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© Ed. ESKA, 2007
ARTÈRES
Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne
après un accident neurologique ?
G.-A. PELOUZE 1, D. SABLOT 2, J.-F. CASSARINI 2, C. NEGRE 2, X. FAILLIE 2
J.-M. BENEJEAN 3, J.-L. BERTRAND 3
RÉSUMÉ SUMMARY
La question du délai avant l’endartériectomie carotidienne Early versus late carotid endarterectomy in symptomatic
chez les patients symptomatiques se pose chaque fois que l’indi- patients.
cation de revascularisation est retenue. La réponse est souvent dif- Early carotid endarterectomy is indicated in patients with
ficile compte tenu de la diversité des situations neurologiques et neurologic symptoms because of risk of recurrence has been docu-
des facteurs de risque opératoire. En l’absence d’essai clinique mented by clinical prospective studies. But risks associated with
randomisé, permettant de comparer deux cohortes de patients, les early reperfusion in an ischemic brain remain of concern. In a
uns opérés précocement, les autres après par exemple quatre similar view preoperative risks with ASA 3 and 4 patients could
semaines, force est de constater que les choix cliniques sont effec- interfere with overall results of surgery in terms of mortality.
tués sur des bases empiriques. Nous passons en revue ces bases Wether some patients are suitable for early intervention is often a
empiriques depuis le phénomène de la re-perfusion jusqu’à l’ana- matter of empiric strategies based on brain imaging, grade of the
lyse de l’imagerie de résonance magnétique nucléaire en urgence, vessel stenosis and team experience. Despite available clinical
en passant par la morphologie de la plaque accessible en écho- trials which emphasized the risk of recurrent stroke when surgery
graphie doppler. Enfin, nous discutons les arguments issus de is delayed, a recent retrospective study questioned this attitude
deux essais cliniques randomisés sur la comparaison entre traite- because of poor neurologic outcome associated with early inter-
ment médical et traitement médical associé à l’endartériectomie vention. Apart emphasizing the obvious need for controlled studies
carotidienne. Il s’agit essentiellement du risque de récidive d’ac- which prospectively assign the delay in carotid surgery, we discuss
cident neurologique au cours des quatre premières semaines. the different factors which influence our choices in daily practice,
L’attitude d’intervention précoce doit cependant être nuancée, specially since the large availability of early magnetic resonance
notamment au vu d’une série rétrospective qui semble en faveur imaging for symptomatic patients.
d’un risque neurologique plus élevée lorsque l’endartériectomie
est réalisée précocement.
Introduction Parfois, ces accidents peuvent rester cliniquement asympto-
matiques et être découverts à l’occasion d’une imagerie
Les lésions athéromateuses de la bifurcation caroti- cérébrale : environ 20 % des patients présentant un AIT ont
dienne peuvent entraîner des accidents emboliques ou une ou plusieurs images scannographiques d’infarctus céré-
hémodynamiques dans l’hémisphère homo-latéral. Lorsque bral et cette proportion est plus élevée si l’on a recours à la
des signes cliniques se manifestent, soit sous la forme d’un résonance magnétique [2]. Le diagnostic différentiel de
accident ischémique transitoire (AIT) [1] d’un accident neu- l’origine de l’accident est bien évidemment indispensable et
rologique crescendo, ou bien d’un accident constitué, la il convient d’éliminer les cardiopathies emboligènes, de
lésion carotidienne est classifiée comme symptomatique. même que les autres causes d’accident neurologique.
Centre Hospitalier Saint-Jean, 20, avenue du Languedoc, BP 49954, 66046 PERPIGNAN Cedex 9 (France).
1. Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire.
2. Service de Neurologie.
3. Service de Radiologie.
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Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?
