1. El nen petit amb
sibilacions: diferents nens
diferents tractaments.
Què hi ha de nou?

2. El nen petit amb sibilacions: serà un adult amb asma?
Nens preescolars: 1 de cada 3
presenta sibilacions.
Bush. Practice imperfect-treatment for wheezing
in preeschoolers. N Engl J Med 2009.
No tots els nens
petits amb
sibilacions seran ?
adults amb asma
Nens escolars i adolescents: 1 de
cada 10 presenta sibilacions.
Carvajal-Ureña. Variaciones geográficas en la prevalencia de
síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles.
International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol 2005.

3. El nen petit amb sibilacions: serà un adult amb asma?
Sibilacions del preescolar ≠ Asma
Sibilacions del preescolar:
“Wheezing syndrome”
grup heterogeni malalties
 Diferents alteracions genètiques
 Expressió en diferents fenotips
 Igual expressió clínica: sibilacions

4. El nen petit amb sibilacions: diferents fenotips
60% 40% SIBILACIONS
SIBILACIONS PERSISTENTS
PRECOCES
TRANSITÒRIES
20% SIBILACIONS 20% SIBILACIONS
PERSISTENTS PERSISTENTS
NO ATÒPIQUES ATÒPIQUES

5. El nen petit amb sibilacions: diferents fenotips
SIBILACIONS PRECOCES TRANSITÒRIES (60%)
 1r episodi en el 1r any de vida.
 Remissió de les bronquitis als 3-6 anys.
 No antecedents familiars ni personals d’atòpia.
 Funció pulmonar ↓ al naixement (abans del 1r
episodi): disminució del diàmetre bronquial. La FP
seguirà disminuïda als 16 anys*.
 Factors de risc: prematuritat, mare fumadora,
gènere masculí, assistència precoç llar d’infants.
*Morgan. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life.
Am J Resp Crit Care 2005.

6. El nen petit amb sibilacions: diferents fenotips
SIBILACIONS PERSISTENTS NO ATÒPIQUES (20%) Virus respiratori sincitial
Foto VRS
 1r episodi en el 1er any de vida.
 Remissió de les bronquitis als 13 anys.
 Sovint 1r episodi post-infecció VRS.
 Bronquitis recurrents desencadenades per virasis.
 No sensibilització al·lèrgica.
 Funció pulmonar normal al naixement.
 Hiperreactivitat bronquial post infecció VRS que disminueix amb l’edat fins
desaparèixer cap als 13 a.
 Alteració funcional del to bronquial: PBD +.

7. El nen petit amb sibilacions: diferents fenotips
SIBILACIONS PERSISTENTS ATÒPIQUES (20%)
 Sibilacions comencen 2n o 3r any.
 Persisteix després dels 13 anys.
 Història familiar i/o personal d’atòpia.
 IgE ↑, eosinofília.
 Predisposició genètica per al desenvolupament de respostes Th-2: deriva
cap a l’activació d’eosinòfils i la producció de IgE .
 Funció pulmonar normal al néixer, disminuïda després: deteriorament abans
dels 5 anys, persistirà tota la vida.
Th-1
 Hiperreactivitat bronquial i PBD + que persisteixen amb l’edat.
 “Veritables asmàtics”.
Th-2
Inmunitat
Balanç protectora
citoquinas
asma

8. ATOPIA
Factores
Gens implicats en el Genètica
ambientales
creixement
pulmonar: ADAM33
ASMA: DIFERENTS
FENOTIPS
Desenvolupament Resposta
de la via aèria immunològica
Exposició de la mare a
organoclorats,
productes químics de la Inflamació Inflamació
casa, paracetamol,
tabac... eosinofílica neutrofílica

9. El nen petit amb sibilacions: diagnòstic
ASMA
Estudi al·lergològic
Clínica DIAGNÒSTIC
Estudi funcional respiratori

10. El nen petit amb sibilacions: diagnòstic
SIBILACIONS
DEL NEN PETIT
Estudi al·lergològic
Clínica DIAGNÒSTIC
Estudi funcional respiratori

11. El nen petit amb sibilacions: diagnòstic
CRITERIS DIAGNÒSTICS:
 3 bronquitis
 1 bronquiolitis i 2 bronquitis
Amb bona resposta a broncodilatadors
Asma en Pediatria.
Institut Català de la salut, 2008.
Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 12.

