1. Depressió i suïcidi
en psiquiatria infantil
Curs de formació continuada en pediatria
Lleida, 25 de febrer del 2010
Dra. Montse Pàmias
Cap d´Àrea de Psiquiatria Infantil
Servei de salut Mental, CSPT

2. Trastorn depressiu
 Trastorn depressiu
 Epidemiologia- Detecció
 Clínica
 Diagnòstic diferencial
 Tractament
 Farmacològic
 Psicoteràpia
 Prevenció
 Identificació precoç: EAAD
 Seguiment de Temptatives autolítiques

3. TRASTORN DEPRESSIU MAJOR
Dades epidemiològiques
 Edat escolar (6-12 anys) 1-2 %
 Adolescents (12-17 anys) 2-5 %
Fleming et al 1997, Costello et al. 2006

4. Dades epidemiològiques
 Polaino & Domènech 1993 (DSM-IIIR) 9 anys 1.8 %
 Canals et al., 1995 (DSM-IV) 13-14 anys 2.3 %
 Canals et al. 2000 (DSM-IV) 12-18 anys 3.4 %
 ESTUDI EAAD (Sabadell) 15-16 anys 1.64%

5. Dades epidemiològiques
 Mètodes i diagnòstic adults que poden
infradiagnosticar el trastorn Zalsman 2006
 sexe: igual fins a la pubertat. Progressiu
increment femení fins a 2:1 Rutter 92
 Estudis familiars: detecció de depressió en
familiars de nens i adolescents amb depressió
Klein y cols, 2001. Estudis de la descendència d´adults
amb trastorns de l´estat d´ànim versus controls
Weissman y cols, 1997

6. Àmbits de detecció
 Família
 principal entorn del nen
 presència d´antecedents: t. depressius, t. Per
consum de tòxics, t. d´ansietat
 Escola
 problemes de conducta
 disminució del rendiment acadèmic
 Prevenció Cuijpers et al; 2006
 Pediatra
 contacte regular i continuat a l´ABS
 desenvolupament psicomotriu i patologia mèdica

7. Característiques clíniques
 Estat d´ànim: tristesa o irritabilitat
 Alteracions psicomotrius: alentiment
 Queixes somàtiques: cefalea, gastràlgia
 Alteració de la gana (diminució o increment)
 Alteració del son (insomni, despertars freqüents)
Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007

8. Característiques clíniques
 Anhedònia
 Disminució d´activitats d´oci
 Pèrdua d´energia
 Alteracions cognitives: autodespreci, inutilitat,
culpa
 Alteració en l´atenció i concentració
Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007

9. Característiques clíniques
 Ideació autolítica
 requisits cognitius
 menys de cinc anys: mort transitòria
 entre cinc i nou anys: mort transitòria personificada
 més de nou anys: mort irreversible
 estatemocional
 experiències específiques
Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007

10. Dades de suïcidi
 Prevalença de suicidi en població adolescent
s’ha quatriplicat des de 1950 (de 2,5 a 11,2
por 100.000)
 Segona causa de mort entre adolescents
 Representa en l’actualitat el 12% de la
mortalitat global d’aquest grup d´edat
 Depressió principal factor de risc per al
suicidi consumat
Lewinsohn et al, 1993, Shaffer et al, 1996, Weissmann et al.1999,
Costello 2006

11. Diagnòstic diferencial :
patologia psiquiàtrica
 Trastorns d´ansietat
 t. ansietat per separació
 t. ansietat generalitzada
 TOC
 Trastorn per consum de tòxics
 Trastorns psicòtics
 Pròdroms
 TDAH

12. TDAH i Trastorn depressiu
 Símptomes de baixa autoestima en els nens
TDAH
 Resposta de l´entorn del nen (casa i escola) a
les dificultats acadèmiques i conductuals.
 Inseguretat, desmotivació, baixa autoestima
NO són una patologia psiquiàtrica.
 Símptomes
 Grau de deteriorament

13. TDAH i Trastorn depressiu
 Comorbilitat
 4 % en TDAH-HA i 10 % en TDAH-DA
 Major alteració en funcionament social o
acadèmic (Blackman 2005)
 Pitjor evolució de l´episodi depressiu
(Biedermans 2006)
 Predisposa al consum de tòxics (Solhkhoh
2005 )
 Major risc de conductes autolítiques, en nois
(James A, 2004)

