Infecciones intestinales: Cólera y fiebre entérica

INFECCIONES INTESTINALES
CÓLERA
FIEBRE ENTÉRICA

Abisai Arellano Tejeda. MIP.

• Cholera  Gr. Flujo de bilis.

• Era moderna de Cólera caracterizada por 7
pandemias.

▫ Primeras 6 entre 1817 a 1923.
▫ Vibrio cholerae O1
▫ Comienzo en Asia y diseminación a Europa y
América.

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.

• Epidemias de cólera se restringen mayormente a
Africa durante 2007, abarcando el 76% del total
de casos y muertes.


NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del
cólera.

•1991  2,690 casos, 34 defunciones
•1992 8,162 casos, 92 defunciones
•1998  71 casos, sin defunciones.

cólera.

DEFINICIONES

V. cholerae O1 u O139 no endémico: diarrea, >5años,
>5 evacuaciones /24 h, y cuadro con evolución <5días
CASO SOSPECHOSO
V. cholerae O1 u O139 endémico en los últimos 90
días o en las comunidades aledañas: diarrea no <5
días de evolución, independientemente de edad

Px en el que se aísle mediante cultivo bacteriológico,
en materia fecal o contenido gastrointestinal V.
CASO CONFIRMADO
cholerae O1 y/o O139

A quien se demuestre seroconversión a anticuerpos
vibriocidas o antitoxina colérica.

Persona que haya compartido, preparado o
manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los
CONTACTO
casos sospechosos o confirmados en los 5 días previos
al inicio de la enfermedad.

Vibrio cholerae
• Bacilo curvo Gram(-) 0. 1 – m.
• Flagelo único polar.
• 2 antígenos: “H” y “O”
Enfermedad clínica
• 206 serogrupos  O1 y O139 Potencial pandémico.

Inaba (A, C)
Ogawa (A,B)
Hikojima (A,B y C)


cólera.

• Identificación  microscopia en campo oscuro

• Cultivo:
▫ Agar tiosulfato-citrato-sales biliares -sucrosa
▫ Agar taurocolato-telurito-gelatina.

• PCR

• Inmunocromatografia en heces.
▫ Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-Screen


cólera.

• A todo paciente sospechoso: deberá tomársele
con un hisopo rectal, una muestra de materia
fecal para cultivo, aislamiento e identificación
de Vibrio cholerae O1 oVibrio cholerae O139, o
en su caso, muestras pareadas de suero, tomadas
con intervalo de tres a cuatro semanas para la
identificación de anticuerpos. Una vez obtenido
el resultado se reclasificará al enfermo

cólera.

• Agua (103 a 106)
• Comida (102 a 104)
• Diarrea enterotóxica.
• Incubación  12 a 72h (24h a 5 días )

FACTORES DE RIESGO

Infección
Antiácidos Gastrectomía crónica por
H. pylori


• Toxina subunidades A (2) y B (5).

Adenilato Bloquea Promueve
absorción secreción
ciclasa de Na y Cl Cl y H2O

Diarrea
Activa acuosa.
subunidad ↑↑ AMPc [Electrolitos]
A1 similar a
plasma


Patrones epidemiológicos de Cólera
Características
Patrón epidémico Patrón endémico
epidemiológicas
Edad de alto riesgo Todas las edades Niños entre 2 a 15 años
Agua, comida,
Modo de transmisión Contagio Fecal-Oral
transmisión fecal-oral
Reservorios Ninguno Reservorio acuático

Infección asintomática Poco común Común
Estado de inmunidad de Sin inmunidad
Inmunidad preexistente
la población preexistente
Diseminación secundaria Alta Variable


Ingestión de dosis
infecciosa de V. Transmisión a humanos
cholerae

Efectos
V. Cholerae prolifera Zooplancton: copepodos, crustáceos estacionales
asociado a Luz solar
copepodos Temperatura
Precipitaciones
Monsones
Fitoplancton y
Algas promueven
supervivencia de V. plantas acuáticas Nivel
Vibrio
cholerae y proveen socioeconomico
cholerae
alimento a zooplancton , demografico
Temperatura,
Condiciones abióticas que favorecen
pH, Fe3, Variación
climática
crecimiento y virulencia de V. sanidad Cambios climáticos
cholerae Efecto “El niño”
Efecto del Norte del
Atlántico


Manifestaciones clínicas. Leve o
Moderada

• Diarrea acuosa + deshidratación.
• No se acompaña de pujo, tenesmo o Severa
dolor abdominal importante.
• Vómito*
• Fiebre (<5%)
• Niños 
convulsiones, fiebre, alteración en
estado de alerta.