Dans les lésions carotidiennes athéromateuses sympto- par des hémorragies micro ou macroscopiques ou bien un
matiques, la chirurgie carotidienne par endartériectomie a œdème lié à l’hyper perméabilité des capillaires des zones
fait la preuve de son efficacité dans deux essais contrôlés ischémiées.
randomisés devenus de véritables icônes de la médecine Une des données centrales de cette physiopathologie est
factuelle : l’essai NASCET [3] et l’essai ECST [4]. Ces la conception de la zone de pénombre. Il semble que les
deux essais ont permis de mieux comprendre la pathologie infarctus significatifs comprennent un centre nécrotique et
athéro-thrombotique de la bifurcation carotidienne et de pré- une zone ischémiée réversible appelée zone de pénombre en
ciser quels patients bénéficient de l’association traitement périphérie. La tomographie à émission de positons a bien
médical plus chirurgie et quels patients bénéficient du trai- mis en évidence que ces zones de pénombre sont fréquem-
tement médical seul. ment observées et de taille variable autour des zones infar-
Si on peut répondre de manière assez précise à la ques- cies. Le tissu cérébral, quelle que soit sa nature gliale ou
tion « quels sont les patients qui bénéficient de l’endartériec- neuronale, présente une souffrance ischémique partielle-
tomie carotidienne en cas de lésions symptomatiques ? », en ment ou totalement réversible dans ces zones. J.-C. Baron
revanche, il est plus difficile de répondre aux questions sui- [5] a bien établi en 1991 par une étude des zones ischémiées
vantes : en Imagerie de Résonance Magnétique (IRM) que la mort
1 – Dans quel délai la chirurgie carotidienne est-elle indi- neuronale se prolonge plusieurs jours après l’accident neu-
quée après un accident neurologique, qu’il s’agisse rologique. De plus la qualité de la circulation collatérale
d’un AIT, d’AITs crescendo ou d’un accident réver- peut jouer un rôle dans l’évolution de la zone de pénombre
sible ou constitué ? et en particulier la présence d’une sténose serrée bilatérale
2 – Comment l’imagerie cérébrale et l’imagerie de la ou bien d’une thrombose controlatérale à la lésion sympto-
plaque athéromateuse peuvent contribuer à améliorer matique.
la qualité de la décision quant au délai de l’interven- En étudiant des régions du cerveau en ischémie pour les-
tion chirurgicale ? quelles l’imagerie de diffusion en IRM est normale mais le
débit sanguin local anormal [6], les auteurs ont mis en évi-
S’agissant de la question 1 –, de nombreux articles ont dence une forte corrélation entre le diabète, l’âge, l’hyper-
été consacrés à ce sujet mais force est de constater que notre tension artérielle (HTA) et une évolution vers la nécrose
attitude est actuellement guidée plus par des habitudes ou (infarctus cérébral), ces zones ischémiées ayant un temps de
des données au cas par cas que par une médecine basée sur transit moyen anormal.
des preuves. Cette revue est consacrée aux preuves actuelles Ainsi, les facteurs de risque classique, mais aussi l’âge,
et à leur niveau de validité. doivent être pris en compte dans le calcul de risque d’ex-
tension de la zone d’infarctus à la zone de perfusion de
misère.
Physiopathologie Le pourcentage de volume de tissu cérébral qui est en
de la revascularisation danger, en raison d’une perfusion de misère et qui se nécro-
sera dans les semaines qui suivent l’accident initial, est
d’un territoire neurologique dépendant de l’âge suivant une courbe à deux pentes. La
en ischémie première jusqu’à 70 ans est très faible, traduisant un effet
âge de modéré à faible alors que, dès 70 ans, la pente est très
L’imagerie fonctionnelle a révolutionné notre compré- importante traduisant un effet âge de fort à très fort. Après
hension des phénomènes de revascularisation et de re-per- 70 ans, les mécanismes d’autorégulation du débit sanguin
fusion dans le territoire cérébral. Ainsi, rétablir un flux cérébral global et local, les facteurs hémostatiques, les fac-
cérébral dans l’artère carotide interne et dans ses branches teurs intercellulaires (protection contre les radicaux libres,
peut modifier favorablement ou défavorablement les condi- production d’énergie par les mitochondries…) ne compen-
tions de perfusion dans la micro-circulation du territoire sant plus les effets de l’ischémie chronique et les cellules
ischémié. des zones ischémiées meurent en plus grand nombre.
