Guia evita guia de proceso de investigacion de incidente

Guia de proceso de
investigación de incidentes

Guía de proceso de investigación de incidentes
GUÍA DE PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Copyright Cenit Consultores para Codelco 2012
Esta publicación es propiedad intelectual. Con la excepción de su
uso razonable según permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual,
no puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del
dueño de la propiedad intelectual.
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4
Contenido
1. Objetivo 4
2. Alcance 4
3. ¿Cómo usar esta guía? 5
4. Objetivos 6
5. Los Pasos del Proceso de Investigación 7
Paso 1: Acciones Inmediatas 8
3DVR3ODQL¿FDFLyQGHOD,QYHVWLJDFLyQ
Paso 3: Recopilación de datos 12
Paso 4: Organización de Datos 20
Paso 5: Análisis Causa 22
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 30
Paso 7: Reportes de Hallazgos 34
'H¿QLFLyQ

5
1. Objetivo
(VWDJXtDWLHQHOD¿QDOLGDGGHDVHVRUDUHQODLQYHVWLJDFLyQGHFDXVDV
de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y
los factores contribuyentes que conducen a los eventos.
(VWDKHUUDPLHQWDSURYHHXQSURFHVRSDUDLGHQWL¿FDUORTXHFRQGXMR
DOHYHQWRD¿QGHTXHODVDFFLRQHVFRUUHFWLYDVSUHYHQWLYDVSXHGDQ
ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.
La presente metodología se basa en el modelo de Causalidad
desarrollado por James Reason.
2. Alcance
Esta Metodología debe ser usada para todos los Eventos de Alto
Potencial, y accidentes Graves y/o Fatales para todas las Divisiones
y actividades controlados por CODELCO.
La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las
Divisiones/VP la investigación de un evento de alto potencial,
por su repetitividad en la corporación, consecuencias legales o
potencialidad del mismo.

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3. ¿Cómo usar esta guía?
La información en esta guía esta organizada en siete pasos que
orientan al usuario durante el proceso de investigación.
La guía se encuentra disponible en forma electrónica en el portal
corporativo.
El documento en que se basa esta guía es la Directriz sobre
Accidentes e Incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versión: Octubre
2012.
4.Objetivos
Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:
Establecer los hechos que conciernen al evento.
,GHQWL¿FDUORVIDFWRUHVFRQWULEXHQWHVODVFDXVDVEiVLFDV
Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes.
Recomendar acciones preventivas y correctivas.

7
5. Los Pasos del Proceso de Investigación
Accidentes, Incidentes o no conformidades típicamente ocurren
por una falla en el Sistema de Administración. Una investigación
GHXQDFFLGHQWHVLQFLGHQWHHVUHDOL]DGDSDUDLGHQWL¿FDUODIDOOD
en el sistema de administración para que acciones correctivas
y preventivas puedan ser implementadas para minimizar la
probabilidad e impacto de una recurrencia.
El proceso de Investigación se divide en 7 Pasos, que se describen
en la Figura 1.
La investigación de un incidente debe comenzar tan pronto como
sea posible después de ocurrido el evento, con el objetivo de que
la comisión de investigación pueda observar las condiciones al
momento de ocurrir el incidente y a su vez asegurar la recopilación
de la evidencia disponible.
1. Acciones Inmediatas
3ODQL¿FDFLyQGHOD,QYHVWLJDFLyQ
3. Recopilación de Datos
4. Organización de Datos
5. Análisis Causal
6. Acciones Preventivas y Correctivas
7. Reporte de Hallazgos
Figura 1. Proceso de Investigación

