1) Las guías actuales de asma y EPOC proponen un tratamiento escalonado basado en lograr el control de la enfermedad y prevenir exacerbaciones para reducir la morbimortalidad. 2) El documento describe los patrones obstructivos y restrictivos en espirometría que se observan en la EPOC y propone una clasificación de la gravedad de la enfermedad basada en síntomas, espirometría y riesgo de exacerbaciones. 3) Finalmente, resume los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la E

1. Pedro García Ramos
C. de Salud Don Benito Oeste
RESPIRATORIO

2. LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO
ESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR
LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD.
GINA: Global Initiative GOLD: Global initiative for GEMA
For Asthma chronic Obstructive Lung
Guía española para el
Disease
manejo del asma
Global Strategy for 2009
asthma management and Global Strategy for the
prevention diagnosis, management
and prevention of COPD
2009 disease
2011

3. • Enfermedad prevenible y tratable
• Se caracteriza por una obstrucción crónica
• Es generalmente progresiva
• Se asocia con una respuesta inflamatoria

4. Tabaco y otros irritantes
Células Macrófago Alveolar
Epiteliales
Factores
Quimiotácticos
Linfocito
Fibroblasto CD8+
Neutrofilo Monocito
Neutrofilo elastasa
PROTEASAS Catepsinas
Fibrosis Destrucción pared alveolar Hipersecreción
(Bronquiolitis (Enfisema) moco
Obstructiva)

5. Hipersecreción moco Neutrófilos en esputo
Metaplasia de epitelio escamoso
Hiperplasia
cel epiteliales ↑ Macrófagos
↑ Linfocitos CD8+
Hiperplasia de las
glándulas mucosas Ligera hipertrofia del músculo liso
en la pequeña via aérea

6. Exudado inflamatorio
en la luz bronquial
Alteración de las
estructuras alveolares
Pared engrosada por cél. inflamatorias
- macrofagos, CD8+, fibroblastos
Fibrosis Peribronquial
Folículo linfoide

7. Destrucción pared alveolar
Pérdida de elasticidad
Destrucción del tejido
capilar pulmonar
↑ Celulas inflamatorias
macrofagos, CD8+

8. Disfunción endotelial
Hiperplasia de la intima
Hiperplasia del músculo liso
↑ Células inflamatorias
(macrofagos, CD8+)
Alteración de la vía aérea pequeña:
RESULTADOS Inflamación y remodelado
Alteración del parénquima pulmonar:
La unidad de intercambio
alveolo-capilar y la elasticidad

9. Genes Crecimiento de pulmón y
Exposición para partículas desarrollo
Humo de tabaco Sexo
Exposición laboral al polvo, Edad
orgánico e inorgánico Infecciones respiratorias
Contaminación del aire interior Estado socioeconómico
calefacción y cocina con Alimentación
biomasas en viviendas mal
ventiladas Comorbilidades
Contaminación atmosférica al
aire libre

10. EXPOSICION A
SINTOMAS FACTORES DE RIESGO
Tos Tabaco
Expectoración Ocupación
Disnea de esfuerzo
Contaminación Doméstica
Contaminación Ambiental

11. Espirometría normal y en Función pulmonar en relación a la edad
pacientes con EPOC
5
Normal
CVF
EPOC
CVF
Litros
3
FEV1/
FEV1 CVF
CVF
Normal 4L 5L 80%
EPOC 2-3 L 3-4 L 60%
0
1 6
Segundos
FEV1: Volúmen espiratorio forzado en 1segundo.
CVF: Capacidad vital forzada
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Adaptado de: Charles Fletcher, Richard Peto. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8
Adaptado de: Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2009. Consultado el 17/02/2011.

12. PATRONES CVF FEV1 FEV1/CVF
5 Normal
CVF
CVF
↓ ↓ ↓
Litros
OBSTRUCTIVO
3
OBSTRUCTIVO
3,2 L 1,8 L 0,56
0
1 Segundos 6
5
Normal
CVF
↓ ↓ N
Litros
RESTRICTIVO
RESTRICTIVO 3
CVF
2,5 L 2L 0,80
0
1 Segundos 6

13. • Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobre
el estado de salud del paciente y el riesgo de futuros
eventos.
• Considerar los siguientes aspectos de la enfermedad por
separado:
1. Gravedad de los síntomas de paciente
2. Gravedad de la anormalidad de espirometrica
3. Frecuencia de las exacerbaciones
4. Presencia de comorbidilidades.

