Conférence au Congrés de l'association des cadres supérieurs des services de santé et des services sociaux le 4 cotobre 2012 Voir dans le site de l'association: http://www.acssss.qc.ca/tiki-index.php?page=Conf%C3%A9rence+d%27ouverture

1. « La confiance envers le système de santé et
de services sociaux - Qu’en est-il? »
Confiance: enjeu de séduction
ou expérience de vie?
Pina Lalli
(Université de Bologne - Italie)
Colloque ACSSSSQ - Québec - 4 octobre 2012
© P. Lalli

2. Plan
Confiance: quelle définition?
Médecine et quête de sens: de l’asymétrie aux
formes plurielles
Les acteurs et les relations
Les enjeux
Conclusion
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3. Qu’est ce que la confiance? (1)
Attente d’expériences à valeur positive pour
l’acteur  sous conditions d’incertitude 
 chargée au niveau cognitif
et émotionnel  dépasser
le seuil de simple espoir
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4. Qu’est ce que la confiance? (2) (3)
Enjeu lié à l’interaction  attentes mutuelles de
reconnaître et partager le même ordre de règles
Facilitation des processus de
prise de décision 
acceptation de l’ordre 
effort de réduire la complexité et
l’opacité sociale
(compliance ? coopération?)
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5. Qu’est ce que la confiance? (4)
Modalité efficiente de coordination des
transactions ( tant économiques que sociales) 
 la forme de l’échange
importe autant que le contenu
 lien entre qualité perçue et
satisfaction
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6. Qu’est ce que la confiance? (4 bis)
Déterminants de la confiance  signes ou
messages présents dans les relations (plus ou
moins perceptibles)
 en présence d’incertitude
Exigence de “Reliance” par rapport aux informations
= incomplètes et à la difficulté
Confiance + Relation d’anticipations parfaites sur les
comportements ou les résultats
(Phanuel 2005)
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7. Qu’est ce que la confiance? (4 ter)
La confiance émerge au cours de la relation et par
la relation tout au long de la chaîne relationnelle
(Phanuel 2005)
Confiance  la confiance fait partie des
Soins
soins  elle se construit à
Relation mesure que les occasions de
contact se multiplient 
confiance « vigilante »: les
intervalles sont des moments de
vérification
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8. Qu’est ce que la confiance? (4 quatuor)
Différence entre confiance
« relationnelle » et confiance
« rationnelle »  interdépendantes
 compétence technique 
information  attitudes et
postures et modalité
d’expression ainsi que de style
de communication
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9. Qu’est ce que la confiance? (5)
Engagement / soumission en faveur de l’autre 
 obligation face à ce qu’on ne connaît pas
directement (Quéré 2005)
 tout en gardant la possibilité
d’un jugement  sauf
l’exercice d’une confiance
« aveugle »
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10. Qu’est ce que la confiance? (5bis)
Engagement / délégation en faveur de l’autre 
attitude sociale pratique (Quéré 2005)
 elle va de pair avec une
vigilance discrète  un
contrôle qui n’aboutit pas au
soupçon
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11. Quelques éléments communs
Incertitude Obligation Délégation
Risque Prise de Ordre
décision commun
Attitude Valeurs Coopération
pratique mutuelle
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12. Quelques paradoxes
V
Attitude sociale ENGAGEMENT A
MICRO pratique PERSONNEL L
Institution DROIT À LA E
publique CRITIQUE U
MACRO démocratique R
S
N
La méfiance impose Suspension de la O
une obligation de délégation  basilaires
publicité (bureaucratie)
R
les arguments
M
E
S
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13. Des dispositifs à l’oeuvre
Le cas de la médecine: quels dispositifs micro et
macro pour s’assurer la confiance?
Le contenu de la connaissance médicale n’échappe pas
aux dépendances « culturelles » montrant les facteurs
sociaux implicites dans la structure de cette connaissance
Par exemple: l’histoire de l’expérimentation clinique est aussi
une histoire de méfiance  envers le patient (désireux de
guérir), envers le chercheur (désireux d’avoir un résultat),
envers les entreprises pharmaceutiques (cachant les effets)
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14. Des dispositifs à l’oeuvre
Pistes de solution à la méfiance envers le danger de
variables « externes » peu contrôlables  les
statistiques (avec leur calcul de l’intervalle de « confidence »),
le tri randomisé, les données épidémiologiques ou le
contrôle en double aveugle, etc. (Marks 2000)
La médecine emprunte donc le même chemin culturel de
transformation sociale moderne et progressive du
« danger » en « risque » calculable, englobant dans sa
définition les solutions possibles face aux incertitudes
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15. Des dispositifs à l’oeuvre
Garder le contrôle sur les trois suspects  le subjectif du malade,
le subjectif du chercheur, la partialité du marché (Marks 2000)
Il en resterait donc qu’une véritable confiance pourrait-elle se
rattacher à la recherche de certitude par des procédures
rationnelles
Le sens social de la pratique médicale scientifique va s’impliquer
dans la conquête sur le doute (et - pourquoi pas - sur la mort)
La compte des morts peut devenir un indicateur d’inefficacité, voir de
méfiance ou de soupçon
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16. Des dispositifs à l’oeuvre
Autre exemple: médicaliser la déviance en substituant à la
morale la connaissance médicale
La maladie comme responsabilité « morale » de l’individu
vis-à-vis de la société
– (et ensuite envers le Welfare State et ses dépenses, avec ses
décisions de plus en plus « néoliberales » concernant les malaises et
les remèdes donnant ou pas le droit à l’engagement public collectif)
La maladie comme état de déviance tolérable car surmontable si
le patient confie sa définition et son traitement à l’expert
(médical) préposé par la société (T. Parsons 1951)
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17. Des dispositifs à l’oeuvre
Une partie de la connaissance se mobilise sur
les thèmes de la médecine dite prédictive
ex. :  les styles de vie « sains » - par exemple -
cadrage post- négligent souvent les inégalités sociales et
moderniste de s’alignent dans une opération hégémonique
l’individualisme  l’on finit pour partager une définition de
responsable et santé (et de maladie) comme si elle était sans
individualisation contraintes sociales et ne serait pas issue d’un
de la maladie imaginaire de bonheur et bien être social
modélisé ailleurs
L’expérience se laisserait séduire par une quête de certitude où
l’oubli voire l’exclusion de la mort et de la douleur sont implicites
© P. Lalli