Les données physiopathologiques humaines dans ce C’est pourquoi la logique de l’intervention précoce de
domaine sont assez éparses et en particulier il n’y a aucun désobstruction carotidienne pour rétablir un flux antéro-
essai clinique comprenant une imagerie sophistiquée qui grade dans la carotide interne doit être confrontée aux don-
permette d’étayer les bases d’une compréhension des phé- nées d’imagerie intracérébrale afin de déterminer quels
nomènes de reperfusion, qu’il s’agisse de la récupération du patients peuvent bénéficier de la revascularisation et quels
fonctionnement normal de certains neurones en ischémie, autres patients peuvent au contraire présenter des complica-
ou au contraire, de l’aggravation des lésions ischémiques tions, en particulier oedémateuses ou hémorragiques.
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Historique de l’imagerie Quel est le risque de récidive
chez les patients atteints d’un accident neurologique
d’une sténose athéromateuse sous traitement médical
symptomatique de la bifurcation dans le premier mois ?
carotidienne Retarder la chirurgie carotidienne si une lésion athéro-
thrombotique significative est présente expose le patient à
Un des premiers principes empiriques enseigné aux
un risque de récidive d’accident neurologique [9]. Évaluer
internes de chirurgie vasculaire est que l’intervention d’en-
ce risque est fondamental pour calculer le rapport béné-
dartériectomie carotidienne est grevée d’une morbimortalité
fice/risque de la chirurgie. Les données des études cliniques,
considérable dans les suites immédiates d’un accident vas-
rétrospectives ou prospectives randomisées comme les
culaire constitué. Cette attitude découle de l’expérience
essais précédemment cités, permettent de répondre partiel-
pionnière des chirurgiens et des neurologues qui se sont
lement à cette question. Il semble en effet que le risque dans
intéressés à cette pathologie dans les années 60, Eastcott, de
les 4 premières semaines après un accident neurologique, si
Bakey, Natali, Thévenet, Labauge. Toutefois, cette expé-
la lésion carotidienne est significative, peut être évalué à
rience est aujourd’hui largement dépassée en raison de la
10 % [3]. Dans l’étude NASCET, ce risque sous traitement
disponibilité du scanner cérébral, de l’IRM et de l’imagerie
médical maximal est de 4.9 %, il est par contre de 24 % dans
par échographie doppler artériel des troncs supra-aortiques
l’étude ECST mais il s’agit du risque cumulé sur les 4 pre-
et intracrânien. En particulier, la différentiation entre acci-
miers mois.
dent hémorragique et extension d’un accident ischémique
Concernant le délai entre l’accident ischémique et l’in-
n’était pas possible à l’époque de ces descriptions initiales.
tervention, on observe, dans NASCET et ECST, que les
La sélection des patients était donc très différente de celle
patients ont été inclus si l’accident datait respectivement de
que nous pratiquons aujourd’hui, en particulier pour la
moins de 120 ou de moins de 180 jours. Le bénéfice de la
détection précoce d’un accident hémorragique même
chirurgie en cas d’accident plus ancien n’est pas connu.
minime.
Dans le groupe des sténoses symptomatiques à 70 %, sui-
Le deuxième principe qui a été largement reconnu et
vant le critère NASCET, le risque spontané d’infarctus
adopté est le suivant : une occlusion carotidienne même
homo-latéral à la sténose reste élevé au-delà de 6 mois, mais
récente n’est pas habituellement une indication chirurgicale.
diminue fortement après 3 ans. Au total, le bénéfice de la
Toutefois, la sophistication des techniques d’imagerie,
chirurgie effectuée au-delà de 6 mois après l’accident neu-
en particulier de l’échographie doppler au cou, permet
rologique est vraisemblable, mais il décroît avec l’ancien-
aujourd’hui de mieux différencier les sténoses hyper-ser-
neté de l’accident.