12. El nen petit amb sibilacions: maneig
QUI
cal tractar ?

13. CLASSIFICACIÓ CLÍNICA DE L ‘ASMA INFANTIL
Síntomas Función
Exacerbaciones con ejercicio pulmonar
Persistente
Grave
Persistente
Moderada
Episódica
Frecuente
Episódica
Ocasional

14. El nen petit amb sibilacions: maneig
Nen gran Nen petit
CLASSIFICACIÓ CLÍNICA DE L ‘ASMA INFANTIL
Factores
Genètica
ambientales
Síntomas Función
Exacerbaciones con ejercicio pulmonar
ASMA: DIFERENTS
Persistente
Grave FENOTIPS
Persistente
Moderada Desenvolupament Resposta
de la via aèria immunològica
Episódica
Frecuente
Episódica
Ocasional
QUIN NEN SERÀ UN VERITABLE ASMÀTIC?

15. El nen petit amb sibilacions: maneig
40
total
30
Prevalença (%)
Persistents no
20 atòpiques
Persistents
10
atópiques 20%
Precoces transitòries
60% 20%
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Edat (anys)
Taussig. J Allergy Clin Immunol 2003.

16. El nen petit amb sibilacions: maneig
European Respiratory Society: Task Force’s Report.
Managing preschool children in primary care.
Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-
based approach. Brand et al. Eur Respir J 2008.
Episodic wheeze: sibilacions episòdiques en associació a
refredats vírics, sense símptomes entre les infeccions virals.
Multiple trigger wheeze: alguns nens, especialment els atòpics,
tenen sibilacions després d’exposar-se a diferents detonants com
exercici, fum de tabac, al·lèrgens, aire fred i infeccions virals.
Sovint tenen símptomes entre episodis de sibilacions.
Útil en la pràctica clínica...

17. El nen petit amb sibilacions: maneig
QUIN NEN SERÀ UN VERITABLE ASMÀTIC?
INDEX PREDICTIU D’ASMA: IPA
Nens amb >3 episodis sibilacions:
Criteris majors:
Sensibilitat 60%
Antecedents d’asma als pares Especificitat 80%
Dermatitis atòpica
Sensibilització a ≥1 aeroal·lergen
Criteris menors:
Sensibilització a llet, ou o cacahuet
Sibilants no desencadenats por virasis
VPN 94% a 6 anys
Eosinofília ≥ 4%
1 criteri major VPN 86% a 13 anys
o 2 menors
Guilbert. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high
risk for the development of chilhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004.

18. El nen petit amb sibilacions: maneig
INDEX PREDICTIU D’ASMA: IPA
Nens amb > 3 episodis sibilacions:
Criteris majors:
Antecedents d’asma als pares
Dermatitis atòpica Episodic wheeze
Sensibilització a ≥1 aeroal·lergen
Multiple trigger wheeze
Criteris menors:
Sensibilització a llet, ou o cacahuet
Sibilants no desencadenats por virasis
Eosinofília ≥ 4%
Nou repte : Tractament específic segons fenotip.

19. El nen petit amb sibilacions: maneig
QUAN
cal tractar ?

20. El nen petit amb sibilacions: QUAN cal tractar?
El 80% dels asmàtics comencen a tenir símptomes abans dels 6 anys de
vida
Factores
Genètica
ambientales
ASMA: DIFERENTS
FENOTIPS
Desenvolupament Resposta
de la via aèria immunològica
Esdeveniments abans del naixement i durant els primers 3-6 anys
de la vida són claus per determinar:
- Pronòstic de l’asma a l’edat adulta.
- La funció pulmonar a l’edat adulta.
Saglani. The early-life origins of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007.

