Aula de Propedêutica do Curso de Medicina da Unilus

1. Ascite
Propedêutica
2014

2. Ascite
•Acúmulo de líquido na
cavidade peritoneal
•Várias etiologias
•Comum na hipertensão portal
•Paracentese - diagnóstica

3. Ascite

4. Ascite
• Outras condições:
– Cisto ovariano
– Hidronefrose e cisto renal

6. Hidronefrose
Cisto renal

7. Ascite
• Diferenciação com outras condições:
– Contornos bem delimitados
– Forma arredondada
– Crescimento no sentido anteroposterior
– Flancos livres
– Ausência de macicez móvel e timpanismo
nos flancos com paciente em decúbito dorsal

8. Ascite - Etiologias
• Gastroenterologica: Hipertensão portal:
Cirrose hepática, hepatite fulminante, doença
veno-oclusiva (trombose de veia porta, supra-hepáticas),
Pancreática: Pancreatite,
pseudocisto, Biliar
• Cardíaca: Insuficiência cardíaca, pericardite
constritiva, cor pulmonale
• Renal: Síndrome nefrótica, Insuficiência renal
crônica dialítica

9. Ascite - Etiologias
• Infecciosa: Tuberculose, esquistossomose, fúngica,
bacteriana Neoplasia
• Neoplásica: Metástase peritoneal, mesotelioma, linfoma,
pseudomixoma, peritoneal
• Quilosa: Obstrução linfática mesentéricas
• Ginecológica: Síndrome de Meigss, endometriose, síndrome
de hiperestimulação ovariana.
• Outras: Lúpus eritematoso sistêmico, angioedema
hereditário, artrite reumatóide, Doença de Whipple,
mixedema, gastroenterite eosinofilica, febre familiar do
mediterrâneo, , hipoalbuminemia.

10. Ascite
Os fatores que participam na
formação da ascite variam de
acordo com a patologia

11. Ascite
Cardiogênica
• Ascite cardiogênica faz parte da retenção
hídrica caracterizada pelo edema de
membros inferiores, região sacral, face e
derrames cavitários

12. Ascite
Cardiogênica
• Aumento na pressão hidrostática
– Secundária a hipertensão venosa e
determinada pela insuficiencia ventricular
direita
• Retenção de sodio e agua
– Secundária a insuficiencia ventricular
esquerda que leva a diminuição na filtração
glomerular

13. Ascite cardiogênica

14. Ascite cardiogênica
•Edema de membros
•Dispneia aos esforços
•Dispneia paroxística
noturna
•Taquicardia/ bradicardia
•Mal estar geral

15. Ascite na síndrome nefrótica
• Diminuição da pressão oncótica do
plasma
• Hipoproteinemia
• Retenção de sódio e água
• Edema de face
• Edema sacral, membros inferiores,
escrotal
• Derrames cavitários

16. Ascite na síndrome nefrótica

17. Ascite da cirrose
• Hipertensão portal
• Hipoproteinemia
• Retenção de sódio e água
• Aumento da pressão hidrostática no leito
portal

18. Ascite da cirrose

19. Ascite da cirrose

20. Ascite de causa peritoneal
• Inflamatória
• Neoplásica
• Processo restrito ao peritônio
• Não apresenta edema de membros ou
outros fatores sistêmicos

21. Ascite – carcinomatose peritoneal

22. Ascite - anamnese
• Assintomáticos
• Aperto abdominal
• Saciedade
• Dificuldades respiratórias
• Distensão abdominal
• Edemas
• Enrijecimento que muda de local.

23. Ascite - diagnóstico
• Palpação e percussão
• Ecografia Abdominal
– presença de líquido e estruturas abdominais
• Exames Laboratoriais ( líquido e sangue)
– Albumina soro gradiente;
– Concentração de amilase e triglicerídeos;
– Contagem de glóbulos vermelhos;
– Cultura para infecções bacterianas,
– Citologia oncótica
– pH.