• Sicca  distensión abdominal e íleo.

Mandell, Douglas, and
Bennett's Principles and
Practice of Infectious
Diseases, Chapter 215
(2777-2785), 7th Edition.

• Datos de laboratorio:

▫ ↑ ↑ Hto
▫ Azoemia (PR)
▫ Acidosis metabólica + aGAP ensanchado
▫ K, Na y Cl  =/↓
▫ Ca y Mg  ↑
▫ Leucocitosis
▫ Hiperglucemia (↑epinefrina, glucagon y cortisol)
más frecuente que Hipoglucemia***


Tratamiento.

Evaluar el grado de deshidratación al ingreso

Rehidratación en 2 fases: Fase de recuperación (2-4h)
Fase de mantenimiento.

Registro de ingresos y egresos periódicos

IV: deshidratación severa en FR(50-
100ml/kg/h), deshidratación moderada sin tolerancia
a VO, alto gasto fecal (>10ml/kg/h)

Uso de VSO en fase de mantenimiento a una tasa de
500-1000 ml/hr y extra en caso de egresos.


cólera.

ADULTOS ( MAYORES DE 15 AÑOS)
Doxiciclina 300 mg vía oral en dosis única.

NIÑOS
10 a 14 años: Doxiciclina 200 mg vía oral en dosis única.
5 a 9 años: Doxiciclina 100 mg vía oral en dosis única.
<5 años: Eritromicina 30 mg/kg de peso por día, dividida en tres dosis
durante tres días.

Alternativos:
Tetraciclina: Adultos 500 mg cada seis horas por tres días, o
Trimetoprim-Sulfametoxazol:
Adultos: dos tabletas de 80 mg de trimetoprim/400 mg de
sulfametoxazol cada 12 horas, por cinco días.
Niños: suspensión en base a una dosis de trimetoprim 8-10 mg/kg
de peso, dividida en dos dosis durante cinco días.

cólera.

Prevención

Participación
social

Promoción
de la salud
Educación Comunicación
para la salud educativa

cólera.

•Lavado y tallado con estropajo, agua y
jabón de frutas y verduras en general;
• Mejoramiento de la calidad de aquellas que no se puedan tallar, una vez
agua, alimentos. lavadas, se sumergirán durante 30 min en
agua con cloro o yodo.
• Lavado de manos con agua y jabón.
•Mantener limpios y secos los utensilios y
trastes que usan para preparar, servir o
• Prevención del fecalismo a ras de suelo. consumir alimentos.

• Refrigeración a 6ºC o en su •Guardado de la basura en recipientes
defecto, calentar por arriba de 60ºC y tapados y eliminación de la misma
conservar tapados los alimentos. mediante entierro o bien, depositarla con
el servicio de recolección y evitar tirarla a
cielo abierto, en vía pública o lotes baldíos

NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de
vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.

Vacuna parenteral Vacuna oral

Contiene serotipos Contiene [2x109
Ogawa e Inaba [8x109 bacterias vivas
bacterias] por dosis atenuadas] por dosis

Indicaciones Inmunización activa contra Cólera

Administración IM profunda Oral

>2 años o población con
Grupo de edad A partir de 7m
exposición temporal

2 dosis, la segunda entre DU con posible
Esquema
10-28d después revacunación c/6m

7m a 10ª 0.25ml Una dosis en 50-100ml
Dosis
>11 0.5ml de solución en ayuno

Salmonella typhi
Salmonella paratyphi A, B y C

• Bacilo Gram(-)
• No formador de esporas.
• Anaerobio facultativo.
• Peritrico.
• No productor de gas o fermentación
de glucosa.

Transmisión fecal-oral, agua
o comida contaminada, por
fomites y sexual.


• 21.6 millones de casos por S. typhi y 5.5 millones de casos por S.
paratyphi A, B o C anualmente.
• 200,000 a 600,000 muertes anualmente.

• Alta incidencia (>100/100,000).
▫ Sur y sureste de Asia
• Mediana incidencia (10-100/100,000).
▫ Resto de Asia
▫ África
▫ América latina
▫ Caribe
▫ Oceania

Epidemiología.