21. El nen petit amb sibilacions: QUAN cal tractar?
Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in
children: a birth cohort study. Illi et al. Lancet 2006.
N = 1314 nens amb sibilacions abans de 3 anys.
Seguiment del naixement als 13 anys.
Els nens que presentin
sensibilització atòpica a
aeroal·lergens o aliments en els
primers anys de la vida iniciaran
i perpetuaran una resposta
inflamatòria al·lèrgica clau en la
patogènesi de l’asma: fenotip
persistents atòpics.
Els preescolars amb sibilacions que no patien sensibilització en els primers 3-6 anys
de la vida presentaven al final de l’edat escolar o abans regressió dels símptomes i
normalització de la funció pulmonar.

22. El nen petit amb sibilacions: QUAN cal tractar?
Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma
development in high-risk children.
Jackson et al. Am J Respir Crit Care Med 2008.
Les sibilacions per rinovirus abans dels 3 anys
d’edat s’associen a asma a l’edat de 6 anys molt
més fortament (odds ratio 25.6) que la
sensibilització a aeroal·lergens o les sibilacions
per VRS (odds ratio 3.4) .

23. El nen petit amb sibilacions
QUAN cal tractar ?
La inflamació de la via aèria està
present en els nens amb asma i fins i
tot en lactants.
Krawiec. Am J Respir Crit Care Med
2001;163:1338-43.
No sols hi ha evidència d’inflamació sinò que
també hi ha presència de remodelament de
la via aèria en lactants.
Pohunek. Eur Respir J 1997;10 suppl 25:160.
El gruix de la membrana basal de la via aèria de nens petits amb asma mal
controlat no és diferent dels adults amb asma greu, i no es correlaciona
amb la durada de l’asma.
Payne. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:78-82.

24. El nen petit amb sibilacions: QUAN cal tractar?
Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life.
Morgan. Am J Resp Crit Care 2005.
n= 1.246 nens.
Seguiment del naixement fins als 16 anys.
Control del nombre d’episodis sibilacions,
funció pulmonar i sensibilització al·lèrgica.
Els patrons de prevalença d’episodis de sibilacions i la funció
pulmonar estan establerts a l’edat de 6 anys i no canvien a l’edat
de 16 anys en els nens que van començar a presentar sibilacions
durant els anys preescolars.

25. El nen petit amb sibilacions: QUAN cal tractar?
 Un 80% dels asmàtics han començat l’asma abans del 6 anys.
 El fenotip de sibilacions persistents atòpiques és el que presenta major
disminució de la funció pulmonar.
 Els asmàtics atòpics neixen amb funció pulmonar normal que es deteriora abans
dels 6 anys de vida .
 Després d’aquesta edat no semblen presentar major deteriorament,
independentment de la severitat de l’asma i del tractament antiasmàtic.
 Els nens amb símptomes lleus que sibilen només amb infeccions víriques tenen
símptomes lleus a l’edat adulta.
 Els nens amb símptomes severs i els que sibilen amb factors diferents de les
infeccions víriques tenen símptomes més greus a l’edat adulta.
Morgan. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life. Am J Resp Crit Care 2005.
Phelan. The Melbourne Asthma Study:1964-1999. J Allergy Clin Immunol 2002.
Sears. A logitudinal cohort study of childood asthma followed to adulthood. N Engl Med 2003.

26. El nen petit amb sibilacions: QUAN cal tractar?
Persistents atòpics: finestra
d’oportunitat del naixement
als 6 anys de vida.
INTERVENCIÓ PRECOÇ
Saglani. The early-life origins of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007.

