1. ORGANISATION ET
MISSIONS DU
SERVICE MEDICAL
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2. Plan de l'intervention
1.L’assurance maladie : historique, protection sociale,
organisation, dépenses de santé
2. L’assurance maladie : la place du service médical,
l’organisation, les missions et activités du service médical
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3. I – L’assurance maladie : historique
1945 :
création de la sécurité sociale.
L’organisation du CONTRÔLE MEDICAL est confiée aux CRAM
1968 :
création d’un SERVICE NATIONAL du service médical,
rattaché à la CNAMTS (établissement public à caractère
administratif)
1996 :
redéfinition des MISSIONS et du CHAMP d’ACTION DU
SERVICE MEDICAL (en lien avec les URCAM : Union
Régionale des Caisses d’Assurance Maladie et les ARH :
Agences Régionales de l’Hospitalisation
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4. I – L’assurance maladie : historique
2000 : Couverture Médicale Universelle (CMU)
2004 : loi de REFORME de l’ASSURANCE MALADIE (13 août
2004)
2009 : loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoire) avec création
des ARS (Agences Régionales de Santé)
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5. I – L’assurance maladie : protection sociale
1. Protection sociale : définition
La protection sociale désigne tous les mécanismes de
prévoyance collective permettant aux individus de faire face aux
conséquences financières des risques sociaux
En France, la protection sociale comporte les risques suivants :
•
•
•
•
•
•
Maladie, invalidité, accident du travail
Vieillesse
Maternité, famille
Emploi, chômage
Logement
Exclusion sociale
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6. I – L’assurance maladie : protection sociale
2. Répartition par risque des prestations de protection sociale en 2011
(638,8 mds d’€ = 33,1 % du PIB)
Source : DREES – comptes de la protection sociale en 2011 n° 856 – octobre 2013
Source : comptes de la protection sociale DREES – juillet 2010
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7. I – L’assurance maladie : protection sociale
3. De la protection sociale à la sécurité sociale
Protection sociale
Assurance chômage
Régimes complémentaires
Protection sociale
Sécurité sociale
Régimes
spéciaux
Régimes
particuliers
Régime
agricole
Régime social des
indépendants
Régime général
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8. I – L’assurance maladie : organisation
La sécurité sociale recouvre l’ensemble des régimes.
Les régimes assurent la protection d’une catégorie professionnelle
- Régime général
- Régimes particuliers
(RG)
Travailleurs salariés et assimilés,
magistrats, étudiants, religieux…
= le RG assure une partie des
risques (prestations nature)
Régime agricole (RA)
Exploitants, salariés des
professions agricoles et forestières
88,54 %
55,31 millions
6,08 %
3,8 millions
5,38 %
3,36 millions
Régime Social des Indépendants (RSI)
Régime des travailleurs non salariés, des professions non
agricoles (artisans, commerçants, professions libérales, …)
Régimes spéciaux
Personnel SNCF, personnel des
mines, EDF, GDF, …
NB : loi du 13.08.04 : création d’une Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie –
UNCAM (RG, RA, RSI)
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9. I – L’assurance maladie : organisation
Couverture maladie universelle (CMU)
Créée en janvier 2000
Accès aux soins pour tous
Tout le monde peut être couvert par l’assurance maladie
CMU de base et CMU complémentaire
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10. I – L’assurance maladie : organisation
CMU de base
Pour toute personne résidant en France de façon durable et
régulière depuis plus de 3 mois
Si pas de régime obligatoire d’Assurance Maladie (personnes
sans ressources, rentiers, transfrontaliers travaillant à l’étranger)
Gratuite si revenu annuel du foyer fiscal < 9 029 € (au 1er octobre
2010) cotisation de 8 % des revenus fiscaux au-dessus
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11. I – L’assurance maladie : organisation
CMU complémentaire
Concerne 3,89 millions de personnes (assurance maladie complémentaire
pour ceux dont les ressources sont inférieures à un revenu annuel plafond
(8 592,96 € au 1er juillet 2013 pour une personne seule), personnes à très faibles
ressources),
Pour un an renouvelable
Soins dentaires, lunettes, audioprothèses
meilleure prise en charge
Hospitalisation, honoraires médecins, pharmacie, laboratoire
aucun frais, aucune avance
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12. I – L’assurance maladie : organisation
Régime local
= = régime OBLIGATOIRECOMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en
régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE DU régime général (RG) en
Alsace-Moselle
Alsace-Moselle
• Survivance de droits considérés comme acquis du régime de Bismarck,
lorsque cette région était annexée à l’empire allemand (1871)
• Prestations légales en sus de celles du régime général
Prise en charge :
* à 90 % de taux du remboursement en ambulatoire, sauf médicaments à
vignettes bleues remboursables (prise en charge 80 %), oranges (prise en
charge 15 %)
* à 100 % en hospitalisation
* du forfait hospitalier
* du forfait 18 € sur les actes médicaux lourds > 120 €
(hosp. et ambulatoire)
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13. I – L’assurance maladie : organisation
= régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en
Alsace-Moselle
* Cotisation supplémentaire de l’assuré : 1,6 % à/c du 1er janvier 2008,
inchangée depuis
* Etait géré par la CRAM jusqu’en 1995. Est géré depuis par une instance
régionale de gestion du régime local, dirigée par un Conseil d’Administration
* Concerne 2,5 millions de personnes environ
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14. I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011
243 mds d’€, soit 12 % du PIB
La France est au 3e rang après les USA (17,7 %), et les Pays-Bas (11,9 %).
