Universidad de Carabobo Hospital Central de Maracay Medicina Interna Reumatologia ARTROPATIAS SERONEGATIVAS Dr Alvaro Gonzalez

1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA MODULO DE REUMATOLOGIA ARTROPATIAS SERONEGATIVAS Dr. Álvaro A. González G. Res II nivel Medicina interna

2. DEFINICION DE ARTROPATIAS SERONEGATIVAS: CONCEPTO: Las espondiloartropatías seronegativas (EASN) constituyen un grupo de enfermedades reumáticas que comparten en común diversas características clínicas, imagenológicas, terapeúticas y genéticas. Se caracterizan por el compromiso del esqueleto axial y periférico, ausenciade factor reumatoideodel cual se desprende la denominación seronegativa y la asociación al Antígeno Leucocítico Humano (HLA-B27) y a otros antígenos de reacción cruzada especialmente el B40. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193 http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

4. ARTRITIS REACTIVA.

5. ARTRITIS PSORIASICA.

6. ESPONDILITIS ENTEROPATICA.

7. ESPONDILOARTRITIS JUVENIL.

8. ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA.Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193

9. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de las EASN; se asocia al HLA B27 y a sus antígenos de reacción cruzada, la intensidad de dicha asociación varía según el grupo étnico estudiado. Se caracteriza por la tendencia a originar anquilosis y sacroilitis la cual constituye el hallazgo característico y diagnóstico de la entidad. Epidemiología: Estrecha relación con el antígeno HLA-b27. Relación hombre-mujer 3:1. De comienzo juvenil a finales de la adolescencia hasta la edad adulta 60 años. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193 http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

10. ANATOMIA PATOLOGICA: ENTESITIS. SINOVITIS. INFILTRACIÓN DE LINFOCITOS Y MACROFAGOS NEOFORMACION CARTILAGINOSA Y OSEA OBLITERACION COMPLETA DE LA ARTICULACION. PATOGENIA: CD4+ CD8+ TNF-α Asociación de bacterias intestinales. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193

11. MANIFESTACIONES CLINICAS: Síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia, fiebre, perdida de peso y sudores nocturnos. Afecta al esqueleto axial. Articulaciones esternocondrales, crestas iliacas, trocanter mayor, tuberosidades isquiáticas, espinas tibialesy talones. Afectación de la columna cervical, dorsal, lumbosacra y de rodillas (posición de esquiador) Dolor sordo de comienzo insidioso en glúteos y región lumbar baja. Dolor constante, prolongado y bilateral con exacerbaciones nocturnas. Dolor torácico, dolor a la flexión y extensión de la columna. Prueba de Schober. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193

14. Bloqueo de tercer grado solo o con insuficiencia aórtica.

15. Lesiones pulmonares y disfunción cardiaca.

16. Prostatitis.Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2194-2195 http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

18. PCR, VSG.

19. Anemia leve.

20. Fosfatasa alcalina.

21. Factor reumatoide y ANA negativos.SIGNOS RADIOGRAFICOS: Seudoensanchamiento. Cuerpos vertebrales cuadrados. Columna de bambú. TAC y RMN actualmente son de mayor ayuda por la precocidad del diagnostico. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

22. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: CRITERIOS MODIFICADOS DE NEW YORK (1984) ANTECEDENTES DE LUMBALGIA DE TIPO INFLAMATORIO. LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS EN REGION LUMBAR EN LOS PLANOS SAGITAL Y FRONTAL. LIMITACION DE LA EXPANSION TORACICA. SACROILITIS RADIOGRAFICA DEFINITIVA. EL DOLOR DE ESPALDA DE CARÁCTER INFLAMATORIO SE CARACTERIZA POR: APARICION DEBAJO DE LOS CUARENTA AÑOS. COMIENZO GRADUAL. DURACION MAYOR DE TRES MESES ANTES DE ACUDIR AL MEDICO. RIGIDEZ MATUTINA. MEJOTIA CON EL EJERCICIO O LA ACTIVIDAD. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

24. Rectificación de la columna lumbar.

25. Aumento de la cifosis dorsal.

26. Encuadramiento de los cuerpos vertebrales.

28. Columna en "CAÑA DE BAMBU", en estadios avanzados. http://med.unne.edu.ar/revista/revista108/artropatias.html

29. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Deben descartarse otras alteraciones metabólicas, infecciosas u oncológicas. Ocronosisarticular. Hiperostosis esqueletica difusa idiopatica. (Cera derretida). TRATAMIENTO: AINES: Indometacina, COX-2, mas programas de ejercicio para la columna vertebral. Sulfasalazina 2-3 gr/dia y metotrexate 10 a 25 mg semanal. Bisfosfonatopamidronato 60mg mensual intravenoso. talidomida200mg/dia. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