14. Diagnòstic diferencial:
patologia mèdica
 Malalties infeccioses: Mononucleosis infecciosa,
Grip, Hepatitis, SIDA, TBC,Neumonia
 Malalties neurològiques: Epilepsia, Hemorràgia
subaracnoidea, ACV, M. de Huntington
 Malalties endocrinològiques: Diabetes, M. de
Cushing, M d´Addison, Hipotiroidisme,
Hiperparatiroidisme, Hipopituitarisme
Anemia, Lupus, Porfiria, Urèmia,
 Altres:
Hiponatremia, Hipopotasemia

15. Diagnòstic diferencial:
fàrmacs
 Betabloquejants
 corticoides
 cimetidina
 anticonceptius orals
 benzodiacepines
 clonidina
 digital
 barbitúrics

16. Tractament
 psicoterapèutic
 psicofarmacològic
 ISRS
 ISRS-NA

17. indicacions de tractament
 Depressió lleu o moderada
 PSICOTERÀPIA COGNITIU CONDUCTUAL
 Si no resposta: ASSOCIAR ISRS
 Depressió greu
 ISRS + PSICOTERAPIA CC
 Si no resposta: Altres AD, associar AP
Usala T et al. 2008, Goodyer IM et al. 2008, Gibbons et al. 2007

18. Inhibidors Selectius de Recaptació de Serotonina
 Indicat en depressio a partir de 8 anys:
 Fluoxetina
 Indicat en TOC a partir de 6 anys
 sertralina
 fluoxetina
 fluvoxamina
 eficàcia:
 desenvolupament complert del sistema serotoninèrgic
anterior al noradenèrgic
 atipicitat simptomatològica
 elevats nivells d´esteroides en la pubertat

19. ISRS: mecanisme d´acció

20. ISRS:accions terapèutiques

21. Trastorn depressiu: ISRS
 d. inici d. màx (mg/Kg/dia)
 Fluoxetina 10-20 0.25-0.7 (Simeon 1990, Utsala 2008,
Hetrick 2008)
 Paroxetina 5-20 0.25-0.7 (Wagner 1998,Keller 2001)
 Sertralina 25-50 1.5-3 (Ambrosini 1999, Thomé
Souza 2007)
 Citalopram 10-20 0.25-0.7 (DeJong M, 2007)
 Escitalopram 5-10 0.15-0.5
 Fluvoxamina 25-50 1.5-4.5
presentació en solució: fluoxetina, sertralina i escitalopram
en adolescents dosis similars adults
elevat perfil de seguretat

22. Trastorn depressiu: Altres AD
Trastorn bipolar
 Venlafaxina d. inici d. màx (mg/Kg/dia)
25- 37.5 1-3
 Geller 2001 Estudi de 72 depressions prepuberals, el 48.6 %
havien desenvolupat trastorn bipolar amb edat d´inici 20.7 a.
 Predictors de trastorn bipolar I
 risc inversament proporcional a edat d´inici
 antecedents familiars
 inhibició psicomotriu, símptomes psicòtics
 hipomania farmacològica

23. Trastorn depressiu i Trastorn bipolar
 Ciclació ràpida, quadres mixtes
 elevada comorbilitat amb TDAH en edat infantil.
Dificultats diagnòstiques, diferències clíniques
 Antipsicòtics
 Risperidona
 Olanzapina
 Quetiapina
 Aripipraqzol
 eutimizants
 liti (DeLong &Aldershof 1987), valproat (West 1994)
carbamacepina (Woolston 1999)
 nous antiepilèptics

24. Tractament psicològic
 Teràpia cognitiu
conductual
 Intervenció familiar

25. Teràpia cognitivoconductual
 Objectius:
 Afrontament dels símptomes depressius
 Modificació cognitiva
 Solució de problemes de les dificultats
quotidianes

26. Teràpia cognitivoconductual
 Tècniques
 Intervenció conductual
 Motivació al canvi
 Programació activitats agradables (a partir del
repertori del passat)
 Formulació conductual de la depressió de
Lewinsohn (no aprenen capacitat per gaudir,
excessiva resposta a contingències aversives)
 Activació conductual (exercici físic)
 Programació nivell activitat diària, progresiu
 Higiene del son i control d´estímuls