8
Paso 1: Acciones Inmediatas
El propósito de las acciones inmediatas es proporcionar información
adicional y apoyar en el proceso de investigación durante el paso
de recopilación de datos que se realizan según el Modelo de
Investigación de Causas.
Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que
se deben hacer inmediatamente después de ocurrido el incidente.
Dentro de estas se consideran:
1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el sitio.
Después de un incidente es responsabilidad del supervisor, de la
persona de mayor jerarquía presente, coordinador del grupo de
respuesta ante emergencias, asegurar que los correspondientes
primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que
él sea asegurado. Antes de proceder, asegurarse que los riesgos
se han tratado de acuerdo con la jerarquía de control de riesgos (ver
¿JXUD

2) Designando el Equipo
El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, según
corresponda, debe emitir una Nota Interna con copia a la GSSO
corporativa, con los miembros que conforman la comisión
investigadora y nombrará a su presidente, quien la liderará y en caso
GHFRQÀLFWRVVROLFLWDUiODH[SHUWL]WpFQLFDSDUDUHVROYHUHQFDVRGH
desacuerdos. La Comisión deberá integrarse en un plazo de 24 horas
corridas luego de ocurrido el evento y se integrará de la siguiente
manera.

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Conformación CODELCO:
CPHS
Profesionales
Experto en
PRP
Profesional
GSSO
Perito
Externo
‡ Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.
‡ Pueden ser: Ingenieros - Médicos - Periodistas - Abogados - etc.
‡ Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente.
‡ Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.
‡ Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.
‡ De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro
corporativo de expertos externos).
Conformación Colaboradores
CPHS
Profesionales
Experto en
PRP
‡ El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes
de la empresa.
‡ El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes
de la empresa.
‡ Deben ser profesionales no pretenecientes al área donde se produjo el incidente.
‡ Designado por el Gerente General.
‡ Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente designado
por la GSSO.

Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el
tiempo necesario a la investigación. El rol del equipo es:
Reunir datos, hechos y evidencia.
Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.
Analizar e integrar la información disponible.
Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.
'HWHUPLQDUORVKDOOD]JRVVLJQL¿FDWLYRV
Presentar el informe a la gerencia para su información, revisión y
aceptación.
1RWL¿FDUDOD*HUHQFLDR6XSHULQWHQGHQFLDFRUUHVSRQGLHQWHDWUDYpV
de formulario único de reporte que se encuentra en portal
corporativo.
3) Movilizándose al Sitio
Los investigadores deben llegar al sitio del incidente bien preparados y
lo más pronto posible después de incidente.
10
Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente,
Supervisor o Líder del Área donde ha ocurrido el incidente.

11
3DVR3ODQL¿FDFLyQGHOD,QYHVWLJDFLyQ
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
SODQL¿FDFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQ
1. Explicar a la gerencia el incidente
Para que tenga una visión general, cuando el equipo de investigación
es constituido en el sito, el líder del equipo debe programar una
reunión con el equipo de investigación y organizar una presentación
de la gerencia del sito. La presentación de la gerencia del sito no es
SDUDXVDUODFRQHO¿QGHVDFDUFRQFOXVLRQHVSUHOLPLQDUHV(OIDFLOLWDGRU
de la reunión (normalmente el líder de equipo) debe asegurar que la
presentación sea utilizada para informar al equipo de investigación de:
El panorama general de las operaciones
La secuencia conocida de eventos.
La administración del sitio debe entregar al equipo de investigación
las fotografías, la información recopilada o los hechos pertinentes.
2. Crear alcance o límites de la investigación
eVWRVGHEHQGH¿QLUORVSDUiPHWURVSDUDODLQYHVWLJDFLyQGHEHQ
comprender:
El propósito de la investigación. El propósito tiene que ser claro,
con los parámetros de la investigación establecidos. Los parámetros
pueden restringirse al período en que ocurrió el incidente.
Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el
curso de la investigación.
Los requerimientos de los stakeholders. Éstos pueden variar,
dependiendo del tipo de stakeholder, que sea por ejemplo: interno,