rées, les pré-thromboses et les occlusions. Avec le doppler
Il est plus difficile de répondre à la question du délai
continu et en l’absence d’échographie concomitante, il était
minimal. La majorité des équipes interviennent le plus tôt
difficile de détecter les patients pour lesquels un flux
possible en cas d’AIT et au-delà d’un mois et en l’absence
minime persiste dans une sténose hyper-serrée en particulier
si, de surcroît, la bifurcation est haut située. C’est pourquoi de prise de contraste à la scannographie ou en imagerie par
résonance magnétique, en cas d’accident ischémique
si l’occlusion carotidienne chronique est une contre-indica-
constitué. La discussion porte sur les accidents constitués
tion à la chirurgie de désobstruction de la bifurcation, il n’en
mineurs ou accidents rapidement régressifs, surtout lorsque
est pas de même de la thrombose récente ou de la pré-throm-
la sténose est très serrée et mal tolérée au plan hémodyna-
bose avec persistance d’un flux minime dans le chenal
athéro-thrombotique [7]. mique. Les résultats de NASCET ont montré, dans ces cas,
un risque non négligeable de récidive précoce ce qui peut
Toutes ces considérations amènent à réviser notre atti-
conduire à intervenir sans attendre la fin du premier mois,
tude en fonction des données actuelles de l’imagerie et de la
médecine basée sur des preuves et à considérer comme notamment lorsque l’infarctus est de petite taille. Toutefois,
dans l’étude NASCET, les données prises en compte sont
sérieusement dépassés les principes issus de cette expé-
celles de la tomodensitométrie, alors qu’aujourd’hui, on a
rience pionnière [8].
plutôt tendance à se baser sur l’IRM.
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Chirurgie précoce chez les Pour tempérer l’attitude interventionnelle précoce, il
faut citer l’étude de Caron B. Rockman [14] qui met en
patients ayant présenté un AIT, évidence, sur une série rétrospective comparant deux
des AITS crescendo ou un accident groupes de patients, ceux opérés précocement et ceux
opérés après 4 semaines, des résultats sensiblement infé-
neurologique constitué mineur rieurs sur le plan neurologique lorsque l’intervention est
Les études cliniques randomisées ayant mis en évidence précoce. Cette étude doit cependant être considérée uni-
le bénéfice de l’endartériectomie carotidienne chez certains quement comme une indication de prudence car les biais
patients atteints d’une sténose carotidienne symptomatique méthodologiques sont nombreux et les facteurs de confu-
sont souvent interprétées de manière statique [10, 11, 12]. sion multiples dans les études rétrospectives. Toutefois, la
Or il n’en est rien, la variable temps est très importante dans taille de l’échantillon considéré est un élément de qualité
le calcul du bénéfice risque de la chirurgie. Par exemple, une dans ce travail.
méta-analyse de NASCET et de ESCT a permis de retrouver
une réduction du risque relatif chez les patients ayant pré-
senté un AIT ou un accident neurologique constitué mineur Patients présentant un accident
de 30 % si la sténose est supérieure à 70 % et que l’endarté- neurologique majeur en évolution
riectomie est pratiquée dans un délai de moins de
3 semaines après l’accident initial. Si la chirurgie est prati- Chez ces patients, la situation est clairement la plus
quée JUSQU’À la 12e semaine, le bénéfice de la chirurgie simple. La chirurgie est parfaitement contre-indiquée en
est réduit à 9 %. raison du risque d’hémorragie et d’aggravation du patient.
C’est dire qu’aujourd’hui un certain nombre de patients, En fonction de la physiopathologie de la re-perfusion,
parce qu’ils ne sont pas opérés dans le délai de 3 semaines, un effet délétère de la revascularisation précoce est à
peuvent encourir un risque de récidive d’accident neurolo- craindre. L’imagerie en particulier la diffusion/perfusion en
gique, uniquement pour des raisons de délai de l’interven- IRM n’a pas apporté sur des essais cliniques de preuves
tion chirurgicale. De surcroît, il n’est pas aisé de déterminer quant à la prédiction d’un syndrome de re-perfusion.