30. TRATAMIENTO: Infliximab(anticuerpo monoclonal anti-TNF-α hibrido de humano o ratón) 5mg/Kg a las 2 semanas, luego a las 6 semanas, luego en intervalos de 8 semanas Etanercept (proteína soluble p75 de la fusión entre receptor TNFα-IgG) 25mg inyección subcutanea 2 veces por semana. Reacciones adversas: Infecciones graves como TBC diseminada. Pancitopenia. Trastornos desmielinizantes. Exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva. Autoanticuerpos y LES generalizado. Reacciones cutáneas de hipersensibilidad en el sitio de administración. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

31. ARTRITIS REACTIVA: La AR es una oligoartritis, en miembros inferiores, estéril, que se presenta luego de un proceso infeccioso a distancia, siendo el síndrome de Reiter (SR) el ejemplo más notorio de este tipo de enfermedad articular inflamatoria. Tradicionalmente se ha descrito el SR como una triada constituida por uretritis, conjuntivitis y artritis, pero no todos los pacientes tenían los tres rasgos descritos, denominándose entonces SR incompleto; en vista de la confusión presentada, el Colegio Americano de Reumatología en 1.981 definió SR como una “oligoartritis asimétrica de miembros inferiores, cuya duración era de un mes o más, acompañada de una de las siguientes características: Uretritis o cervicitis, disentería, balanitis, queratodermia, conjuntivitis, uveitis y úlceras orales.” Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193 http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

32. Etiología. En general se presenta una infección genitourinaria, gastrointestinal o respiratoria, dependiendo del agente causal. En los países nórdicos, el origen más común es intestinal, implicándose a la Yersinia enterocolítica serotipos 0 : 3, 0 :8, 0 :9 y con menor frecuencia la Yersiniapseudotuberculosis, la Salmonella typhimurium, la Salmonella enteriditis, la Salmonella paratyhi, la Salmonella heidelberg, la Shigellaflexneri serotipos2a, 1b, el Campylobacterjejuni y el Campylobacter fetus. En Estados Unidos y en nuestro medio es más frecuente la etiología post-venérea, siendo el principal agente la Chlamydia thrachomatis, luego el Micoplasma y el Ureaplasma urealitycum y la Chlamydia psittaci. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193 http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

33. EPIDEMIOLOGIA: Entre 18 y 40 años de edad. Relación hombre mujer 1:1 posterior a infecciones intestinales, mas en hombres posterior a infecciones venéreas. PATOLOGIA: Entesitis, mayor infiltración de macrófagos, inflamación de colon e íleon, queratodermia muy parecida a la psoriasis. Fuerte asociación con HLA-B27. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

34. MANIFESTACIONES CLINICAS: Fatiga, malestar, fiebre y perdida de peso. Síntomas musculo-esqueléticos agudos. Artritis asimetrica, y aditiva. Dolorosas, derrames articulares frecuentes. Articulaciones mas afectadas: rodilla, tobillo, sacroilíaca y en menor frecuencia interfalángica, metatarsofalángicas, metacarpofalángicas, hombro, codo, muñeca. Tendinitis, fascitis, dactilitis (dedos en salchicha) Uretritis intensa o asintomática, prostatitis, cervicitis, salpingitis. Conjuntivitis asintomática transitoria, ceguera si es muy grave. Ulceras en boca superficiales transitorias, asintomáticas. Queratodermiablenorragica. Balinitiscircinada. Trastornos de conducción cardiaca, insuficiencia aórtica, infiltrados pleuropulmonares. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

35. LABORATORIO: V.S.G. ANEMIA LEVE. REACTIVOS DE FASE AGUDA. LIQUIDO SINOVIAL: INFLAMATORIO INESPECIFICO. 50%-85% POSEEN HLA-B27. ANTICUERPOS CONTRA Yersinia, Salmonella, Chlamydia. SIGNOS RADIOGRAFICOS: Aumento de partes blandas. Osteoporosis yuxtaarticular. Estrechamiento del espacio articular. Quistes subcondrales. Erosiones marginales. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193 http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

36. DIAGNOSTICO: Interrogatorio, examen físico , cultivo y serología de liquido sinovial, HIV, realizar diagnósticos diferenciales entre los que se encuentran: ARTRITIS REUMATOIDEA. FIEBRE REUMATICA. ARTRITIS SEPTICA AGUDA (especialmente gonococica). ARTROPATIA PSORIASICA. SINOVITIS CRISTALICA. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. http://med.unne.edu.ar/revista/revista108/artropatias.html

