Tinjauan Kepustakaan Hematologi: Waldenstrom´s Macroglobulinemia

1. Tinjauan Kepustakaan Hematologi
Waldenstrom´s Macroglobulinemia
Oleh : dr John Wiwin
Pembimbing: dr Arifoel Hajat,Sp.PK
1

2. Pendahuluan
 Jan Gosta
Waldenstrom
 1944
 Menggambarkan
pasien mirip
mieloma multipel
2

3. Pendahuluan
 Gambaran pasien dengan :
 perdarahan oro-nasal,anemia,LED meningkat
 hepatosplenomegali,trombositopenia,
 viskositas serum meningkat,tulang normal,dan
dominan limfoid pada BM
 Ditemukan protein abnormal pada serum
Dikenal sebagai Waldenstrom´s
macroglobulinemia (WM).
3

4. Definisi WM
 Gambaran patologi klinis akibat proliferasi
limfosit B yang menunjukkan proses maturasi
menjadi sel plasma dengan gambaran BM
yang khas berupa infiltrasi limpoplasmasitik
dan sintesis IgM monoklonal
 Gangguan sel B yang ditandai dengan
produksi IgM yang dapat menyebabkan
komplikasi hiperviskositas, perdarahan, dan
neuropati perifer
4

5. Klasifikasi WM
 Klasifikasi Kiel : lymphoma of Ig-secreting cell
 REAL /WHO : Lymphoplasmacytic lymphoma
(LPL) / Waldenstrom´s macroglobulinemia
 Konsensus Workshop Internasional Kedua
WM : infiltrasi LPL pada sumsum tulang dan
gamopati monoklonal IgM.
5

6. Epidemiologi & Etiologi WM
 Epidemiologi :
 Insiden 1,7 / juta org/tahun pada wanita
 Insiden 3,4 / juta org/tahun pada pria
 Meningkat seiring usia ,sering usia 71 tahun,
rentang usia 38-91 tahun
 Etiologi : sebagian besar tidak diketahui dan
diduga ada faktor genetik
6

7. Faktor Risiko WM
 IgM-MGUS sebelumnya
 Riwayat keluarga dengan WM atau keganasan
sel B lainnya
 Faktor Imunologi
7

8. Patofisiologi WM
 Sel limfoplasmasitoid memproduksi IgM
dalam jumlah besar sehingga menimbulkan
makroglobulinemia.
 Terjadi hiperviskositas dan volume plasma
meningkat
 Menyebabkan gejala susunan saraf
pusat,gangguan perdarahan,krioglobulin dan
sindrom Raynaud
8

9. Gambaran Klinis WM
 Akibat infiltrasi tumor :
 Gejala konstitusional
 Sitopenia
 Organomegali
 Infiltrasi paru,usus,dan kulit
 Akibat protein monoklonal:
 Hiperviskositas
 Krioglobulinemia
 Amiloidosis
 Phenomena autoimun
 Nepropati
9

10. Sindrom Raynauds
10

11. Laboratorium
 Pemeriksaan darah
 HDT normokromik normositik dan formasi
rouleaux
 MCV meningkat
 Hb rendah
 Leukosit dan trombosit bisa normal
 LED meningkat
 Trombin Time memanjang
11

12. Laboratorium
 Pemeriksaan Sumsum Tulang
 Infiltrasi sumsum tulang dengan populasi sel
limfoplasmasitik yg ditandai limfosit kecil
dengan plasmasitoid dan sel plasma matur
 Pola infiltrasi sumsum tulang :
difuse,interstitial dan nodular
12

13. Gambaran sumsum tulang
13

14. Pemeriksaan Imunologi
 Elektroforesis Protein
 Imunofiksasi Serum dan Urine
 Pemeriksaan Krioglobulin
14

15. Elektroforesis Normal
15

16. Elektroforesis Serum
16

17. Elektroforesis Urine
17

18. Pemeriksaan Viskositas Serum
 Dengan Viscometer
 Timbul karena akumulasi protein IgM pada
darah
 Menimbulkan kelainan
perdarahan,kelelahan,sakit
kepala,infeksi,vertigo,gangguan
penglihatan,dimensia
 Memerlukan plasmapheresis
18