L’Allemagne est à 11,3 % et le Canada à 11,2 %.
Le financement de la protection sociale : branche maladie
« Prélèvements sur salaire (parts patronale et salariale) et
sur retraite.
«Impôts sur l’ensemble des revenus : CSG (contribution sociale
généralisée) et RDS (remboursement dette sociale).
Et autres impôts (taxe sur les contrats automobile, les alcools, …)
Répartition de la prise en charge des dépenses de santé
75,5 % : assurance maladie
13,7 % : mutuelles, assurances, prévoyance
9,6 % : foyers
1,2 % : Etat
Source : comptes nationaux de la santé – DREES – septembre 2012
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15. I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011
Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183,6 mds d’€ en 2012
En 2012, la CSBM :
- En volume, a augmenté de 2,7 %
- En prix, reste limitée en raison de la diminution du prix du médicament (-3,2 %)
Source : DREES – comptesprotection sociale DREES – juillet 2010
Source : comptes de la nationaux de la santé 2012
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16. II – L’assurance maladie : place du service médical
Professionnels de santé
Bénéficiaires de
l’assurance maladie
Service médical de
l’assurance maladie
Caisses primaires
d’assurance maladie
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17. II – L’assurance maladie : place du service médical
Un service médical indépendant des caisses
«INDEPENDANCE du PRATICIEN CONSEIL :
Non soumis aux sollicitations éventuelles du conseil
d’administration ou de la direction de la CPAM
«PROTECTION du SECRET MEDICAL :
Aucune information médicale n’est fournie à la caisse, ni
à tout autre demandeur externe à l’Institution
«PROFESSIONNALISME ACCRU :
Formation identique pour tous les praticiens conseils (6 mois)
«TRAVAIL en RESEAU :
Assure et préserve l’unicité du service médical
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18. II – L’assurance maladie : place du service médical
Le secret médical partagé avec les professionnels de
santé (loi du 4 mars 2002 – loi du 13 août 2004)
La qualité de la prise en charge des patients et la continuité des soins
nécessitent des échanges d’informations entre le praticien conseil et les
professionnels de santé « traitants ».
Sauf opposition du patient, le professionnel de santé communique les
renseignements médicaux qu’il détient, indispensables à l’obtention
d’avantages sociaux auxquels l’état du patient peut donner droit (les
informations échangées doivent être strictement limitées aux seuls
éléments nécessaires).
Pas de secret médical partagé avec :
- les médecins d’assurance
- le médecin du travail (sauf AT-MP)
- le médecin chargé du contrôle employeur
- l’employeur, les juridictions, toute autre personne
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19. II – L’AM : organisation du service médical
1. Structure hiérarchisée pyramidale à 3 niveaux
«Niveau NATIONAL
CNAMTS
(Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés)
«Niveau REGIONAL
DRSM
(Direction Régionale du Service Médical)
DRSM
20 régions dont les DOM TOM
«Niveau LOCAL
101 échelons placés auprès des Caisses
Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) et
4 échelons auprès des Caisses
Générales de Sécurité Sociale (CGSS)
dans les départements d’Outre-Mer
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ELSM
ELSM
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ELSM
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20. II – L’AM : organisation du service médical
2. Sa place au sein de l’assurance maladie (AM)
CNAMTS
Caisse nationale de l’assurance
maladie des travailleurs salariés
Animation du réseau direction
16 CARSAT
(Caisses Assurance
Retraite et Santé au travail)
•Vieillesse
•Prévention – tarification
AT/MP
•Services sociaux
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101 CPAM
4 CGSS
20 DRSM
Directions
régionales SM
- Gestion prestations
maladie et AT/MP
- Relation avec prof.