14. 1. Solamente me fatigo con el ejercicio agotador.
2. Me fatigo cuando camino por una leve pendiente.
3. Camino más despacio que las personas de mi edad.
He de parar cada 15 minutos para coger aire.
4. He de parar para coger aire después de recorrer
aproximadamente 100 metros o después de
algunos minutos caminando sobre el mismo nivel.
5. Estoy demasiado fatigado para salir de casa o para
vestirme

16.  FEV1/CVF < 70%
 FEV1/CVF < 70%  FEV1 < 30%
 FEV1/CVF < 70%  FEV1/CVF < 70% previsto
 30% < FEV1 < 50% o FEV1 < 50%
 FEV1 > 80% previsto  50% < FEV1 < 80% previsto previsto más fallo
previsto respiratorio crónico
100% 80% 50% 30%
Reducción activa de los factores de riesgo; vacunación para la gripe
Añadir bronchodilatadores de acción corta (a demanda)
Añadir al tratamiento habitual uno o más broncodilatadores de acción
larga (a demanda); Añadir rehabilitación
5 Normal CVF Añadir glucocorticoides inhalados si hay
I exacerbaciones repetidas
Litros
II
3
III Añadir oxígeno si hay fallo
respiratorio crónico
IV Considerar tratamientos
quirúrgicos.
0
1 Segundos 6

17. Clasificación GOLD Limitación del Flujo Aéreo
4
≥2
(C) (D)
Historia de Exacerbaciones
3
RIESGO
RIESGO
2 1
(A) (B)
1 0
mMRC < 2 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT > 10
SINTOMAS

18. Los pacientes con EPOC tienen riesgo aumentado
de:
• Enfermedad Cardiovascular (HTA y FA)
• Osteoporosis
• Infecciones Respiratorias
• Ansiedad y Depresión
• Diabetes
• Cáncer de pulmón
Estas comorbilidades condicionan sus exacerbaciones, su
mortalidad, hospitalizaciones y calidad de vida .

19. Grado Característica Clasificación Exacerbaciones mMRC CAT
Espirométrica por año
Bajo Riesgo
A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
Menos síntomas
Bajo Riesgo
B GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
Mas síntomas
Alto Riesgo
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Menos síntomas
Alto Riesgo ≥ 10
D GOLD 3-4 >2 >2
Mas síntomas

20. 1. Dejar de fumar 1. Valoración y supervisión de la
2. Tratar los síntomas. enfermedad.
3. Prevenir la progresión de la 2. Reducción de los factores de riesgo.
enfermedad. 3. Tratamiento de la EPOC estable.
4. Mejorar la tolerancia al ejercicio. 4. Tratamiento de las exacerbaciones.
5. Mejorar el estado de salud.
6. Prevenir y tratar las
complicaciones.
7. Prevenir y tratar las
exacerbaciones.
8. Reducir la mortalidad.
9. Prevenir o reducir al mínimo los
efectos adversos del tratamiento.

21. Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC
Fármaco Inhalado (μg) Solución Nebulizador (mg/ ml) Oral Viales para inyección (mg) Duración de Acción (horas)
β2-agonistas
Acción Corta
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Syrup) 4a6
Levalbuterol 45-90 (MDI) 0.21, 0.42 6a8
Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (Pill), 0.024%(Syrup) 0.1, 0.5 4a6
Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 (Pill) 4a6
Acción Prolongada
Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 0.01± 12+
Arformoterol 0.0075 12+
Indacaterol 150-300 (DPI) 24
Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+
Tulobuterol 2 mg (transdermico) 24
Anticholinergicos
Acción corta
Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 6a8
Oxitropium bromide 100 (MDI) 1.5 7a9
Acción Prolongada
Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+
Combinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado
Fenoterol/ Ipratropium 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6a8
Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6a8
Metilxantinas
Aminofillina 200-600 mg (Pill) 240 mg Variable, mas de24
Theofilina (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, mas de 24
Glucocorticosteroides Inhalados
Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0.2-0.4
Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0.20. 0.25, 0.5
Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)
Combinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados
Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,
Salmeterol/ Fluticasonea
125, 250 (MDI)
Glucocorticosteroides Sistémicos
Prednisona 5-60 mg (Pill)
Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Pill)
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
Roflumilast (DAXAS) 500 mcg (Pill) 24

22. Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC
Duración de
Fármaco Inhalado (μg)
Acción (horas)
β2-agonistas
Acción Corta
Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 4a6 VENTOLIN
Terbutalina 400, 500 (DPI) 4a6 TERBASMIN
Acción Prolongada
Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9
Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF
Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+
Anticholinergicos
Acción corta
Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 6a8 ATROVENT
Acción Prolongada
Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+ SPIRIVA
Combinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado
COMBIPRASAL
Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6a8
(Ipratropio + Salbutamol)
Metilxantinas
Variable, mas de
Theofilina (SR) THEODUR y THEOLAIR
24
Glucocorticosteroides Inhalados
Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) BECOTIDE Y BLECOASMA
Budesonida 100, 200, 400 (DPI) PULMICORT
Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) FLIXOTIDE y FLUXONAL
Combinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados
RILAST y SYMBICORT
Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
(Budesonida + Formoterol)
PLUSVENT y BRISAIR 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,
Salmeterol/ Fluticasona
(salmeterol + fluticasona) 125, 250 (MDI)
Glucocorticosteroides Sistémicos
Prednisona ESTILSONA
Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERIN
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
Roflumilast 500 mcg (Pill) 24 DAXAS

23. 1. Vaccines. Influenza vaccines (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide (Evidence B).
2. Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Young patients with severe hereditary alpha-1 antitrypsin
deficiency and established emphysema (Evidence C).
3. Antibiotics. Prophylactic, continuous use of antibiotics concluded that there was no benefit. (Evidence A).
4. Mucolytic (Evidence D). There is some evidence, however, that in COPD patients who have not been
treated with inhaled glucocorticosteroids, treatment with mucolytics such as carbocisteine may reduce
exacerbations.
5. Antioxidant agents. Antioxidants, in particular N-acetylcysteine, (Evidence B). However, a large
randomized controlled trial found no effect of N-acetylcysteine on the frequency of exacerbations, except in
patients not treated with inhaled glucocorticosteroids.
6. Antitussives. Thus the regular use of antitussives is not recommended in stable COPD (Evidence D).
7. Vasodilators. Including inhaled nitric oxide, but the results have been uniformly disappointing. In patients
with COPD, in whom hypoxemia is caused primarily by ventilationperfusion mismatching rather than by
increased intrapulmonary shunt (as in noncardiogenic pulmonary edema), inhaled nitric oxide can worsen
gas exchange because of altered hypoxic regulation of ventilationperfusion balance. Therefore, based on
the available evidence, nitric oxide is contraindicated in stable COPD.
8. Narcotics (morphine). Oral and parenteral opioids are effective for treating dyspnea in COPD patients
with advanced disease
9. Others. Nedocromil and leukotriene modifiers have not been adequately tested in COPD patients and
cannot be recommended. There was no evidence of benefit and some evidence of harm (malignancy and
pneumonia) from an anit-TNF-alpha antibody (infliximab) tested in moderate to severe COPD413. Use of
endothelin-receptor antagonist bosentan fails to improve exercise capacity and may increase hypoxemia; it
should not be used to treat patients with severe COPD. There is no evidence of the effectiveness of herbal
medicines for treating COPD and other alternative healing methods (e.g., acupuncture and homeopathy)
have not been adequately tested.