19. Krioglobulin
19

20. Fundoskopi
20

21. Pemeriksaan Imaging
 CT scan : menunjukkan nodus yang
membesar pada 40% kasus
 MRI : menentukan lokasi limfoma
21

22. Pemeriksaan Imunofenotiping
 Untuk identifikasi Limposit B
 Ekspresi CD19,CD20,CD22,CD79,FMC7
 Ekspresi CD5,CD10,dan CD 23 hanya pada
10-20% kasus
22

23. Pemeriksaan Sitogenetika
 Kelainan Jumlah dan Struktur
 Kelainan Jumlah : kromosom
17,18,19,20,21,22,X dan Y
 Kelainan struktural : del 6q
23

24. Kelainan kromoson
( kiri normal dan kanan : del6q
24

25. Kriteria Diagnosis WM
 Adanya protein monoklonal IgM
 Infiltrasi sumsum tulang oleh limfosit kecil
yang menunjukkan plasmasitoid/diferensiasi
sel plasma
 Pola inter-trabecular sumsum tulang
 Imunophenotipe:
sIgM+,CD5±,CD10­,CD19+,CD20+,CD23,CD25+,CD27+,FMC7+,CD103-,CD138-.
25

26. Faktor Prognostik
26

27. Diagnosis Banding WM dari gangguan
limpoproliferatif lainnya
27

28. Diagnosis Banding WM dari gangguan
limpoproliferatif lainnya dengan menggunakan
imunohistokimia
28

29. Terapi WM
29

30. Respon Terapi WM
30

31. 31

32. Terimakasih
32

33. Manifestasi WM berkaitan infiltrasi sel
neoplasma
 Paru: massa,nodul ,efusi pelura
 GI : malabsorbsi,diare, obstruksi
 Ginjal: infiltrasi pd interstitium ginjal,jarang
 Skin : Schnitzler syndrome( urtikaria
kronis+gamopati IgM)
 CNS : Bing-Neel syndrome(bingung,hilang
ingatan,disorientasi,disfungsi motorik)
33

34. Deposit IgM di jaringan
Kulit : bullous skin disease
Deposit pada dermis : macroglobulinemia cutis
GI : pada lamina propria atau submucosa
Keterlibatan ginjal kurang dibanding MM karena
jumlah rantai ringan yg disekresi lewat urine kurang
dan faktor hiperkalsemia tidak ada
 Amiloidosis = gangguan sistemik akibat deposisi
amiloid protein pada jaringan (terjadi
neprotik,hepatomegali,CHF,neuropati dll)
 peripheral neurophathy= evaluasi antimyelinasscociated glycoprotein,antigangliocides M1, dan
antisulfatide IgM antibodies




34

35. Gambaran Klinis WM
35

36. Beda CLL,WM,MM berdasarkan
imunofenotiping
36

37. Sindrom Hiperviskositas
 Akumulasi protein IgM dalam jumlah besar pada
darah. Protein ini menyebabkan darah menjadi
kental dan aliran darah terganggu.
 Ketika darah terlalu kental maka akan
menyulitkan darah melalui pembuluh darah yang
kecil dan menyebakan sirkulasi darah yang jelek
 Terjadi pada 10-30% WM
 Pasien dengan IgM serum > 50 g/L meningkatkan
risiko mengalami sindrom hiperviskositas
37

38. Pengukuran Viskositas
38

39. Viskositas
 jarang muncul gejala bila viskositas serum/plasma 3cP
 cP=centipoise
 poise secara umum dinyatakan dalam
CGS(centimeter-gram-second)
 Viskositas air pada suhu 20 C adalah 1,002 cP
 Viskositas dihitung dengan mengukur waktu cairan
untuk mengalir dengan jarak yang telah ditentukan
sepanjang tube
 Reference range : < 1,8 cP
 Sampel : 2-5 ml
39

