Doença reumatóide

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Doença reumatóide

  1. 1. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide 20142014 Alambert, PAAlambert, PA DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
  2. 2. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide IntroduçãoIntrodução A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.
  3. 3. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais Caracteriza-se por um quadro de poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.Além disso os pacientes apresentam sintomas constitucionais e aqueles relacionados com envolvimento extra-articular de órgãos.
  4. 4. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia Acomete 1% da população adulta mundial. Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens. Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas
  5. 5. EtiopatogeniaEtiopatogenia Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  6. 6. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
  7. 7. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
  8. 8. Membrana sinovial
  9. 9. Membrana sinovial Normal reumatóide
  10. 10. Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ? Fatores genéticos Fatores do hospedeiro Fatores ambientais
  11. 11. PannusPannus Normal Reumatóide Hiperplasia+Hipertrofia
  12. 12. Progressão da patologia naProgressão da patologia na articulaçãoarticulação 1- Sinovite+alterações proliferativas 2- Pannus 3- Anquilose fibrosa 4- Anquilose óssea
  13. 13. Perda da função articularPerda da função articular  Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem  Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub- condralcondral
  14. 14. Quadro ClínicoQuadro Clínico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  15. 15. Quadro clínicoQuadro clínico A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.
  16. 16. Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas  FadigaFadiga  Perda de peso ePerda de peso e anorexiaanorexia  MialgiasMialgias  Sudorese excessivaSudorese excessiva  Febres de baixaFebres de baixa intensidadeintensidade  Rigidez matinalRigidez matinal  LinfadenopatiaLinfadenopatia
  17. 17. Manifestações articularesManifestações articulares  Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.  Sinovite simétricaSinovite simétrica  Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora
  18. 18. ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS NA ARTRITE REUMATÓIDE
  19. 19. Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP Acometimento das bainhas dos extensores do carpo Atrofia dos interósseos
  20. 20. Manifestações articularesManifestações articulares Aumento do volume do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais,e atrofia dos músculos interósseos
  21. 21. Manifestações articularesManifestações articulares Comprometimento simétrico dos punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas Proximais,bem como o desvio ulnar das meta- carpofalangeanas
  22. 22. Deformidades articularesDeformidades articulares  Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne  Dedos em botoeiraDedos em botoeira  Desvio ulnarDesvio ulnar  Hálux valgoHálux valgo
  23. 23. Pescoço de cisnePescoço de cisne
  24. 24. Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
  25. 25. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
  26. 26. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
  27. 27. Desvio ulnarDesvio ulnar
  28. 28. Halux-valgoHalux-valgo
  29. 29. Subluxação do ombroSubluxação do ombro
  30. 30. JoelhosJoelhos
  31. 31. Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial
  32. 32. Coluna cervicalColuna cervical Rx da Coluna Cervical em perfil e flexionada,mostrando subluxação Atlantoaxilal 1-Região anterior do processo Odontóide. 2-Arco anterior do atlas
  33. 33. ManifestaçõesManifestações extra-articularesextra-articulares Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  34. 34. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
  35. 35. NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES
  36. 36. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides Nódulo reumatóide retirado do olécrano de um paciente portador de artrite reumatóide
  37. 37. Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação granulomatosa
  38. 38. Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar  Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial  Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides  PleuritePleurite  Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante  Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva  Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan)  Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada
  39. 39. Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes Infiltrado intersticial difuso, com um padrão retículo-nodular e comprometimento pleural. Padrão restritivo através do teste de função pulmonar
  40. 40. Tomografia de alta resoluçãoTomografia de alta resolução
  41. 41. Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite reumatóidereumatóide
  42. 42. Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco
  43. 43. Comprometimento ocularComprometimento ocular
  44. 44. Episclerite Esclerite Escleromalácia
  45. 45. Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren
  46. 46. VasculiteVasculite reumatóidereumatóide
  47. 47. Vasculite reumatóideVasculite reumatóide
  48. 48. Outros comprometimentosOutros comprometimentos  AnemiaAnemia  Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria  Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo  Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla- resultante da vasculiteresultante da vasculite
  49. 49. Síndrome de FeltySíndrome de Felty  Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia  perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções  ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.  Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites
  50. 50. Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR  1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal  2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic.  3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos  4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica  5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide  6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide  7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico) Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)
  51. 51. Diagnóstico Laboratorial da AR FATOR REUMATÓIDE 1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG) 2. Acima de 20 (nefelometria) 3. 70% dos pacientes 4.+ em população normal 5. Altos títulos – doença agressiva