quels patients sont susceptibles de récidiver si la chirurgie Toutefois, compte tenu de l’extension des indications de la
est retardée. thrombolyse intra-cérébrale, un certain nombre de cas peu-
T. Blaser et coll. [13] ont bien mis en évidence que le vent se présenter où une sténose critique après une throm-
risque de constituer un accident neurologique invalidant bolyse réussie incite à une chirurgie précoce.
chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne de haut
grade est beaucoup plus élevé (27 %) au cours du premier
mois si la réactivité de l’artère cérébrale moyenne au CO2 Conclusion
est altérée. Bien évidemment, le recours à de tels tests n’est
pas possible en pratique courante ; ils viennent simplement Un certain nombre de données de la littérature sont en
souligner la possibilité de facteurs hémodynamiques pré- faveur d’une chirurgie précoce chez les patients ayant un
coces pouvant influer dans la constitution d’un accident accident ischémique transitoire ou un accident neurolo-
neurologique invalidant chez les patients porteurs d’une sté- gique mineur en rapport avec une sténose carotidienne
nose carotidienne de haut grade. symptomatique. L’élément essentiel à retenir est que
Si le bénéfice d’une intervention précoce semble plus retarder la chirurgie peut aboutir à en diminuer, voire en
important, il reste à déterminer le risque non neurologique annuler le bénéfice. Toutefois, plusieurs questions se posent
(cardiaque, respiratoire…) d’une chirurgie précoce par rap- encore au sujet des examens qui permettent de sélectionner
port à une chirurgie retardée. À notre connaissance, ceci n’a les patients susceptibles de bénéficier au maximum de la
pas été évalué par des études cliniques. chirurgie précoce.
Tableau I. Prise en charge péri-opératoire
– Contrôle de la tension artérielle (mise en place en péri-opératoire d’une pression artérielle invasive radiale, utilisation des drogues hypo-
tensives en intraveineux à la seringue électrique et évitement des hypotensions prolongées).
– Risque coronarien (prise de bêtabloquants en péri-opératoire de type bisoprolol (DCI) 1,25 mg par jour).
– Surveillance per-opératoire de l’électro-encéphalogramme (EEG), ou mieux, de la conscience et de la motricité volontaire en pratiquant
la chirurgie sous anesthésie régionale.
– Mise en place d’un shunt dans le cas de la survenue d’un déficit per-opératoire ou d’anomalies EEG.
– Anti-coagulation précise et utilisation péri-opératoire des anti-agrégants (Aspirine, Clopidrogel).
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Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?
Les données de la tomodensitométrie cérébrale et de
l’IRM sont intéressantes sur le plan physiopathologique
Références bibliographiques
mais ne relèvent pas d’une médecine factuelle. En effet, il [1] ALBERS GW, CAPLAN LR, EASTON JD, FAYAD PB, MOHR
JP, SAVER JL et al. Transient ischemic attack, Proposal for
n’y a pas d’études cliniques comprenant suffisamment de a new definition. N Engl J Med 2002; 347(21): 1713-6.
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nucléaire pour effectuer un choix parmi les patients ayant ce Stroke 2006; 37; 577-617.
type de pathologie. [2] FEINBERG WM, ALBERS GW, BARNETT HJ et al. Guidelines for
En revanche, il semble bien que l’aide du score ASA the management of transient ischemic attacks, From the Ad
Hoc Committee on Guidelines for the Management of
permette de déterminer si le patient va avoir une morbimor- Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the
talité supérieure au seuil de 10 % qui est celui au-delà American Heart Association. Circulation 1994; 89; 2950-2965.
duquel la chirurgie ne peut être bénéfique au patient. Les [3] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
patients en score ASA 1 et 2 ont une morbimortalité à Trialists’ Collaborative Group. The final results of the
NASCET trial. N Engl J Med 1998; 339: 145-25.