27. Teràpia cognitivoconductual
 Tècniques
 Modificació cognitiva
 Aturada de pensament : associar est. físic i verbal
 Distracció cognitiva : objectiu interferir
 Positivització del pensament : imaginació o real
 Autoestima
 Aspectes positius de la teva vida
 Qualitats personals: llistat amics, pares i teves

28. Teràpia cognitivoconductual
 Tècniques
 Modificació cognitiva
 Reestructuració cognitiva
 Identificació de pensaments automàtics negatius
(sobregeneralitzacions, abstraccions selectives,
minimització,…)
 Psicoeducar en el model atribucional (situació
-pensament-emoció-conducta)
 Reestructurar aquests pensaments
 Pensaments alternatius en base evidència
 Registre cognitiu amb pensaments alternatius
positius

29. Teràpia cognitivoconductual
 Tècniques
 Solució de problemes
 Entrenament en habilitats socials
 Assertivitat, saber dir no
 Com fer amics
 Drets personals
 Entrenament en tècnica de D’Zurilla
 Escriure problema concret, escriure llistat de
solucions “pluja d’idees” (7-10), selecció de les
solucions més verosímils (3-5), triar la més probable
i aplicar-la. Reinici procés.

30. Intervenció familiar
 Objectius: ensenyar als pares
 psicoeducació en el coneixement del trastorn del nen/a
 mètodes positius per a millorar l’ànim i la conducta del
nen/a
 mètodes per a augmentar l’autoestima del nen/a
 comunicar-se de forma més efectiva amb el nen/a
 habilitats d’escolta activa i d’empatia cap el nen/a
 comunicar missatges i sentiments positius
 solucionar problemes familiars de la vida diària
 planificar activitats familiars gratificants per al nen/a

31. Projecte Europeu contra la
Depressió
EAAD II
Dra. Montse Pàmias. Psiquiatra.
Àrea de Psiquiatria Infantil. CSPT. Sabadell

32. Seu del projecte
Alemania (Munich)
(Wuerzburg) Finlàndia
(Helsinki)
Islàndia Escòcia
(Edinburg) Estònia Tyrol
Irlanda (Tallinn)
(Bozen)
Bèlgica (Cork) Anglaterra Austria
(Leuven, Brussels) (Kent) (Innsbruck)
França Hongria
(Pontoise) (Pecs, Budapest)
Portugal 1ª FASEHospital St. Pau
(Lisboa)
(Barcelona)
Grècia Eslovenia
(Atenes) (Ljubljana)

33. MESURES D‘ INTERVENCIÓ
INFORMACIÓ EN
AL CIUTADÀ GRUPS
DE RISC
COOPERACIÓ COOPERACIÓ
AMB METGES AMB ALTRES
DE FAMILIA I ESTAMENTS
PEDIATRIA
• Rithmer and Rutz Depression and suicide on Gotland an intensive study of all suicides before and after a depression-training
programme for GP Journal of Affective Disorders 1995 147-152
• Hegerl U. Et al. The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality.
Psychol Med 2006 May 17;1-9.

34. MESURES D‘
INTERVENCIÓ
INTERVENCIÓN
INFORMACIÓ ENEN
GRUPOS
AL CIUTADÀ GRUPS
DE RIESGO
DE RISC
COOPERACIÓN COOPERACIÓN
CON MÉDICOS CON OTROS
DE FAMILIA Y ESTAMENTOS
PEDIATRÍA

35. 1
3
→ 8 centres (mostra de 268 participants)
→ Suprimir els ítems de suicidi  Un 56% millora la puntuació sobre
→ Traducció i retrotraducció de l’anglès conneixements y actituts de la
→ Adaptació a característiques de la població depressió. Increment de puntuació 2.33
→ Redacció breu, senzilla, sense redactar de (signific)
forma negativa, agrupació temàtica
 No diferencies en lloc de naixement ni
tipus d’ escola ni edat
1. Afirmacions sobre la depressió  Major probabilitat de millora en noies
2
2. Tipus de tractament  Canvis sig.en 5 de los 6 dominis del
3. Tipus d’ ajuda qüestionari
4. Medicaments  Sense canvis en símptomes principals
5. Causes de la depressió, efecte mínim de la depressió
Hegerl U, Althaus D, Stefanek J. Public attitudes towards treatment of depression: effects of an
information campaign. Pharmacopsychiat 2003;36:288-291.