40. Sel
 Limfoplasmasitoid (dominan limfosit kecil)
 Limfoplasmasitik ( campuran limfosit kecil dan
sel plasma)
 Polymorphous (campuran populasi sel yg
terdiri dari limfosit kecil,sel plasma, dan sel
blast)
 Plasmacytoid lymphocytes= cell with
abundant basophilic cytoplasm but
lymphocyte-like nuclei).
40

41. BM
 Interstitial infiltrasi = as generalized marrow
involvement but with sparing of normal
hematopoesis and marrow architecture
 Diffuse pattern= confluent area of infiltration
with a loss of hematopoietic element and fat
spaces.
 Focal infiltration = indicated foci of infiltration
separated by normal residual hematopoietic
element
41

42. 42

43. Krioglobulin
 Krioglobulin adalah globulin abnormal yang
ditandai oleh perubahan menjadi bentuk
gelatin atau mengalami presipitasi pada suhu
dingin
 Prinsip : serum dimasukkan ke dalam tabung
reaksi , kemudian didinginkan pada suhu 2-8C
selama 24 jam. Gel atau kekeruhan yang
terjadi dianggap positif.
 Bahan : serum 2 ml
43

44.  Siapkan 2 tabung reaksi , masukkan masing 1
ml serum
 Beri tanda pada tabung pasien dan kontrol
 Tutup kedua tabung tersebut dengan parafilm
 Letakkan tabung pasien ke dalam lemari
pendingin 2-8 C selama 24 jam dan tabung
kontrol pada suhu kamar
 Penilaian : Bila keruh pada tabung pasien dan
tabung kontrol negatif berarti krioglobulin
positif
44

45. Krioglobulinemia
 Ambil darah 10-20 ml yang dikumpulkan pada tabung
prewarmed 37 C.
 Sampel dijaga pada temperatur ini sampai satu jam hingga
membeku.
 Kemudian serum dipisahkan dengan centrifuging warm
selama 10 menit pada 2500 rpm
 Setelah pemisahan , serum diinkubasi dengan 4 C selama 7
hari. Setiap hari dilihat apakah ada kriopresipitat.
 Jika positif maka konsentrasi krioglobulinemia dapat diukur
dengan metode pengukuran of the packed volume of
prepitate (cryocrit) dan spectrofotometric menentukan
konsentrasi protein
45

46. Russel bodies and dutcher bodies
 akumulasi imunoglobulin pseudonuclear atau
sitoplasmik pada sel plasma
46

47. Protein Bence Jones urin
 Protein Bence Jones Urin adalah
imunoglobulin rantai ringan yang didapatkan
di dalam urine
 Prinsip :protein bence jones dapat mengalami
presipitasi bila dipanaskan suhu 56C dan larut
kembali pada pemanasan 100 C.
Bahan : urine segar
47

48. 1.Masukkan 4 ml urine yang telah disentrifus ke
dalam tabung reaksi dan tambahkan 1 ml
campuran buffer asetat
2.Panaskan campuran tersebut pada suhu 56C
selama 15 menit
3.Kekeruhan yang terjadi menandakan
kemungkinan adanya protein Bence Jones
4.Panaskan urine tersebut pada suhu 100C selama
3menit.
5.Kekeruhan yang menghilang menandakan adanya
protein Bence Jones
48

49. IMUNOFIXATION
 digunakan untuk mengidentifikasi imunoglobulin
monoklonal
 uji ini merupakan kombinasi serum protein
elektrophoresis dan imunopresipitasi
 Imunofiksasi elektroforesis merupakan prosedur 2
langkah menggunakan agarose gel high resolution
elektroforesis pada langkah pertama dan
imunopresipitasi pada langkah kedua. Pertama :protein
dipisahkan dgn elektroforesis . Kemudian kedua soluble
antigen in the gel reacts with spesific antibody dan
resultant antigen-antibody complexs become insoluble
(sepanjang ab meningkat ) dan tjd presipitasi.
49

