Que meq/L em 24 horas, basta aplicar uma regra de três ocorre com AdministrAção de nAcl simples: se 1.000 mL de NaCl 3% elevariam [Na+] 0,9% Ao pAciente com siAdH em 18,8 meq/L, quantos mL seriam necessários para elevar [Na+] em 8 meq/L? A resposta é aproximada- 1 L de NaCl 0,9% contém aproximadamente 300 mente 425 mL de NaCl 3% que, para correr em 24 mosm de solutos (mais precisamente 308 mosm horas, devem ser administrados a 18 mL/hr em bom- (Tabela 3). ba de infusão. Considerando a sua osmolaridade urinária, a paciente Se a fórmula do déficit de sódio for preferida, o é capaz de excretar 600 mosm de solutos em 1 L de cálculo será feito da seguinte maneira (Fórmula 7): urina. Logo, para excretar 300 mosm de soluto, ela precisará apenas de 0,5 L de urina. Isto implica em ([Na+] desejado - [Na+] do paciente) x ACT retenção de 0,5 L de água livre de eletrólitos. Resultado: queda no sódio sérico. sendo o déficit de sódio = (123 – 115) x 20 = Mensagem: para aumentar o sódio sérico de um 160 meq. paciente com SIADH, a osmolaridade da solução Como NaCl 3% contém 510 meq sódio em 1.000 administrada tem que ser maior que a da urina do paciente. Como a osmolaridade urinária destes mL, uma regra de três simples mostra que, para admi- pacientes é frequentemente maior que 300 mosm/L, nistrar 160 meq sódio, serão necessários 310 mL de NaCl 0,9% não é uma boa opção terapêutica. NaCl a 3%, que deverão correr em 24 horas a 13 mL/ hr em bomba de infusão. Como ambas as fórmulas são imprecisas e apre- sérico de pacientes com SIAdH, podendo, inclusive, sentam diversas limitações, alguns autores sugerem piorar a hiponatremia (Quadro 3). abordagens mais simples para o uso de NaCl 3%. Para a mesma paciente, se 1 L de NaCl 3%, que Uma estratégia seria administrar 0,5 mL/kg/hr para contém 1.020 mosm de solutos, for infundido, haverá pacientes assintomáticos; 1,0 a 2,0 mL/kg/hr para os excreção obrigatória de 1,7 L de urina (1020 ÷ 600). sintomáticos; e até 2,0 a 4,0 mL/kg/hr por um período Como a paciente recebeu estes solutos diluídos em limitado (uma a duas horas) para pacientes apresen- apenas 1 L de água, ocorrerá perda efetiva de 700 tando convulsões.58 O mais importante é fazer um mL de água, resultando em elevação do sódio sérico. acompanhamento laboratorial rigoroso (até de duas de acordo com a fórmula de Adrogue e Madias, esta em duas horas, a depender da gravidade) e ajustar a elevação será de quase 19 meq/L (Fórmula 6): infusão conforme necessário, para não ultrapassar os limites permitidos de aumentos no sódio sérico. (510 + 0) 115 Recentemente, foi proposta a administração = +18,8 meq/L (50x0, 4) + 1 em bolus de 100 mL de NaCl 3% para pacientes256 J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260
  • Hiponatremiacom hiponatremia sintomática.54 Esta abordagem (HCTZ).10 Pelo receio de correção rápida da hipo-foi inicialmente recomendada em 2005 para ence- natremia, os autores foram bastante cautelosos nafalopatia associada à hiponatremia do exercício,59 administração de sódio (apenas 300 mL de NaClsendo adotada pelo Second International Exercise- 0,9%) e focaram o tratamento inicial na correção doAssociated Hyponatremia Consensus Development potássio, fornecendo um total de 430 meq de KCl nasConference.53 Em artigo publicado em 2010, os au- primeiras 24 horas; HCTZ foi suspensa e a ingestatores sugerem generalizar esta abordagem para os de água foi restrita para 800 mL ao dia. Com estaspacientes com encefalopatia associada à hiponatre- medidas, o sódio sérico aumentou em 17 meq/L, nasmia.54 Eles defendem que um bolus de 100 mL de primeiras 24 horas. No oitavo dia, a paciente evo-NaCl 3% aumenta rapidamente o sódio sérico, mas luiu com quadro de tetraparesia e, posteriormente,em apenas 1 a 2 meq/L, o que seria ideal para melho- o diagnóstico de mielinólise pontina foi confirma-rar o edema cerebral, sem incorrer nos riscos de uma do por ressonância magnética. Os autores chamamcorreção exagerada.54 atenção que a depleção profunda do potássio sérico No Brasil, não há a disponibilidade de salina hi- pode contribuir para hiponatremia, por desvio depertônica industrializada, sendo necessário preparar sódio do líquido extra para o intracelular. Com aa solução (Tabela 5). reposição de potássio, ocorre movimento inverso de Seja qual for a abordagem utilizada, o médico sódio do líquido intra para o extracelular, podendo,deve sempre ficar atento para evitar a correção exa- assim, acelerar a correção da natremia. Outros fato-gerada de uma hiponatremia crônica, para minimi- res que devem ter contribuído para correção rápidazar os riscos de mielinólise pontina. Quando a cau- nesse caso incluem a suspensão da administração desa da hiponatremia pode ser rapidamente revertida, HCTZ, correção de hipovolemia e restrição hídrica.o perigo de uma correção exageradamente rápida é Os autores admitiram que, ao perceber uma rápidamaior. Tomemos como exemplo os pacientes hipo- subida