27. El nen petit amb sibilacions: maneig
COM
cal tractar ?

28. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament no farmacològic
 Eliminar l’exposició a tabac: inexcusable.
 Evitació al·lèrgens: insuficient evidència.
 Educació dels pares o cuidadors.
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
Tractament de manteniment

29. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament no farmacològic
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
 β-2 adrenèrgics de curta durada
 Corticoides orals
 Corticoides inhalats
Tractament de manteniment

30. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
β-2 ADRENÈRGICS DE CURTA DURADA
 No tots els preescolars amb sibilacions responen als
β-2 adrenèrgics.
 És adequat fer un tractament de prova amb β-2
adrenèrgics administrats amb una càmera espaiadora
adient i una màscara facial apropiada.
 Amb càmera espaiadora més eficient que nebulitzat.

31. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
Corticoides orals
Oral prednisolone for preschool children with acute virus-induced
wheezing.
Panickar. N Engl J Med 2009.
N = 687 nens, edat 10m a 5 anys.
Prednisona oral x 5 dies vs placebo a l’ inici
episodi sibilacions induïdes per virus.
Prednisolona no va ser superior a placebo per disminuir els dies
d’hospitalització, ni la intensitat dels símptomes, ni l’ús d’albuterol.

32. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
Corticoides orals
Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode
associated with rinovirus infection or eczema.
Lethinen. J Allergy Clin Immnunol 2007.
 Prednisolona no va ser eficaç durant l’episodi agut de sibilacions.
 Estudi de seguiment d’1 any: prednisolona redueix el nombre de sibilacions
recurrents després d’un episodi de sibilacions per rinovirus.
 Els nens infectats per rinovirus tenen més eosinòfils en sang i una major
prevalença d’atòpia que els nens infectats per VRS.

33. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
Corticoides orals
Asthma in preschool children: the next challenge.
Saglani and Bush. Curr Opin Allergy and Clin Immnunol 2009.
“Està clar que la prednisolona ha estat prescrita en excès en el
passat en els preescolars amb sibilacions induïdes per virus
(Episodic wheeze)”.
Corticoides orals en la crisi aguda :
 Episodis greus .
 Alta sospita de fenotip persistent atòpic (IPA + / multiple trigger
wheeze).
 Resposta variable segons virus causant: millor resposta rinovirus,
poc útil en infeccions per VRS .

34. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
Corticoides inhalats
Preemptive use of high-dose Fluticasone for virus-induced wheezing in
young children.
Ducharme. N Engl J Med 2009.
N = 129 nens, edat 1 a 6 anys
Fluticasona 750 µg/12h x 10 dies vs placebo a l’inici infecció vies resp altes .
Durada estudi: 6m-1 any
El tractament preventiu amb altes dosis de fluticasona durant l’episodi
agut va disminuir un 50% l’ús de corticoides de rescat. Va disminuir la
severitat dels episodis i l’ús d’albuterol.
Els nens tractats amb Fluticasona van tenir un guany inferior de pes i talla.
No es pot recomanar l’ús preventiu d’altes dosis de GCI inhalats
durant l’episodi agut de sibilacions per la manca de seguretat.

35. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
 β-2 adrenèrgics de curta durada:
 Sí. En càmera espaiadora.
 Corticoides orals:
 en episodis greus, ↓ ús en atenció primària.
 nens amb IPA +/ multiple trigger wheeze.
 baixa eficàcia en nens <1 any.
 Corticoides inhalats:
 a altes dosis: útils però no segurs.

36. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament no farmacològic:
Tractament de la crisi aguda de sibilacions
Tractament de manteniment:
 Corticoides inhalats
 Montelucast

37. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de manteniment:
CORTICOIDES INHALATS
 Els GLUCOCORTICOIDES INHALATS són els
fàrmacs més eficaços pel control de l’asma .
 Els GLUCOCORTICOIDES INHALATS són eficaços
pel control de les sibilacions recurrents del nen
petit?