36. Risc de depressió. BDI>17 Prevalença de risc de depressió segons
característiques sociodemogràfiques
 Prevalença de risc de depressió 6.99%
(N=90)
 Les noies presenten major risc de
depressió que els nois (OR 3.10)
 Els alumnes nascuts fora de
Catalunya presenten també una major
probabilitat de tenir un diagnòstic de
depressió (OR 1.99)
 En noies diferencies significatives en
edat 16-18 vs < 15 (p=0.02)
Williams SB, O'Connor EA, Eder M, Whitlock EP. Screening for child and adolescent depression
in primary care settings: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task
Force. Pediatrics. 2009 Apr;123(4):e716-35. Review.

37. 1. Entrevista clínica i Diagnòstics de depressió major, segons
criteris DSM IV, utilitzant K-SADS
administració de K-SADS-PL
(N=16)
(N=68)
2. Administració del CBCL i del
STAI-C.
Prevalença de depressió
major en la població de
4ºESO Sabadell:
1,64%

38. DESCRIPCIÓ
Dx Depressió segons sexe
DEPRESIÓ
Sí No % Depressió
NOIES 14 757 1,82%
NOIS 2 510 0,39%
R.R=4,6 p=0,0363
Dx Depressió segons edat
DEPRESSIÓ
EDAT Sí No % Depressió
14-15 anys 1 757 0,13%
16-17 anys 15 510 2,86%
p<0,001

39. COMORBILITAT
 Els pacients diagnosticats de depressió major
• TCA (38,89%)
presenten un major prevalença d’altres patologias (27,78%)
• Tr. Ansietat
segons K-SADS (p< 0.05) • TAG (16,57%)
QUINS • T.PÀnic (5,56%)
TRASTORNS?
• Fobies (5,56%)
COMORBILITAT AMB • TDAH (11,11%)
PSICOPATOLOGIA? • TICS (11,11%)

40. 1. El risc de depressió en la nostra població de 4º ESO va ser de
6.99%
2. La prevalença de depressió major en la nostra població de 15-16
anys és de 1.64%
3. La depressió major i les temptatives autolítiques previes són els
principal factor de risc per al suicidi
4. NO està justificat fer screening massiu de depressió major en
població general adolescent.
5. Recomanem screenings specífics en poblacions amb símptomes de
risc a través de Salut i Escola, EAPS…
6. BDI és un instrument sensible i vàlid per a screening de depressió
en adolescents

41. Programa de prevenció de suicidi a
Sabadell
Servei de Salut Mental
Parc Taulí. Sabadell

42. Accions
 Registre sistemàtic de temptaties de suicidi a
urgències amb seguiment telefònic i mesures
per assegurar la continuitat assistencial
 Protocol de TA a l´hospital de dia per l´àrea
de psiquiatria infantil. Seguiment telefònic
per assegurar la continuitat
 Registre sistemàtic de suicidis consumats a
l´àrea Sanitària del Vallès Occidental Est

43. PROTOCOL DE TEMPTATIVES
D´AUTOLISIS A L´HOSPITAL DE
DIA
Àrea de psiquiatria infantil. Servei de
Salut Mental. Parc Taulí. Sabadell

44. Intervencions eficaces
 Restringir l’accés a mètodes comuns de suïcidi
 Prevenir i tractar el TDM, l’alcoholisme i l’abús de substàncies
 Entrenar estratègies de resolució de problemes
 Millorar l’autoestima
 Desenvolupar estratègies d’afrontament i presa de decisions
Suicide Prevention. World Health Organization (WHO), 2009