24. Ascite – diagnóstico
• Depende da magnitude da ascite
Grande
volume
Médio
volume
Pequeno
volume
Inspeção Globoso/
Batráquio
Estrias
Pele fina
Globoso Plano
Percussão Piparote Semicírculo de
Skoda
Macicez móvel
Normal
Macicez móvel
Palpação Piparote _ _
Ausculta Normal?
RHA
aumentados
Normal?
RHA
aumentados
Normal?
RHA
aumentados

25. Ascite - diagnóstico

26. Ascite - diagnóstico
Macicez móvel Semi círculo de Skoda

27. Ascite - diagnóstico
Piparote

28. Ascite - diagnóstico
• A paracentese – introdução de um cateter ou
agulha na cavidade peritoneal com retirada de
líquido para análise
• Alívio
• Diagnóstica
• Contra – indicações:
– aderências intra-abdominais extensas
devidas a cirurgias prévias;
– coagulopatia severa;
– falta de relevância clínica

29. Ascite – diagnóstico - paracentese
• Exame físico cuidadoso do abdômen
• Presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, caput
medusae, ondas de fluido e visceromegalia.
• Coagulação
• A bexiga deve ser esvaziada voluntariamente ou por
cateterização.
• Ultra-som pode ser bastante útil na localização de
coleções de fluido e é de especial utilidade quando
há formação de aderências em locais de cicatrizes
ou incisões cirúrgicas prévias.

30. Paracentese
Material
1. Luvas estéreis.
2. Campos estéreis.
3. Seringas com agulhas.
4. Anestésico local (lidocaína a 1%).
5. Tubos coletores para amostras.
6. Meio de cultura adequado.
7. Cateter de paracentese ou abocath 14
9. Solução para assepsia
10. Seringas descartáveis comuns.
11. Material de curativo

31. Paracentese
Local da punção
Terço médio da
linha imaginária do
umbigo com a crista
ilíaca antero-posterior
esquerda/
direta

32. Paracentese

33. Análise do líquido ascítico
Macroscopia
• Amarelo citrino (claro)
– Cirrose hepática sem complicações
• Turvo Infecções
– (peritonite bacteriana espontânea ou secundária)
• Leitoso (quilosa)
– (Neoplasia ou trauma do ducto pancreático)
• Sanguinolento
– Punção traumática
– Neoplasia maligna
– Ascite cirrótica sanguinolenta
– Tuberculose (Raro)
– Punção inadvertida do baço (Esplenomegalia volumosa)
• Marronzado
– Síndrome ictérica
– Perfuração de vesícula biliar
– Ulcera duodenal

34. Citologia e Citometria
• A contagem de polimorfonucleares é
importante no diagnóstico da peritonite
bacteriana espontânea (PBE) no paciente
cirrótico, independentemente da cultura:
Contagem >250 PMN = PBE

35. Gradiente albumina sérica e albumina do liquido ascítico
(GASA)
• A dosagem do GASA é crucial no diagnóstico da etiologia da ascite,
principalmente relacionada à hipertensão portal.
• GASA é a diferença entre a albumina do soro e a albumina da
ascite, por isso, deve ser colhido simultaneamente
GASA ≥ 1,1 GASA ≤ 1,1
Hipertensão portal
HP Sinusoidal (cirrose hepática) : Proteína < 3,0
HP Pós-sinusoidal (Insuficiência cardíaca): > 3,0
Doença Peritoneal
Carcinomatose
Tuberculose
Cirrose Síndrome Nefrótica
Hepatite alcoólica
Trombose da veia porta
Sindrome de Budd-Chiari
Metástases hepáticas
Ascite pancreática
Ascite biliar
Serosite

36. Citologia oncótica
• Frasco com metade álcool, metade líquido
ascitíco e encaminhar para anatomia
patológica. A citologia oncótica contribui
para o diagnóstico diferencial da
neoplasias malignas peritoneais,
principalmente metastáticas
(carcinomatose peritoneal)

37. Cultura
• No frasco de hemocultura -10ml de líquido
ascitíco à beira do leito. Cultura para
bactérias, em casos especiais para
tuberculose e fungos.

38. Bioquímica
• Glicose
• pH
• Proteínas totais
• DHL
• na primeira análise:
– amilase
– ADA
– Colesterol/ triglicerides

39. Paracentese de alívio
• Desconforto respiratório
• A reposição de albumina deverá ser realizada
após paracentese de grande volume (> 5 litros),
sendo de 8 g/litro drenado;

40. Paracentese de alivio

41. Resumo
• Ascite = paracentese
• Coleta: sérica e do líquido
• Sempre colher cultura

42. Obrigada

43. Referencias
• Exame clínico – Porto & Porto
– Sétima edição
• Tratado de gastroenterologia – da
graduação à pós graduação
– Schlioma Zaterka
– Jaime Natan Eisig