38. El nen petit amb sibilacions: tractament
CORTICOIDES INHALATS
Efficacy of Inhaled Corticosteroids in Infants and Preschoolers
With Recurrent Wheezing and Asthma: A Systematic Review With
Meta-analysis
Jose A. Castro-Rodriguez, Gustavo J. Rodrigo. Pediatrics 2009.
Els preescolars amb sibilacions recurrents o asma tenen
menys exacerbacions, milloren els seus símptomes i
milloren la funció pulmonar durant el tractament amb
corticoides inhalats.

39. El nen petit amb sibilacions: tractament
CORTICOIDES INHALATS
Efficacy of Inhaled Corticosteroids in Infants and Preschoolers
With Recurrent Wheezing and Asthma: A Systematic Review With
Meta-analysis
Jose A. Castro-Rodriguez, Gustavo J. Rodrigo. Pediatrics 2009.
L’efecte del corticoides inhalats és superior en el nens
amb diagnòstic d’asma que de sibilacions induïdes per
virus.

40. El nen petit amb sibilacions: tractament
CORTICOIDES INHALATS
 L’eficàcia dels GLUCOCORTICOIDES INHALATS
en nens petits és menys clara que en edats
posteriors.
 La resposta a GLUCOCORTICOIDES INHALATS és
millor a més edat i en nens amb factors de risc per
patir asma veritable (INDEX PREDICTIU D’ASMA:
IPA+)
Inflamació neutròfils: Inflamació eosinòfils:
Pobra resposta a Bona resposta a
glucocorticoides glucocorticoides

41. El nen petit amb sibilacions: tractament
CORTICOIDES INHALATS
 Els GLUCOCORTICOIDES INHALATS administrats
molt precoçment, poden modificar la història
natural de l’asma? Podem evitar que nens amb
sibilacions recurrents deixin de presentar-ne en el
futur?

42. El nen petit amb sibilacions: tractament
CORTICOIDES INHALATS
Estudi PEAK
Prevention of Early Asthma in Kids
 285 nens de 2 a 3 anys.
 >3 episodis sibilacions + índex predictiu d’asma:
IPA+.
 100 mcg Fluticasona /12 h vs placebo x 2 anys.
 Seguiment durant 1 any més sense medicació .
Guilbert. N Engl J Med 2006;354:1985-1997.

43. PERIODE TRACTAMENT (2a):
PERIODE OBSERVACIÓ (3a):
Estudi PEAK - ↑ dies sense símptomes
No diferència significativa en:
- ↓ tasa d’exacerbacions
- dies lliures de símptomes
- tasa d’exacerbacions
- ↓ ús medicació de rescat
- funció pulmonar
L’increment de talla va ser de 1.1 cm menys en el
grup fluticasona durant el tractament, però al
final de l’estudi va ser de 0.7 cm menys.
Guilbert. N Engl J Med 2006;354:1985-1997.

44. El nen petit amb sibilacions: tractament
CORTICOIDES INHALATS
 L’ús precoç de CORTICOIDES INHALATS NO
MODIFICA LA HISTÒRIA NATURAL DE L’ASMA:
per tant aquests no s’haurien d’utilitzar en
preescolars amb episodis de sibilacions intermitents
lleus. És millor esperar a tenir un fenotipus
establert d’alt risc per a patir asma.
Guilbert. N Engl J Med 2006;354:1985-1997.
Murray. Lancet 2006;368:754-62.

45. El nen petit amb sibilacions: tractament
MONTELUKAST
ANTAGONISTA DELS RECEPTORS DE LTC4, LTD4, LTE4
LTC4, LTD4, LTE4
(eosinòfils, basòfils, mastòcits, macròfags i monòcits)
Broncoconstricció potent
Hipersecreció mucosa
Augment de la permeabilitat vascular
Augment dels eosinòfils en sang
ACTIVITAT ANTIINFLAMATÒRIA:
• Diferent als corticoides
(Corticoides inhibeixen factors proinflamatoris però no els leucotriens)
• Complementària i additiva als corticoides