45. Actuación des d´urgències
 Considerar la necessitat d’ingrés en observació de medicina
interna i/o pediatria durant 24 hores, per a control dels riscos
mèdics associats al tipus de temptativa realitzada.
 Considerar la necessitat d’un ingrés a salut mental en règim
d’hospitalització complerta , atenent a si existeix o no
capacitat de contenció i control familiar per part dels adults
(pares, educadors,...).
 Considerar un ingrés a l’Hospital de Dia d’adolescents en
salut mental de la CSPT, limitat en el temps
(aproximadament d’una setmana) amb l’objectiu

46. Objectius a l´hospital de dia
 Valoració diagnòstica i terapèutica de la patologia psiquiàtrica
pre i/o comòrbida
 Observació conductual i relacional en la seva estada a l’Hospital
de Dia.
 Valoració i possible intervenció en els estressors i factors de risc.
 Valoració clínica i psicomètrica dels trets de la personalitat
 Derivació al recurs assistencial apropiat.

47. Valoració de patologia psiquiàtrica
Psiquiatra i/o psicòleg
 Diagnòstic de trastorn depressiu o bipolar: seguir el protocol de
l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als
trastorns de l’estat d’ànim.
 Diagnòstic de trastorn psicòtic: seguir el protocol de l’Hospital de Dia
d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns psicòtics.
 Diagnòstic de trastorn d’ansietat: seguir el protocol de l’Hospital de
Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns
d’ansietat.
 Diagnòstic de trastorn per abús/dependència de substàncies:
seguiment específic des de la xarxa d’atenció a les
drogodependències i considerar a l’alta (prèvia coordinació amb el
Centre de Salut Mental Infantil i juvenil (CSMIJ) de la CSPT la
viabilitat d’intervenció psicològica ambulatòria, segons el cas.

48. Valoració psicomètrica de la
conducta autolítica
Psiquiatra i/o psicòleg
 Instruments autoadministrats:
Escala de Desesperanza de A. Beck (Hopelessness Scale, HS)
Escala de Riesgo Suicida de R. Plutchik (Risc of Suicide, RS).
Inventario de Razones para Vivir de M. Lineham (Reasons for Living
Inventory, RFL).
 Instruments heteroadministrats:
Escala de Ideación Suicida de A. Beck (Scale for Suicide Ideation,
SSI).
Escala de Intencionalidad Suicida de A. Beck (Suicide Intent Scale,
SIS).

49. Valoració psicomètrica de la
personalitat
Psicòleg
 Instrumens utilitzats
 16PF-APQ, Cuestionario factorial de
personalidad 16PF para Adolescentes, de
J.M. Schuerger.
 MACI, Inventario Clínico de Millon para
Adolescentes, de T. Millon.
 MMPI-A, Inventario Multifásico de la
Personalidad de Minnesota para Adolecentes
(si s’escau), de J. N. Butcher et al.

50. Valoració de factors de risc
sociodemogràfics
Infermer, terapeuta ocupacional i professor
Factors predisponents:
 Edat, sexe, raça, nucli de convivència (sol/acompanyat).
 Antecedents familiars.
 Desestructuració familiar (valorar l’existència de factors de risc
familiars, considerar si és un cas susceptible d’intervenció de
l’assistent social).
Factors desencadenants:
 Familiars-socials (identificar si en la conducta autolítica actual ha
mediat algun factor social o familiar precipitant, considerar si és un
cas susceptible d’intervenció de l’assistent social).
 Escolars, si s’escau (identificar, a partir del contacte que estableixi
el professor de l’Hospital de Dia amb el centre escolar, l’existència
d’estressors acadèmics recents).

51. Valoració i observació conductual als
tallers i activitats
Infermer, terapeuta ocupacional i professor
Valoració de la capacitat relacional:
 tipus de relació amb l’entorn: inhibit/desinhibit, actiu/passiu,
sintònic/distònic,...
 tipus de relació amb els iguals: adequat/inadequat,
col·laborador/oposicionista, distant/proper,...
 comunicació no verbal: mirada, postura, gests, contacte,...
 expressió d’emocions: labilitat, alegria, tristesa, inestabilitat,
ràbia,...
 comunicació verbal: verbalització espontània/dirigida, llenguatge
fluid/pobre, curs organitzat/desorganitzat, contingut coherent
/incoherent,...

52. Valoració i observació conductual als
tallers i activitats
Infermer, terapeuta ocupacional i professor
Valoració de la capacitat de treball:
capacitat d’atenció,
capacitat de concentració,
capacitat per finalitzar una tasca,
capacitat per l’autocontrol,...