Ingestión de
agua o Ducto
comida torácico
contaminada Bacteremia

Ingresan a
Incubación
Adherencia a
mucosa por
nódulos en SER (8 a
mesentéricos
14 días)
Patogenia.

flagelos

Tejido
linfoide del
intestino
(Placas de
peyer)

Macrófagos
Internaliza a
fagocitan al
enterocito
bacilo

Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.

Manifestaciones clínicas.
Enfermedad aguda Enfermedad aguda Estado como
no complicada complicada (10-15%) portador
Misma sintomatología +
Fiebre. (75%)
Estreñimiento/Diarrea. Alteración en el estado de
Cefalea. conciencia 1 a 5% de los
Diaforesis. Perforación intestinal (3%) pacientes,
Malestar general. STD (10 a 20%) dependiendo de la
Anorexia. Shock edad se convierten en
Dolor abdominal (30%) Meningitis tifoidea portadores crónicos
Tos seca en fase inicial. Encefalomielitis (2-40%) de S. typhi en
Exantema en tórax y Sx Guillain-Barré vesícula biliar.
abdomen (25%) Hepatitis
Miocarditis
CID

Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.

• Diarrea  niños <1 año y
px con VIH.
• Estreñimiento (10-38%)
• Fiebre de hasta 40ºC
• Detección de leucocitos y
aumento de proteínas en
heces.
• Linfadenopatía cervical.
• Hepatoesplenomegalia
(20 a 50%)


Postración
Hipertermia
Fiebre (40ºC)
Bradicardia relativa
Bradicardia STDB
Malestar general Temperatura comienza
Delirio Perforación intestinal a normalizar, pero
Cefalea aumenta malestar
“Roséola” Abscesos
Tos general.
Diarrea (pure de Falla renal
Leucopenia + guisantes)
linfocitosis relativa.
Hepatoesplenomegalia

• Datos de laboratorio:

▫ Leucopenia
▫ Anemia
▫ Trombocitosis/trombocitopenia.
▫ ALT y AST 300-500 U/dl
▫ Elevación de creatinin cinasa.


Diagnóstico.
• Aislamiento de bacteria.
▫ Hemocultivo (S 40-80%)
▫ Cultivo de MO (S 55-90%)
▫ Coprocultivo (+ N 60% vs A 27%)

• DST  S 58%

Diagnóstico puede ser establecido en el 90% de los casos.


www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf

Determina la presencia de
Ac contra el Ag O y H de la
Salmonella typhi.
Aglutinación

Reacciones
febriles
Reacción de
Widal

Se acepta títulos anti-O y
Dx de fiebre tifoidea puede
anti-H ≥1:160-200 y ≥1:50-
considerarse si los títulos
100 en zonas endémicas y
iníciales se cuadruplican
no endémicas,
entre una y cuatro semanas.
respectivamente

• Reacciones antigénicas
Falsos cruzadas.
positivos • Enfermedades autoinmunes.
• Hepatopatías.

• Uso de corticosteroides.
• Inmunodeficiencias
Falsos adquiridas y congénitas.
negativos • Portadores crónicos de S.
typhi.
• Antibioticoterapia temprana.

Tratamiento.


FE severa con shock,
Hospitalización:
estupor o coma:
Vómito o diarrea
Dexametasona a altas dosis.
persistente.
(DI 3mg/kg, seguido por 8
Distensión abdominal
dosis de 1 mg/kg c/6h
importante
durante 48h)

Portadores crónicos:
Amoxicilina, TMP-
SMX, ciprofloxacino o
norfloxacino por VO durante
4-6 sem. Logran
erradicación de hasta 80%.


NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de
vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.

Vacuna parenteral Vacuna oral

Bacterias vivas
Bacterias muertas.
atenuadas
500 a 1000 millones/ml
2x109

Indicaciones Inmunización activa contra fiebre tifoidea

Subcutánea o
administración Oral
intradérmica

A partir de 6 años
Grupo de edad >10 años en riesgo
Viajeros

>10ª, 2 dosis 0.5ml SC ó
Esquema de 3 dosis (cápsulas), días
0.1ml ID con intervalo de
inmunización 0-3-5
4 sem.

www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/typhoid_fever/

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