46. El nen petit amb sibilacions: tractament
Van Schaik. Increased production of IN-γ and cysteinyl
leukotriens in virus –induced wheezinginy. J Allergy Clin Immunol
1999;103:630-6.
“Hi ha un augment de CysLT al rentat nasal de lactants amb
sibilacions induïdes pe virus”.
Krawiec. Persistent wheezing in very young children is associated
with lower respiratory inflamation. Am J Resp Crit Care
2001;163:1338-43.
“Hi ha un augment de CysLT al rentat broncoalveolar de nens amb
sibilacions recurrents”.
Panettieri. Effects of LTD4 on human airway smooth muscle cell
proliferation. Am J respir Cell Mol Biol 1998;19:453-61.
“Els CysLT tenen un paper important en el remodelament de les vies
respiratòries, especialment en la hipertròfia i la hiperplàsia del
múscul llis de les vies respiratòries en pacients amb asma”.

47. El nen petit amb sibilacions: tractament
Síntesis de leucotrienos durante la bronquiolitis causada por el
virus respiratorio sincitial: influencia de la edad y la atopia.
Piedimonti. Pediatric Pulmonology 2005;40:285-291.
N=58 (1-12 mesos) 33 bronquiolitis / 25 controls
Mesura de LTE4 en orina.
El nivell de LTE4 en orina fou 8
vegades superior en els
lactants amb bronquiolitis.
Els nivells van ser més elevats
en lactants <6m, amb antec
d’èczema o hª familiar d’asma.

48. El nen petit amb sibilacions: tractament
Montelukast redueix les exacerbacions asmàtiques en nens de
2 a 5 anys d’edat amb asma intermitent.
Bisgaard. Am J Resp Crit Care Med 2005,171:315-22.
Montelukast (n=278) vs placebo (n=271)
durant 12 mesos.

49. El nen petit amb sibilacions: tractament
 Eficàcia dels GLUCOCORTICOIDES INHALATS : millor
resposta a més edat, amb factors de risc d’asma (índex
predictiu asma +) i a més gravetat dels símptomes.
Roorda. J Allergy Clin Immunol 2001;108:540-6.
Bacharier. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1077-82.
 Eficàcia de MONTELUKAST: millor resposta en els més
petits , en els de menor durada de la malaltia , amb factors
de risc d’asma (índex predictiu asma +) i en l’asma
induïda per l’esforç.
Szefler.J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-24.
Szefler.J Allergy Clin Immunol 2007;120:1043-50.

50. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament Medicació Medicació de
escalonat de control rescat
Sense medicació de control
1
- Grau de Control +
GCI dosi baixa
2 ó
montelukast
Avaluació del GCI dosis medias Broncodilatador
compliment i
3 ó acció ràpida
GCI dosi baixa + montelukast a demanda
tècnica
GCI dosi mitjana + montelukast
inhalatòria. 4
GCI dosis altas + montelukast
5
Control Si no control añadir:
ambiental. AA-β2-AL*
GC oral
6
Asma en Pediatria.
Institut Català de la salut, 2008.
Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 12.

51. El nen petit amb sibilacions: tractament
Tractament de manteniment: EPISODIC WHEEZE
Montelucast
Redueix els episodis induïts per virus
Pot ser iniciat al primer signe de refredat víric
Corticoides inhalats
Baixa efectivitat en nº i severitat dels episodis
Tractament de manteniment: MULTIPLE TRIGGER WHEEZE
Corticoides inhalats
Efectius: millora símptomes, ↓ episodis, ↓ hipereactivitat
Menor efectivitat a menor edat, <1 any
Eficàcia superior a montelucast
Montelucast
Redueix símptomes i episodis European Respiratory Society:
Task Force’s Report.
Menys efectiu que corticoides inhalats
Eur Respir J 2008.