  52. 52. Diagnóstico Laboratorial da AR Anti CCP Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)
  53. 53. Achados radiográficosAchados radiográficos  Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular  Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular  Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões  Edema de partes molesEdema de partes moles  Presença de deformidadesPresença de deformidades
  54. 54. 1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação
  55. 55. EvoluçãoEvolução 1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%). 2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra- articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub- cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.
  56. 56. MortalidadeMortalidade A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.
  57. 57. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide TratamentoTratamento
  58. 58. OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO  -- Prevenir dano articularPrevenir dano articular  - Prevenir perda da função- Prevenir perda da função  -- Diminuir a dorDiminuir a dor  -- Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida  -- Remissão completa (obj. final)Remissão completa (obj. final)
  59. 59. INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO  - Educação do paciente- Educação do paciente  -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional  -- AnalgésicosAnalgésicos  - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais  - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular  -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses  - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD
  60. 60. AINHsAINHs  SalicilatosSalicilatos  AINHs tradicionaisAINHs tradicionais  Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2
  61. 61. GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR  baixas doses: 5 a 15 mgbaixas doses: 5 a 15 mg  altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculitealtas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite reumatóidereumatóide  pulsos 1000 mg / dia durante 3 diaspulsos 1000 mg / dia durante 3 dias  infiltração intra articularinfiltração intra articular
  62. 62. DMCDDMCD  MTXMTX  LeflunomidaLeflunomida  SulfassalazinaSulfassalazina  CloroquinaCloroquina  CiclosporinaCiclosporina  AzatioprinaAzatioprina  Sal de ouro injetávelSal de ouro injetável  AdalimumabeAdalimumabe  EtanercepteEtanercepte  InfliximabeInfliximabe  RituximabeRituximabe  AbatacepteAbatacepte  TocilizumabeTocilizumabe
  63. 63. Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )  -- 7,5 – 25 mg / semana7,5 – 25 mg / semana  - oral – sc - IM- oral – sc - IM  - eficácia- eficácia  - segurança- segurança  - baixo custo- baixo custo
  64. 64. CLOROQUINACLOROQUINA 1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia 2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia
  65. 65. SULFASALAZINASULFASALAZINA  -- 1 g 2 a 3 vezes / dia1 g 2 a 3 vezes / dia
  66. 66. LeflunomidaLeflunomida  dose: 100 mg/dia por 3 diasdose: 100 mg/dia por 3 dias  20 mg/dia20 mg/dia
  67. 67. AZATIOPRINAAZATIOPRINA  dose: 2,0 mg/kg/diadose: 2,0 mg/kg/dia  efeitos colaterais: GIefeitos colaterais: GI  fígadofígado  pulmõespulmões  medula ósseamedula óssea
  68. 68. CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)  - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia
  69. 69. COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR  MTX + HCQMTX + HCQ  MTX + SSZMTX + SSZ  SSZ + HCQSSZ + HCQ  MTX + HCQ + SSZMTX + HCQ + SSZ  MTX + LEFLMTX + LEFL  MTX + CiclosporinaMTX + Ciclosporina
  70. 70. AGENTESAGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite ReumatóideReumatóide
  71. 71. AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS  BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF  DEPLETORES DE CÉLULAS BDEPLETORES DE CÉLULAS B  MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃOMODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO
  72. 72. BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF  ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCSC  ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC  IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV
  73. 73. Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF  - Doenças malígnas- Doenças malígnas  - Infecções- Infecções  - Desmielinização- Desmielinização  - Auto-anticorpos- Auto-anticorpos  - ICC- ICC  - Reações locais- Reações locais
  74. 74. RITUXIMABERITUXIMABE  Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígenoAnticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletoresCD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)de linfócitos B)  Indicação: Falha com anti – TNFIndicação: Falha com anti – TNF aa  Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg demg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínicoparacetamol e antihistamínico  Novas infusões quando necessário.Novas infusões quando necessário.
  75. 75. RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos  Reações infusionaisReações infusionais  InfecçõesInfecções  Tbc – s/ evidências (triagem éTbc – s/ evidências (triagem é recomendada)recomendada)  Hepatite B e C – realizar sorologiaHepatite B e C – realizar sorologia antesantes
  76. 76. ABATACEPTEABATACEPTE  Modulador da co-estimulação da ativação dosModulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação dolinfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígenoCD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)  Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kgA)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kgB)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kgC)1000 mg > 100 kg
  77. 77. ABATACEPTEABATACEPTE  Reações infusionaisReações infusionais  InfecçõesInfecções  Câncer sólido – ca de pulmãoCâncer sólido – ca de pulmão  LinfomaLinfoma
  78. 78. TratamentoTratamento fisioterápico efisioterápico e reabilitaçãoreabilitação ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
  79. 79. FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA  A fisioterapia tem como finalidade corrigirA fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular,a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade eatrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamentodesalinhamento  ÓrtesesÓrteses  Terapia ocupacionalTerapia ocupacional
  80. 80. Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
  81. 81. ARTRODESEARTRODESE
  82. 82. Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica
  83. 83. Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão
  84. 84. ARTROPLASTIAARTROPLASTIA

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