37. TRATAMIENTO: AINES: indometacina. 75 a 150 mg/dia. Sulfasalazina 3 g/día. Azatriopina 1 a 2mg/kg/día o metotrexate 7,5 a 15 mg semanal. Infiltración con glucocorticoides. Tratamiento antirretroviral en caso de HIV+. Educación en enfermedades de trasmisión sexual. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

38. ARTRITIS PSORIÁSICA: Es una enfermedad articular inflamatoria periférica y axial, erosiva, con especial predilección por las articulaciones interfalángicas distales. Esta afección es una artropatía inflamatoria, asociada a la psoriasis cutánea EPIDEMIOLOGIA: La psoriasis es una de las enfermedades más comunes de la piel con una prevalencia del 1 al 2% en caucásicos. Afecta entre el 5 y el 7% de los pacientes con psoriasis Puede llegar a un 40 a 45% cuando el compromiso cutáneo es extenso. Se presenta casi por igual en ambos sexos, pero ante la presencia de compromiso axial la prevalencia en hombres es mayor. http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/198/pagina/2/espondiloartropatias_seronegativas.html

39. MANIFESTACIONES CLINICAS: 60 a 70% la psoriasis precede la afectación articular. 15 a 20% aparecen juntos. 15 a 20% la artritis precede a la psoriasis. Entre la cuarta y quinta década de la vida, aunque puede empezar en la niñez . 30% manifiestan dactilitis, la entesitis y la tenosinovitis están presentes en la mayoría de los casos, acortamiento digital por osteolísis, dolor rigidez de espalda y cuello. Interfalángicas distales muy dolorosas, cambios ungueales: punteadas, rugosidades horizontales, onicolísis, coloración amarillenta e hiperqueratosis. Lesiones oculares, conjuntivitis, uveitis bilateral crónica y posterior. Insuficiencia aórtica. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

40. LABORATORIO: V.S.G. P.C.R. ACIDO URICO HLA-B27. SIGNOS RADIOGRAFICOS: EROSIONES MARGINALES EN LA IFD “LAPIZ EN LA TAZA” ANQUILOSIS Y OSTEOLISIS DE PEQUEÑAS ARTICULACIONES SACROILEITIS ASIMETRICA LESIONES AGRESIVAS CERVICALES CON LUXACIONES ATLANTOAXIL. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

41. DIAGNOSTICO: Clínica, diagnóstico desafiante. Buscar signos de lesiones de piel en pliegues cutáneos, cuero cabelludo, uñas de manos y pies. dactilitis Antecedentes traumáticos. Fenómeno de Koebner. TRATAMIENTO: Etanercept, inflixmab. Metotrexate 15-25 mg semanal. Sulfasalazina 2-3 gr diario. Sales de oro y antipalúdicos son controversiales Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

42. ARTRITIS ENTEROPATICA: Se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis Ulcerosa Crónica y Enfermedad de Crohn. La prevalencia en las mujeres es igual que en los hombres, no existe asociación estadística con el HLA-B27, la actividad puede ser paralela a la enfermedad intestinal o bien puede precederla. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE 2% LUMBALGIA INFLAMATORIA 9% ENTESOPATIA 7% ARTRITIS PERIFERICA 10% Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193 http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

43. MANIFESTACIONES CLINICAS: TIPO 1: menos de 5 articulaciones, crisis limitadas y coinciden con la enfermedad. TIPO 2: mas de 5 articulaciones simétrica evolución crónica independiente de la enfermedad. TIPO 1: rodillas, tobillos. TIPO 2: rodillas, tobillos, extremidad superior. Dactilitis y entesopatía son raras. 20% padecen artralgias o fibromialgias. Uveitís, dedos hipocraticos, eritema nodoso. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

44. LABORATORIO Y DIAGNOSTICO: V.S.G P.C.R. Liquido sinovial inflamatorio inespecífico HLA-B27. Tumefacción de partes blandas. Osteopenia yuxtaarticular. Periostitis. Erosiones y anquilosis (menos frecuentes). TRATAMIENTO: INFLIXIMAB Y ETANERCEPT. AINES. GLUCOCORTICOIDES. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

45. ESPONDILITIS INDIFERENCIADA Y JUVENIL. Comienza entre los 7 y 16 años de edad. Termina siendo una espondiloartrosis seronegativa a medida que transcurre el tiempo. El tratamiento es el infliximab. Presentan muchas caracterisiticas de una u otra espondiloartrosis pero sin tener criterios Para clasificar correctamente dentro de ellas. Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2195

46. Gracias…