52. El nen petit amb sibilacions: tractament
Montelukast: ús episodic i curt en asma episòdica
Montelukast té un ràpid inici d’acció i podria ser útil utilitzat de manera
intermitent.
Short-Course Montelukast for Intermittent Asthma in Children
Robertson et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: 323–329.
N = 220 nens, edat 2 a 14 anys.
Montelukast iniciat als primers símptomes de catarro víric mínim 7 dies o fins
resolució símptomes durant 48h vs placebo.
681 episodis vírics: 345 montelukast/336 placebo
Seguiment durant 12 mesos.
Un tractament curt de montelukast introduït al primer signe d’infecció
respiratòria vírica redueix l’utilització de serveis sanitaris, millora els
símptomes d’asma i disminueix el nombre de dies d’absència a l’escola i
a la feina per part dels pares.
No va disminuir el nombre d’hospitalitzacions, la durada dels episodis ni l’ús de
corticoides orals.

53. El nen petit amb sibilacions: tractament
Montelukast: ús episodic i curt en asma episòdica
Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor
antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent
wheezing.
Bacharier et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122: 1127-35.
N = 238 nens, edat 12 a 59 mesos.
Al primer signe d’infecció respiratòria vírica:
a) Montelukast x 7 dies
b) Budesonida nebulitzada 1 mg cada 12h x 7 dies
c) Placebo x 7 dies
Avaluen: nº de dies lliures de malaltia durant 12 mesos.
Un tractament curt de montelukast o budesonida a altes dosis introduït
al primer signe d’infecció respiratòria vírica millora els símptomes
d’asma. Major benefici en IPA+.
-No va disminuir el nombre de dies lliures de malaltia en 12 mesos, ni l’ús de
cortocoides orals.
-No va afectar la talla.

54. El nen petit amb sibilacions: tractament
Viral-induced wheezing episodes in preschool children: approaches to
therapy.
Bacharier. Curr Opin in Pulmonary Medicine 2010.
“Són necessaris estudis que comparin directament tractament continu
vs tractament intermitent i valorar la seva eficàcia en cadascun del
diferents fenotips”.

55.  Multiple trigger wheeze.  Episodic wheeze: sibilacions per virus.
 Nens amb crisis greus.  Símptomes menys greus
 Índex predictiu asma +.  Índex predictiu asma -.
 Nens de més edat.  Menor edat.
Corticoides inhalats : Montelucast:
Tractament de prova Tractament de prova
4-6 setmanes. Mala resposta: 4-6 setmanes
Comprovar tècnica inhalació
Adherència
Factors desencadenants: al·lergens,
tabac...
Bona resposta: mantenir No resposta: Bona resposta: mantenir
tractament almenys 3 tractament almenys 3
stop
mesos. Després mesos. Després
intentar disminuir o intentar disminuir o
suspendre. suspendre.

56. El nen petit amb sibilacions: el futur...
Asthma in preschool children: the next challenge.
Saglani and Bush. Curr Opin Allergy and Clin Immnunol 2009.
La intervenció abans de l’inici dels símptomes pot ser l’única via per
modificar la història natural de l’asma.
Probiòtics:
Estudis animals han demostrat un impacte prometedor en la malaltia
al·lèrgica administrant probiòtics a la mare abans de la concepció,
durant l’embaràs i la lactància (prevenció primària) i en ratolins amb
al·lèrgia establerta (prevenció secundària).
Vitamina D:
Possible relació entre el consum de vitamina D durant l’embaràs i el
risc de sibilacions: menor risc en els fills de mares amb consums
més elevats de vitamina D.

57. Cal trobar noves teràpies que, introduïdes precoçment al fenotip
adequat de preescolar amb sibilacions, alterin la història natural de la
malaltia.
Saglani and Bush.Asthma in preschool children: the next
challenge. Curr Opin Allergy and Clin Immnunol 2009.

58. Durant els passats anys els nens amb sibilacions han rebut molts
corticoides innecessaris.
Ha estat una lliçó aprendre que els nens no són petits adults.
Bush. Practice imperfect-treatment for wheezing in
preeschoolers. N Engl J Med 2009.
Gràcies per l’atenció !