Eu não disse que não acredito no seu sofrimento. Como médico, meu papel é investigar completamente os sintomas e oferecer o tratamento mais adequado com base em evidências científicas. Isso inclui considerar possíveis causas físicas ou psicológicas, e abordagens holísticas que considerem todos os fatores. O bem-estar do paciente é minha principal preocupação. Vamos trabalhar juntos para encontrar respostas e alívio.
2. O que é a Fibromialgia?
Síndrome clínica caracterizada por:
DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e
DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor
por sensibilização central.
Há vários sintomas associados:
• Alteração do sono
• Fadiga
• Intestino irritável
• Alterações do humor
• Pernas inquietas
• Cefaléia
Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et
al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.
4. Medula
Córtex
Via aferente
nociceptiva
amplificada
Via descendente
inibitória com
menos efetividade
O Papel da Sensibilização Central
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:
• Amplificação da transmissão nociceptiva aferente:
Substancia P/ Glutamato
• Menor inibição descendente: serotonina/norepinefrina
• Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA
5. Qual a etiologia da fibromialgia?
Componente Biológico:
Genético
Sexo feminino
Sono
Trauma físico
Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica
Sedentarismo
Componente Psicológico:
Catastrofismo / Somatização
Hipervigilancia
Depressão e ansiedade
Fatores Ambientais e socioculturais:
Experiencias psicológicas durante a infancia
Satisfação com emprego
Suporte familiar
Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243.
Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952.
Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701
Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005
6. Fisiopatologia da fibromialgia
• Sensibilização central/ Processamento anormal ao estímulo
nociceptivo
• Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos
• Substância P
• Receptores NMDA / Dopamina
• Serotonina/ Norepinefrina
• Disfunção endócrina
• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
• GH
• Disfunção cognitiva
• Alt. perfusão n. caudado e tálamo
• Alteração sono
• onda alfa intrusa no sono NREM
7. Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT)
Fisiopatologia da Fibromialgia:
Sensibilização do SNC
redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo
caudado
Normal Fibromialgia
8. Problema no volume...
Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com
FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de
pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o
ponto em que estes estímulos passam a causar dor é
muito baixo.
(Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)
9. Fibromialgia: epidemiologia
• Prevalência: 0,7% a 5% na pop. geral
• Consultórios de Reumatologia: 15%
• Ambulatório de Clínica Geral: 5-10%
• 8 mulheres: 1 homem
• Idade: 30-50 anos
• Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000
10. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230.
Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.
Características Clínicas da FM
ALTERAÇÕES DO SONO
DESPERTARES e sono NÃO reparador
Alterações da ARQUITETURA do sono
das ondas lentas
Intrusão de ondas ALFA no sono delta
FADIGA CRÔNICA
Fadiga crônica
DOR DIFUSA
Característica
DEFINIDORA da FM
Descritores: persistente,
extenuante e incômoda
Localização imprecisa
HIPERSENSIBILIDADE
DOLOROSA
Pontos sensíveis
Sensibilidade: pressão, calor, frio
Resposta exacerbada a estímulos
ambientais
Parestesias
11. Fibromialgiae Comorbidades
Enxaqueca
Cefaleia Tensional
Transtornos Afetivos
Depressão, ansiedade,
síndrome do pânico
Disfunção da ATM
Lombalgia Crônica
Refluxo gastro- esofágico
Síndrome Intestino Irritável
Parestesias
Sensação de edema
Transtornos de Memória
e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização
Tontura e Zumbido
Quadros miofasciais
Síncopes neurocardiogênicas
Síndrome uretral
Vulvodínia
Síndrome Reynaud “like”
Síndrome Sjögren “like”
Apneia do sono
Síndrome das pernas inquietas
Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII
12. Comorbidades...
Dor lombar crônica: 67% (12–33%)
Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)
Distúrbio do humor: 29% (10–15%)
Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)
Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)
Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)
Fibromialgia
População Geral
13. Fibromialgia - Diagnóstico
Diferencial
• SÍNDROME MIOFASCIAL
• HIPOTIREOIDISMO
• ARTRITE REUMATÓIDE
• LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
• SÍNDROME DE SJÖGREN
• POLIMIOSITE
• POLIMIALGIA REUMÁTICA
• HIPERPARATIREOIDISMO
• ESPONDILOARTRITES
• DOR MIOFASCIAL
• ESCLEROSE MÚLTIPLA
• LER/DORT - Litígio
• DEPRESSÃO E ANSIEDADE
• DOR MIOFASCIAL
• PARANEOPLASIA
• Ca broncogênico
• Linfoma
• Hipernefroma
• INFECÇÕES: HCV
• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E
OSTEOMALÁCIA
• DOENÇA DE PARKINSON
• ANEMIA...
14. • Anamnese
• Caracterizar DOR
• múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados
• Atenção para red flag de doença sistêmica
• Cuidado com sintomas recentes (<1 ano)
• Exame físico completo
• Exames complementares:
• Hemograma, função hepática e renal
• Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS)
• Sorologias virais (HBV, HIV, HCV)
• Cálcio, PTH e vitamina D
• K
• CPK e aldolase
• Ferritina
• RX de bacia
Como diagnosticar?
15. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.
Critérios doAmerican College of Rheumatology (ACR)
1.História de dor difusa, persistente por
mais de 3 meses
• dor difusa:
• à direita e à esquerda E;
• acima e abaixo da cintura E;
• um segmento do esqueleto axial
2.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos
(tender points) já estabelecidos. (em
discussão)
SENSIBILIDADE 88,4%
ESPECIFICIDADE 81,1%
19. Tratamento da Fibromialgia
Educação
Exercício aeróbico
Terapia cognitiva
Educação do paciente
Alongamento e fortalecimento
muscular
Hidroterapia
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Analgésicos
Opióides fracos
Outros
Não farmacológico Farmacológico
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al.
Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.
22. Educação
• Explicar a fisiopatologia.
• Explicar o papel dos aspectos emocionais.
• Reassegurar a benignidade.
• Explicar os fatores perpetuantes
• Ser otimista.
24. Princípios gerais do tratamento farmacológico
• Terapia individualizada
• “Go low, go slow”
• Predisposição a efeitos colaterais
• Mais de uma medicação é a regra
• Foco do Tratamento Farmacológico:
MELHORAR QUALIDADE DO SONO
CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS
EQUILÍBRIO EMOCIONAL
MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
25. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Antidepressivos tricíclicos: diminuem a
recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode
também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-
aspartato).
• amitriptilina12,5-25mg
• ciclobenzaprina5-10mg.
• Neuromoduladores:
• gabapentina 600mg
• Pregabalina 150mg
26. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex: fluoxetina
20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depressão
concomitante.
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, norepinefrina.
Ex: duloxetina 30-60mg.
• Antiparkinsoniano, pramipexol Síndrome das pernas
inquietas
Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010