no sódio sérico, deveriam ter iniciado imedia-volêmicos; nestes casos, a correção da hipovolemia tamente a infusão de solução hipotônica para conterremove o estímulo barorreceptor para secreção de esta elevação.10AdH, resultando em uma diurese brusca de água li- de fato, a literatura recomenda que, flagrada umavre. Isto leva a uma correção da natremia bem mais correção inadvertidamente rápida, deve-se parar ime-rápida do que aquela prevista pelas fórmulas. de for- diatamente a administração de sódio e procurar con-ma análoga, a suspensão de determinadas drogas ou ter a elevação da natremia por meio da infusão dea reposição de hormônios (tireoidianos ou mineralo- soluções hipotônicas ou ddAVP. Alternativamente,corticoides) também pode reverter rapidamente o me- quando o risco de correção inadvertidamente rápidacanismo causador da hiponatremia, e resultar numa for muito alto, pode-se iniciar ddAVP (de seis emelevação da natremia desproporcional à quantidade de seis ou oito em oito horas) preventivamente, juntosódio administrada. com restrição hídrica e administração de NaCl 3%.60 Um artigo recente ilustrou o perigo de correção Em pacientes com hiponatremia severa induzida porinadvertidamente rápida do sódio sérico após ad- drogas e que estejam hipovolêmicos, por exemplo, aministração do cloreto de potássio. Berl e Rastegar suspensão das drogas e correção da hipovolemia peladescreveram o caso de uma paciente de 59 anos, administração de NaCl 3% podem causar uma aqua-que se apresentou com [Na+] = 96 meq/L e [K+] = rese maciça e, consequentemente, uma elevação mui-1,6 meq/L secundários ao uso de hidroclorotiazida to mais rápida da natremia do que a prevista pelas Tabela 5 formAs de prepArAr 1 l de sAlinA HipertônicA Conteúdo de Partindo de 1 L de [Na+] meq/L da Volume de NaCl 20% [Na+] meq/L da sódio (em meq) solução solução original a acrescentar solução final acrescentado Água destilada 0 150 mL 510 510 Soro glicosado 5% 0 150 mL 510 510 Soro fisiológico 154 105 mL 357 511 NaCl 0,9%NaCl 20% contém 3,4 meq de sódio por mL. J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 257
  • Hiponatremia fórmulas. Nestes casos, a administração preventiva de de AdH, o diagnóstico é de SIAdH. As funções renal, ddAVP impedirá esta aquarese maciça, tornando a adrenal e tireoidiana precisam estar normais para que correção da hiponatremia com NaCl 3% mais contro- este diagnóstico possa ser feito. A causa mais provável lada e previsível, como nos pacientes com SIAdH. de SIAdH nessa paciente é o tumor cerebral. O an- tidepressivo inibidor da recaptação de serotonina que cenáRio clínico: comentáRios ela está usando (escitalopram) também pode causar SIAdH, mas a paciente já apresentava hiponatremia Embora não tenha-se a osmolaridade sérica da pa- quando esta droga foi introduzida. de qualquer modo, ciente, é possível excluir uma pseudo-hiponatremia o escitalopram foi suspenso. O tratamento foi iniciado dada à severidade da redução no sódio sérico e por com salina hipertônica, visando elevação de apenas 6 meio dos exames normais de glicemia, perfil lipídico, meq/L na concentração sérica de sódio, nas primeiras proteínas totais e frações. Como a paciente não está 24 horas. Após 48 horas, [Na+] = 128 meq/L, a salina edemaciada e nem apresenta história ou achados de hipertônica foi suspensa e a paciente teve alta em uso exame físico que sugiram hipovolemia, acredita-se que de restrição hídrica (800 mL/dia), dieta rica em solu- ela esteja euvolêmica; o sódio urinário de 80 mmol/L tos e furosemida a 40 mg. Uma semana após a alta, corrobora essa impressão clínica. A osmolaridade uri- [Na+] = 134 meq/L. Embora houvesse indicação para nária elevada sugere a presença de AdH. Como não há uso de vaptans, estas medicações ainda não estão dis- justificativa osmótica ou volêmica para esta secreção poníveis para uso clínico em nosso meio (Tabela 6). Tabela 6 resumo Principais aspectos clínicos das hiponatremias Hipovolêmicas Euvolêmicas Hipervolêmicas Volume do LEC Reduzido Normal Aumentado VIVE Reduzido Normal Reduzido Sódio urinário < 20 mEq/L > 40 mEq/L < 20 mEq/L ADH sérico Elevado Elevado ou reduzido Elevado Osm. urinária Elevada Elevada ou reduzida Elevada Principais causas Perdas GI Osm. Urinária ↑ ICC Diarreia Hipotireoidismo Cirrose Vômitos Insuficiência adrenal Síndrome nefrótica Perdas cutâneas Tiazídicos IRA Maratonistas Pós-operatório DRC Perdas renais SIADH Diuréticos Osm. Urinária ↓ Diurese osmótica Polidipsia Nefropatia perdedora de sal Potomania Síndrome perdedora de sal Chá e torrada cerebral (SPSC) RTU da próstata Histeroscopia Tratamento Minimizar perdas NaCl 3% Restrição H2O NaCl 0,9% Restrição H2O Furosemida NaCl 3,0% em maratonistas Furosemida Vaptans e na SPSC Fludrocortisona na SPSC Vaptans Tratar doença de base Tratar doença de base Suspender drogas258 J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260
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