Ficha de avaliação em uroginecologia

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Ficha de avaliação em uroginecologia

  1. 1. FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA EM UROGINECOLOGIAProntuário:___________________________ Data: ______________________Nome:____________________________________________________ Idade: ______________Data do nascimento: _______/_______/______ Estado civil: ____________________________Peso: _________________ Altura: _______________ IMC: ____________________________Profissão: _____________________________________________________________________Endereço: _____________________________________________________________________Bairro: _______________________________ Cidade: __________________________________Estado:______________________________________ CEP: _____________________________Telefones: _____________________________________________________________________Diagnóstico Medico: _____________________________________________________________Médico responsável: _____________________________________________________________Diagnóstico Fisioterapêutico: ______________________________________________________Exames complementares:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Medicamentos em uso:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Queixa principal:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HMA/HMP:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes Pessoais:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  2. 2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sintomas Urinários:Perda urinaria:( ) ao tossir ( ) ao espirrar ( ) erguer peso ( ) agachar( ) ao caminhar ( ) ao esforço ( ) outras circunstânciasQuais:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Quando iniciou: _________________________________________________________________Frequência urinária: _____________________________________________________________Proteção utilizada: ( ) absorvente ( ) fralda ( ) outroQual: _________________________________________________________________________Frequência de troca: _____________________________________________________________Cirurgias: ______________________________________________________________________Função intestinal: ( ) Incontinência Anal ( )Hemorroidas ( )Normal ( ) OutroQual:__________________________________________________________________________Cirurgias:______________________________________________________________________Antecedentes Ginecológicos:DUM:__________________________ Menarca: ______________________________________Menopausa:____________________________________________________________________Tipos de parto: _________________________________________________________________Cirugia ginecológica:_____________________________________________________________DST: _________________________________________________________________________Tipo de contraceptivo: ___________________________________________________________Tempo: _______________________________________________________________________
  3. 3. INSPEÇÃO FÍSICACicatrizes: _____________________________________________________________________Trofismo vaginal: ________________________________________________________________Força muscular: _________________________________________________________________Sensibilidade: __________________________________________________________________Testes especiais:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Outros dados relevantes:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Fisioterapeuta Responsável

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