53. Avaluació conducta autolítica
VARIABLE RESULTAT
Planificació Escàs o Nul
Persistència ideació De minuts a hores (resposta a
estressors)
Letalitat mètode Molt baixa o baixa
Rescatabilitat Elevada
Crítica posterior Ambivalent  Complerta
Funcionalitat Modificar estat emocional / Condició
de l’entorn
Suport/contenció familiar Variable
A. Familiars / Gests previs Absents
Estressors / Precipitants Menors

54. Seguiment de temptatives

55. Autòpsia psicològica
 Terme atribuit a Edwin Shneidman a finals de
1950s : determinar si la moart era voluntàriao
aaccidental en investigación forense
 Etrevista clínica amb persones pròximes al mort
 Valoración conductual i del´estat mental en el
periode previ a la mort
 S’ han realitzat més de 20 projectes en diferents
paisos i cultures: USA, Finlància, Irlanda,
Australia, Israle Tawan, India
 No específics de suidicidis d´adolescents

56. Autòpsia psicològica
(Projecte Nacional de suicidi, Finlàndia)
 Factors essencials
 Entrevista amplia a familiars i persones en relació
amb el mort. Duració 2 h 45 m
 Recollida de dades de tots els registres clínics i
forensens disponibles
 Es realitza diagnòstic psiquia`trica amb una
metodologia estandaritzada
 Casos-controls
 Consideracions ètiques (entrevistes entre 3-12
mesos desprès del suicidi)

57. Autòpsia psicològica
Hawlon et al. J Aff Disor 1995;50:269-76
 Entrevistes a familiars i amics del suicida (2-6 m)
 Contacte inicial per carta
 Aprovació pel comité ètic del procediment
 Entrevistes validades i realitzades per experts (oportunitat
de valorar risc en familiars)
 Entrevista a professionals sanitaris que van atendre el
suicida durant l´any previ i els que realitzaren el darrer
contacte
 Estudi de marcador biològics i genètics: Alteració
serotoninergica, activitat h ipotalamo-hipofisaria-suprarenal,
noradrenèrgica, vulnerabilitat genètica
 Autopsia psicològica en grups d’ alt risc (presons, ancians,
joves)

58. Autòpsia psicològica
Anàlisis qualitatiu
 Factors de risc
 El suicidi s´associa a
 Trobar-se sense feina (OR 9.0)
 Viure sol o amb extranys (OD 7.4)
 Temptatives autolítique prèvies (OD 39)
 Presentar símptomes el darrer mes de
 Depressió (OT 29)
 Abús d´alcolhol i drogues (OD 25)
 Trastorn de personalitat (OD 19)
 Contacte previ amb un servei de salut mental (OD
19.3)

59. Malaltia psiquiàtrica en l´autopsia
psicològica
Trastorn mental Rang de prevalència
Trastorn depressiu 30-90%
Trastorn bipolar 0-23%
Esquizofrènia 2-12%
Dependència /abús de 15-56%
Tòxics
Trastorn de personalitat 0-57%
Qualsevol trastorn 81-100%

60. Procediment d´anàlisis del suicidi
consumat
Institut de medicina legal C. Sanitària
de Catalunya Parc Taulí
Notificació
del suicidi.
Full de registre
Revisió amb
directiuresponsable
Revisió història clínica i RC
Problema assistencial Propostes millora
Base de dades

61. Descripció dels suicidis consumats a
Sabadell (2007-2008)
Suicidis 2007 (n= 20) Suicidis 2008 (n= 19)
H 16 (80%) D 4 (20%) H 16 (84%) D 3 (16%)
Edat Edat
>65 =11 (55%) >65 =4 (21%)
40-65= 5 (25%) 40-65= 7 (37%)
20-40= 3 (15%) 20-40= 5 (26%)
15-20= 1 (5%) 15-20= 3 (16%)
Notes de sucidi 1 Notes de suicidi 3
6.3 casos /100.000 hab 6 casos /100.000 hab

62. Mètodes de suicidi consumat

63. Diagnòstics psiquiàtrics en suicidis
consumats , Sabadell 2008