24. Grupo Definición Microorganismos Tratamiento Alternativa Oral Parenteral
• ß-lactam/ß-lactamase
Si hay que utilizar algún inhibitor (Co-amoxiclav)
antobiótico: • Macrolides:
H. influenzae S. pneumoniae
• ß-lactam (Penicillin, (Azithromycin,
A Leves exacervaciones: Moraxella catarrhalis,
NO factores de riesgo Chlamydia pneumoniae,
Viruses
Ampicillin/ Amoxicillind)
• Tetracycline
Clarithromycin,
Roxithromycine)
Oral Treatment
• Trimethoprim/ Sulfameth- • Cephalosporins - 2nd or
oxazole 3rd generation
• Ketolides (Telithromycin)
Group A plus, presence of • ß-lactam/ ß-lactamase
* resistant organisms inhibitor (Co-amoxiclav,
(ß-lactamase : producing, ampicillin/ sulbactam)
Moderadas • Fluoroquinolonese
B exacervaciones:
SI factores de riesgo
penicillin-resistant S.
pneumoniae)
* Enterobacteriaceae
• ß-lactam/ -lactamase
inhibitor (Co-amoxiclav)
(Gemifloxacin, Levofloxacin,
Moxifloxacin)
• Cephalosporins - 2nd or
3rd generation
• Fluoroquinolonese
(K.pneumoniae, E. coli, (Levofloxacin,
Proteus, Enterobacter, etc) Moxifloxacin)
• Fluoroquinol-onese
Severas In patients at risk for
(Ciprofloxacin,
exacervaciones: pseudomonas infections:
C factores de riesgo para Group B plus: P. aeruginosa
infección por P.
• Fluoroquinol-onese
(Ciprofloxacin, Levofloxacin -
Levofloxacin -high dosef)
or
• ß-lactam with
aeruginosa high dosef)
P.aeruginosa activity

25. Una exacerbación de la EPOC es:
“Un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado
por un cambio en el estado basal del paciente de disnea, tos y/o
expectoración, de inicio agudo y que tiene como consecuencia un
cambio en la medicación regular que recibe el paciente para la
EPOC”.
Afecta por tanto a:
•La calidad de vida
•Pronóstico de la enfermedad

26. Roflumilast
Adenin
-
Cliclasa
PDE4
ATP 3,5 c-AMP 5 AMP
P P P
P
PKA (Inactiva) PKA (Activa)
Proteína
Proteína PO4
↓Actividad Inhibición de Relajación del
inflamatoria fibrosis músculo liso
de la célula

27. LA ENZIMA PDE4 SE EXPRESA EN LAS CÉLULAS INFLAMATORIAS
CLAVE QUE PARTICIPAN EN LA EPOC
LEUCOCITO ISOFORMA DE PDE CÉLULAS ESTRUCTURALES ISOFORMA DE
PDE
Mastocitos 4, 7 Músculo liso de las vías respiratorias 1, 2, 3, 4, 5, 7
Eosinófilos 4, 7 Células epiteliales 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8
Neutrófilos 4, 7 Células endoteliales 2, 3, 4, 5
Monocitos 1, 3, 4, 7 Nervio sensitivo 1, 3, 4
Macrófagos 1, 3, 4, 5, 7
Nervios colinérgicos 1, 3, 4
Linfocitos T
(CD4+ y CD8+) 3, 4, 7
Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.

28. Beneficios Riesgos
• Reducción de las • Efectos adversos similares a
exacerbaciones y mejora de otros tratamientos crónicos
la función pulmonar – Diarrea
• Adicional a lo ya existente – Pérdida de peso y apetito
– Cefaleas
• Nuevo mecanismo de
acción
• Fácil cumplimiento
terapéutico

29. Saudi Arabia Bangladesh
Slovenia Germany Brazil Ireland
United States Australia Yugoslavia Croatia
Canada
Austria Taiwan ROC
Philippines
Thailand Portugal
Norway Yeman Malta
Moldova Greece
Syria China South Africa
Kazakhstan
United Kingdom Hong Kong ROC
Italy New Zealand Nepal Chile Israel
Argentina Mexico
Pakistan Russia
United Arab Emirates
Peru Japan
Poland Korea GOLD National Leaders Netherlands
Egypt
Switzerland India Venezuela Georgia
Macedonia France
Iceland
Turkey Czech Belgium
Denmark
Republic Slovakia
Romania Columbia Ukraine Singapore Spain
Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam

30. Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE†
1º.- Long-acting anticholinergic or
1º.- Short-acting anticholinergic prn
A 2º.- Long-acting beta2-agonist or
2º.- or Short-acting beta2-agonist prn 3º.- Short-acting beta2-agonist + Short-acting
anticholinergic
Theophylline
1º.- Theophylline Short-acting
B 1º.- Long-acting anticholinergic or
2º.- Long-acting beta2-agonist
1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting
beta2-agonist
beta2-agonist +/or
2º.- Short-acting anticholinergic
1º.- Theophylline Short-acting
1º.- Inhaled corticosteroid + Long-
1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist +/or
C acting beta2-agonist or
2º.- Long-acting anticholinergic
beta2-agonist
2º.- Short-acting anticholinergic
Consider Phosphodiesterase4-
inhibitor
1º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting
anticholinergic + Long-acting beta2-agonist or
2º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting
beta2-agonist + Phosphodiesterase4-inhibitor
1º.- Theophylline Short-acting
1º.- Inhaled corticosteroid + Long- or
D acting beta2-agonist or
2º.- Long-acting anticholinergic
3º.- Long-acting anticholinergic +
Phosphodiesterase4-inhibitor or
beta2-agonist +/or
2º.- Short-acting anticholinergic
Carbocysteine
4º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting
anticholinergic or
5º .-Long-acting anticholinergic + Long-acting
beta2-agonist

31. 1. La identificación y la reducción de los factores de
riesgo en la prevención y la tratamiento de la
EPOC. Abandono tabáquico
2. El FEV1 es uno descriptor inadecuado del impacto
de la enfermedad. Hay que hacer una evaluación
de síntomas y riesgo de exacerbación como
estrategia en el manejo de la EPOC estable.
3. Objetivos: ↓ los síntomas, ↓ frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el
estado de salud y la tolerancia de ejercicio.

32. 4. Combinar broncodilatadores de diferentes clases
farmacológicas mejora la eficacia y disminuye el
riesgo de efectos secundarios comparado con el
↑de dosis de un broncodilatador aislado.
5. β2 agonistas y anticolinérgicos prolongado >
acción corta. Sobre la base de la eficacia y los
efectos secundarios  inhalados > sobre orales.
6. A largo plazo corticosteroide inhalado añadido a
broncodilatores de efecto prolongado es
recomendado para pacientes con el riesgo alto de
las exacerbaciones.

33. 7. El tratamiento con corticosteroide inhalado
mejora los síntomas y reduce las
exacerbaciones cuando FEV1 < 60 %.
8.Se desaconseja la monoterapia con
corticosteroides. Se asocia a ↑ de neumonías.
9.El roflumilast es útil para reducir las
exacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50 %.
10.El uso de antibióticos solo está aconsejado
cuando hay síntomas de infección bacteriana.

34. 11.Las vacunas de gripe reducen el riesgo de
enfermedad y muerte en pacientes de EPOC.
12.Todos pacientes de EPOC con la dificultad
respiratoria parecen beneficiarse de la
rehabilitación y el mantenimiento de la actividad
física. Reduciendo la disnea y fatiga.
13.El consejo de abandono tabáquico de 3
minutos para instar a un fumador a que lo deje,
consigue reducciones de entre 5-10 %.

36. Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE†
1º.- Theophylline Short-
acting beta2-agonist +/or
1º.- Inhaled corticosteroid +
2º.- Short-acting
Long-acting beta2-agonist or 1º.- Long-acting anticholinergic +
C 2º.- Long-acting Long-acting beta2-agonist
anticholinergic
Consider
anticholinergic
Phosphodiesterase4-
inhibitor
1º.- Inhaled corticosteroid + Long-
acting anticholinergic + Long-acting
beta2-agonist or
2º.- Inhaled corticosteroid + Long- 1º.- Theophylline
1º.- Inhaled corticosteroid + acting beta2-agonist + Short-acting beta2-
Long-acting beta2-agonist or Phosphodiesterase4-inhibitor or agonist +/or
D 2º.- Long-acting 3º.- Long-acting anticholinergic + 2º.- Short-acting
anticholinergic Phosphodiesterase4-inhibitor or anticholinergic
4º.- Inhaled corticosteroid + Long- Carbocysteine
acting anticholinergic or
5º .-Long-acting anticholinergic +
Long-acting beta2-agonist

37. Indicaciones para el ingreso hospitalario por
Exacerbaciones de EPOC
• Incremento en la intensidad de los síntomas o aumento de la
disnea
• Aparición de nuevos signos (cianosis, edema periférico)
• Falta de respuesta en el tratamiento inicial de las
exacerbaciones
• Co-morbilidades significativas
• Exacerbaciones frecuentes
• Aparición de arritmias
• Diagnóstico incierto
• Edad avanzada
• Insuficiente apoyo domiciliario

38. RESPIRATORIO