18. Il cielo può
attendere
© P. Lalli

19. Bref… en premier résumé
Méfiance vers le subjectif peu fiable et vers la
partialité des intérêts
Piste rationnelle de légitimation: calculer les
risques, établir des procédures contrôlables,
mesurer / prédire /prévenir les causes de
malaise, responsabiliser l’individu citoyen en
tant que malade potentiel, poursuivre des
chemins de certitude, évacuer le doute en
faveur de la prise de décision experte…
La confiance… qu’en est-il ?
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20. Des dispositifs « mobiles »
Quelques étapes qui compliquent le jeu méfiance-confiance
L’ère médicale: Le terrain: L’ère stratégique:
“monologue” “dialogue” de la maladie à la santé
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21. Négociation sociale des soucis de santé: les médias
Emetteur initial Emetteur relais Recevant
- Opinion Leaders MEDIA Etat de santé
- Spécialistes-Médecins N Facteurs socio-
- Organisations économiques et
A O
sanitaires CONTENU culturels
U
- ONG, Associations Codes de perception
T R
- Industries (alimentaires, (saillance/pertinence)
E
- pharmaceutiques, M Codes interprétation
U
wellness business, etc.) (sens de santé bien-
R
- Politiciens, partis, E être, etc.)
S
syndicats,mouvements.... FORMAT Appartenance sociale
S et enjeu identitaire…
Enjeux de normes et valeurs d’action. Un exemple de “transmission”
médiatisé sur le thème “santé” parmi des sujets différentes et aux effets
complexes (Source: mon élab. de Renaud L., Mode du façonnement des normes par les processus médiatiques, in
Mongeau et Saint-Charles (eds.), 2005, 235-254)
© P. Lalli