30 jours qui favorise la chirurgie. Par contre, ceux qui ont un
[4] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group.
score ASA 3 et 4 sont en général victimes de complications Randomised trial of endarterectomy for recently sympto-
et d’une morbimortalité élevée dans les 3 semaines. matic carotid stenosis: final results of the MRC European
En dehors de l’imagerie cérébrale, l’imagerie par écho- Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87.
graphie doppler au cou ou par scanner carotidien permet de [5] BARON JC. Pathophysiology of acute cerebral ischaemia:
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détecter un certain nombre de plaques extrêmement 1): 22-31.
instables ou à contenu athéro-thrombotique actif, en parti- [6] AY H., Koroshetz W J., Vangel M, Benner T., Melinosky
culier les plaques visiblement fracturées avec un résidu C., Zhu M., Menezes N., Lopez C.J., Sorenson A.G.,
thrombotique accroché ou une volumineuse hémorragie Stroke 2005; 36; 2632-2636 ; Nov 3, 2005.
intra-plaque. De nombreuses données de la littérature per- [7] ROTHWELL PM, ELIASZIW M, GUTNIKOV SA et al.
Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in rela-
mettent de penser que ces plaques athéromateuses sont à tion to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet
haut pouvoir emboligène récidivant et exposent le patient à 2004; 363; 915-24.
une récidive précoce d’accident neurologique [15]. [8] DOSICK SM. WHALEN RC, GALE SS et al. Carotid endarte-
Enfin, il faut souligner que chez les patients sélectionnés rectomy in the stroke patient: computerized axial tomo-
graphy to determine timing. J Vasc Surg 1985; 2: 214-9.
pour une intervention précoce, l’endartériectomie caroti-
[9] SACCO RL, FOULKES MA, MOHR JP et al. Determinants of
dienne est une intervention qui doit être entourée d’un early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data
management péri-opératoire soigneux (tableau I). Bank. Stroke 1989; 20: 983-9.
Quand à l’intérêt de l’approche endovasculaire chez les [10] GASECKI AP, FERGUSON CG, ELIASZIW M et al. Early
patients symptomatiques à haut risque, il est actuellement endarterectomy for severe carotid artery stenosis after
non-desabling stroke: results from North American
controversé en raison de la morbimortalité élevée de 2 essais Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. J Vasc Surg
cliniques randomisés récents [16, 17]. Pour expliquer cette 1994; 20: 288-95.
différence en faveur de la chirurgie, dans ces essais compa- [11] ECKSTEIN HH, RINGLEB P, DÖRFLER A et al. The Carotid
rant la dilatation – endoprothèse par rapport à l’endartériec- Surgery for Ischemic Stroke trial: a prospective observa-
tomie, il convient d’insister sur la progression continue des tional study on carotid endarterectomy in the early period
after ischemic stroke. J Vasc Surg 2002; 36: 997-1004.
résultats chirurgicaux qu’il s’agisse de l’environnement [12] Giordano JM. The Timing of Carotid Endarterectomy
péri-opératoire ou de la perfection technique de l’interven- After Acute Stroke. Sem Vasc Surg 1998;11:19-23.
tion chirurgicale elle-même. [13] BLASER T, HOFMANN K, BUERGER T, EFFENBERGER O,
Cette dernière permet de réduire au minimum les com- WALLESCH C.-W., GOERTLER M. Stroke 2002; 33; 1057-1062.
plications thrombotiques dans le lit de l’endartériectomie et [14] CARON B. ROCKMAN, THOMAS S. MALDONADO, GLENN R.
JACOBOWITZ, NEAL S. CAYNE, PAUL J. GAGNE, THOMAS S.
les complications emboliques péri-opératoires au niveau de Riles “Early carotid endarterectomy in symptomatic
fragments de plaques ignorés. patients is associated with poorer perioperative outcomes”
J Vasc Surg 2006; 44: 480-7.
La chirurgie carotidienne précoce après un accident [15] TEGOS T. J,. SABETAI M. M,. NICOLAIDES A. N, et al.
neurologique est un défi à relever par une équipe multi-dis- (2000) Patterns of cerebrovascular symptomatology asso-
ciplinaire comprenant les chirurgiens impliqués dans la chi- ciated with carotid atheroma. European Journal of
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l’endartériectomie soit un des facteurs d’évaluation des BRUCKMANN H. et al. 30 days results from the SPACE trial
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prochains essais cliniques. tomy in symptomatic patients: a randomised non-inferio-
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Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2 27