50. Elektroforesis Serum dan urine
 Jika elektroforesis serum positif maka dilakukan
imunofiksasi serum (untuk mengkonfirmasi
adanya monoklonal protein dan rantai berat dan
rantai ringan).
 Jika monoklonal protein teridentifikasi pada
elektroforesis protein serum maka dilakukan
elektroforesis protein urine
 Langkah pertama adalah menentukan jumlah
protein pada urine 24 jam.
 Lakukan elektroforesis
50

51.  Protein monoklonal urin teridentifikasi sebagai
dense band on the gel dan tall narrow peak pada
densitometer tracing.
 Hitung protein monoklonal dgn cara ukuran spike
x protein g/24 jam.
 Penting pemeriksaan urine karena merefleksikan
disease burden.
 Penting untuk melakukan pemeriksaan urine
karena beberapa pasien monoklonal gammopati
mempunyai elektroforesis serum normal tapi
menunjukkan monoklonal light chain (Bence
jones proteinuria)pada urine
51

52.  Jika hasil elektroforesis protein urine negatif
maka dilanjutkan dengan imunofiksasi pada
serum dan urine.
 Imunofiksasi mampu menunjukkan adanya
protein monoklonal pada konsentrasi rendah
(<0,2 g/dL)
 Jika Imunofiksasi serum dan urine negatif---stop disini.
 Jika imunofiksasi serum dan atau urine positif
maka dilanjutkan dengan nephelometer untuk
menentukan konsentrasi imunoglobulin
secara kuantitatif.
52

53. Konsentrasi Ig Normal
•
•
•
•
•
IgG =800-1200 mg/dl
IgA=180-480 mg/dl
IgM=50-150 mg/dl
IgD=3 mg/dl
IgE=0,3 mg/dl
53

54. 54

55. 55

56. Russel bodies
56

57. 57

58. 58

59. 59

60. 60

61. 61

62. 62

63. 63

64. 64

65. Indikasi Elektroporesis protein serum
65

66. 66

67. Monoklonal gamopati
67

68. Pola normal HRE
17-12-2012
68

69. 4.1.High Resolution Protein
Electrophoresis
• penyempurnaan elektroforesis protein
standar, dengan tegangan listrik > tinggi,
sistem pendingin, bufer yg > pekat→ 12 zona.
• media penyangga: gel agarose.
• interpretasi : visual atau scaning dengan
densitometer.
• B2M pada posisi zona β2.
17-12-2012
69

70.  Komponen IgM berinteraksi dgn protein
sirkulasi atau dgn protein pd membran sel
termasuk fibrinogen dan F V,VII,VIII yang
mengakibatkan kelainan perdarahan dan
clotting time.
70

71. LPL vs WM
 Mengenai kelenjar limfe dibandingkan WM
 LPL didiagnosis dengan biopsi kel.limfe
sedangkan WM dengan BMA
 Kadar IgM pada LPL tidak meningkat
sedangkan pada WM meningkat/level tinggi
71

72. Bone marrow, Imunophenotypic,
sitogenetika
 Bone marrow merupakan center dari WM
 Secara rutin dikonfirmasi oleh
imunofenotiping
 Sitogenetika tidak rutin kecuali untuk
klarifikasi dx IgM Myeloma dimana translokasi
14q32 dominan pada MM dan kontras dengan
WM
72

73. Terapi
 Rituximab dikombinasi dengan
cyclophosphamide,Doxorubicin,Vincristine,Pre
dnison (R-CHOP)
 91% mencapai partial respon dengan
kecepatan respon 1,6 bulan dengan median
follow up 18 bulan.
 Mielosupresi merupakan toksis utama
73

74. Terapi
 Dimopoulos memperkenalkan regimen
Dexametason 20 mg + Rituximab 375 mg/m2
IV pada hari I dan cyclophosphamide 100
mg/m2 oral pd hari I-V (DRC).
 sangat efektif pada pasien simptomatik WM
 hasil : 7% CR dan 67% PR
74

75. IgM MM vs WM
 lytic bone lesion (jarang pada WM)
 t (11;14) tidak terjadi pada WM
 CD 138 dan cytoplasmic Ig pada MM
sedangkan pada WmM --- CD 20 dan sIg
75