22. Un exemple - La santé: acteurs dans un contexte moderne
Des arènes de batailles symboliques
Définitions médicales - scientifiques Lay definitions: différences
(occidentales) Médecine evidence- historiques, socioculturelles,
based - Médecine predictive based économiques
Définitions d’autres marchés de la
Définitions économiques-sociales (les santé (médecine douce et similaires)
coûts, le prévisions épidémiologiques,
les services, le système établissant les Définitions économiques -
priorités pour l’allocation des ressources, structurelles ou fonctionnels (ex.:
la recherche, les soins, les PR, etc.…) intérêt des parties prenantes)
Définitions juridiques - légales et
règles en général (assurances, les Modèles médiatisés de bien être et
impôts, les responsabilités…). santé: espace directs et indirects
Nombre d’opinion leaders, alliances et collusions possibles
© P. Lalli

23. Enjeux?
Dans cet horizon aussi large de
possibilités, quels sont les
dispositifs de mobilisation de
l’engagement ( personnel et
collectif)?
Comment serait il possible de
partager des valeurs communes
pouvant régler d’une façon
mutuelle le jeu public entre
méfiance et confiance?
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24. Enjeux? Du RC à l’étage 1
Convaincre et construire un
consensus sur les choix
rationnelles  améliorer les
choix gestionnaires, produire des
données de plus en plus fiables,
négocier parmi des intérêts,
coopérer pour trouver des
certitudes…
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25. Enjeux? De l’étage 1 au RC et retour
 Prévenir ce 80% des malaises qui
seraient évitables  faciliter la santé
en donnant aux individus des calculs
raisonnables sur le bien être possible
Mais comment aborder ce
« maudit » 20% qui reste?
Cela ne nous oblige-t-il
pas à remonter sur la cote
de l’expérience et du
doute, en misant sur…. la
confiance?
© P. Lalli

26. Expériences de vie? Monter - redescendre -
remonter - tomber - se lever
La confiance comme attitude pratique
active   délégation et à la fois
respect mutuel de ses limites 
acceptation située de vulnérabilité
Si les institutions l’exigent elle
ne sera plus confiance mais
efficacité du contrôle persuasif
de la « gouvernementalité » à la
Foucault
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27. Expériences de vie?
Préalable aux croyances et aux valeurs,
la confiance se joue dans un équilibre
fragile entre délégation et vigilance
dans la situation pratique on accepte de
se confier, vulnérables, on s’engage par
des dispositifs de jugement et de
promesse, en attendant que l’autre ne
profite pas de cette vulnérabilité
(temporaire)
© P. Lalli

28. Expériences de vie?
Jugement par l’expérience
Promesse qui ne demande pas la
« transparence » mais plutôt la possibilité
de rendre compte  l’accountability 
non pas celle « stupide » (O’Neill 2002)
des indicateurs de performance voire
d’excellence  c’est la demande de
congruence située entre le bien commun
affiché et l’action accomplie
© P. Lalli

29. En guise de conclusion (1)
Est-il possible de préserver nos prétentions
scientifiques et gestionnaires à une confiance
aveugle à sens unique, se concentrant soit sur la
persuasion soit sur le contrôle des procédures?
Ou bien est-il vrai ce que disait un journaliste
(Labayle 1988):
«La structure, le malade s'en fout. Il veut juste un
médecin en qui il a confiance et une technicité qui le
rassure » ?
© P. Lalli

30. En guise de réflexion
Car finalement la confiance, elle, existe, malgré tout
elle s’engage et nous engage dans les pratiques quotidiennes
dans les communautés de pratiques qui défient - sur le terrain -
l’équilibre fragile entre délégation et vigilance
Les enjeux mutuels concernent l’adhésion concrète au bien
commun qui est rétabli à chaque fois par la relation personnelle
bien que précaire parmi des citoyens d’un même monde social et
pourtant dans les positions différentes de soignants et soignés
eux mêmes engagés dans l’équilibre précaire de leurs
compétences, de leur contraintes organisationnelles, enfin…
de leur condition humaine
© P. Lalli

31. Merci
pina.lalli@unibo.it
http://www.compass.unibo.it
© P. Lalli