de santé
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101 ELSM
Echelons locaux SM
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21. II – L’AM : organisation du service médical
3. Le personnel : France entière
2 217 praticiens conseils :
« 1 790 médecins conseils
« 275 chirurgiens dentistes conseils
« 152 pharmaciens conseils
Env. 7 200 agents administratifs et cadres
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22. II – L’AM : organisation du service médical
4. Le personnel : Alsace-Moselle
104 praticiens conseils :
« 88 médecins conseils
« 9 chirurgiens dentistes conseils
« 7 pharmaciens conseils
294 agents administratifs et cadres
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23. II – L’AM : missions et activités du SM
1. Missions du service médical
Définies par la loi (article L 315-1 css, ordonnance 96-345 du
24.04.96)
1.1. 4 objectifs principaux
« Contribuer à la connaissance de l’offre de soins
« Evaluer l’activité des professionnels de santé
« Réaliser des interventions contribuant à la correction des
pratiques médicales
« Contrôler individuellement certaines demandes de bénéficiaires
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24. II – L’AM : missions et activités du SM
1.2. Les outils juridiques du service médical
« Les avis du service médical (SM) s’imposent aux caisses
(contrôle de prestations)
« Le SM peut faire suspendre une prestation non justifiée
« Le SM peut se faire communiquer tous les documents, actes,
prescriptions relatifs à l’activité d’un professionnel de santé
« Le SM peut entendre et examiner ces patients
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25. II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
Toutes les activités répondent à un objectif de maîtrise médicalisée
de l’évolution des dépenses de santé (MMDS)
MMDS = effort collectif visant :
À favoriser le bon usage des soins
Et à veiller à une bonne efficience du système de santé
La MMDS implique :
Les PS
Les assurés
Et l’assurance maladie
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26. II – L’AM : missions et activités du SM
2. Les activités du service médical
Contrôle des prestations et
relations avec les assurés
Les
activités
Relations avec les prof. de santé
(dont engagements conventionnels,
maîtrise médicalisée)
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Contrôle contentieux
(dont T2A)
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27. II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.1. Le contrôle des prestations et relations avec l’assuré (CPR2A)
Contrôler la justification des prestations (ex : en nature, en espèces)
demandées par les assurés ou leurs ayants-droit (ex : ALD, invalidité,
inaptitude vieillesse, AT-MP, …) :
• Certains contrôles sont obligatoires (ex : arrêts de travail de longue
durée)
• Parfois un accord préalable est nécessaire (ex : certains soins de kiné.)
Assurer le service aux assurés leur permettant d’accéder aux prestations
auxquelles ils ont droit
Conseiller ponctuellement les assurés sur la réglementation SS
Etre l’interlocuteur des PS par rapport aux cas de leurs patients
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28. II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.2. Les relations avec les professionnels de santé (RPS)
Apporter à l’assurance maladie l’expertise médicale nécessaire au
développement de la MMDS (maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Ex : suivi des engagements conventionnels)
Accompagner les PS sur les actions de maîtrise (ex : échanges
confraternels, ROSP –rémunération sur objectif de santé publique-)
Contribuer à l’activité des instances conventionnelles
Maîtrise médicalisée en établissements
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29. II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.3. Le contrôle contentieux (CCX)
Les procédures de contrôle du service médical (lors du contrôle de
l’activité d’un PS) :
Organiser, mettre en place les actions de contrôles programmés individuels
ou en établissements
Exemples :
• Ville : chirurgie plastique, analyse d’activité libérale
• Etablissements : T2A, HAD, analyse d’activité hospitalière
Objectif :
Sanctionner les comportements déviants dans les domaines hospitalier,
médico-social, ambulatoire (PS, assurés, établissements)
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30. II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.3. Le contrôle contentieux (CCX) - suite
Respecter la déontologie
Informer le professionnel de santé que certains de ses patients
vont être entendus ou examinés
Informer le professionnel de santé des conclusions de l’analyse
de son activité
Notifier au professionnel les griefs retenus à son encontre
Lui proposer un entretien avec le praticien conseil chargé
de l’étude
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31. Conclusion
Points importants à retenir
Indépendance du service médical / caisses
Secret médical partagé avec les professionnels de santé
pour les prestations concernées
Activité :
- contrôle des demandes de bénéficiaires
- contrôle des PS, mais aussi accompagnement des PS
(entretiens confraternels, …)
- maîtrise médicalisée en établissements
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