H[WHUQR¿VFDOL]DGRURUJDQL]DFLyQQRJXEHUQDPHQWDO21*

OD
comunidad, etc.
/DVQHFHVLGDGHVGHDFXHUGRVGHSULYLOHJLROHJDOGHFRQ¿GHQFLDOLGDG
con integrantes del equipo que provienen de afuera.
El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no
debe ser innecesariamente restringido. Es mucho más fácil eliminar
LQIRUPDFLyQVXSHUÀXDGXUDQWHODLQYHVWLJDFLyQTXHH[SDQGLUORV
Términos de Referencia durante la investigación.
La autoridad del líder del equipo y de los integrantes del equipo.
7HPDVHVSHFt¿FRVUHODFLRQDGRVFRQODRSHUDFLyQRIDHQDWDOHV
como los procedimientos para las compras, los requerimientos para la
contratación de contratistas, los procedimientos para la inducción y la
capacitación.
3ODQL¿FDUODLQYHVWLJDFLyQDWUDYpVGHCarta Gantt
Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programación y los
requerimientos, tales como:
Inspección en faena
Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos,
documentos y organización
Proceso de investigación y análisis
Procesos de comunicación
Redacción de informes
,GHQWL¿FDFLyQGHDFFLRQHVSUHYHQWLYDVFRUUHFWLYDV
Revisión por parte de la gerencia
12

4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan
interrupciones
Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar
PLHQWUDVGXUHODLQYHVWLJDFLyQ3ODQL¿FDFLyQGHOD,QYHVWLJDFLyQ
Asegurarse que exista una sala o salas disponibles para las
entrevistas
Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos
para la investigación, tales como: un proyector, pantalla, computadora,
SL]DUUDEODQFDSDSHOyJUDIROiSLFHVPiTXLQDIRWRJUi¿FDDXGD
administrativa u otra.
5. Crear Gestión de Documentos
Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la
evidencia que se reúne:
Establecer las políticas, procedimientos y formatos tipo que se van a
usar durante el proceso
Establecer los protocolos para la administración y distribución de
documentos
Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones
internas y externas
Redactar una minuta de todas las reuniones
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6. Tomar posesión de los datos ya recolectados
7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte
14
2 semanas Eventos de Alto Potencial
2 semanas para Graves
4 semana para Fatales
Además en esta etapa el equipo investigador debe:
Solicitar autorización para ingresar a la escena del incidente, para
asegurar que:
El lugar esté seguro
La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades
reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio
,GHQWL¿FDFLyQGHOSHUVRQDODHQWUHYLVWDU
Hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para:
Familiarizarse
Comprender plenamente el contexto del incidente
(VWDULQIRUPDGRHQODHWDSDGHSODQL¿FDFLyQ

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Paso 3: Recopilación de datos
Método para la Recopilación de Datos según Categorías
Durante la fase de la investigación en que se recopilan los datos, se
deben reunir tantos hechos relevantes como sea posible, que ayuden
a entender el incidente y los eventos que llevaron a ello. Los datos por
reunirse se dividen en cinco categorías principales:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos
Organización
Para cada una de estas cinco categorías de datos el equipo debe
LGHQWL¿FDUWRGDVODVFRQGLFLRQHVDFFLRQHVRGH¿FLHQFLDVTXHSRGUtDQ
KDEHUVLGRIDFWRUHVFRQWULEXHQWHVDOLQFLGHQWH/D¿JXUDPXHVWUD
ejemplos de métodos de recopilación para las categorías de datos.
Para asegurar que todos los hechos sean expuestos, hacer las
siguientes preguntas para cada categoría:
¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo?¿Dónde?¿Por qué? y ¿Cómo?
Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta importante de
indagación es: si no, ¿Por qué?
Asegurarse de que se tenga cuidado en guardar los datos a medida
que se vayan recopilando. Toda la evidencia reunida se debe registrar
y guardar de un modo seguro que permita su recuperación en una
fecha posterior.

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Categoría de Datos Método de Recopilación
Personas
Testigos, Personas relevante
involucrada
P
E
E
P
o
Organización
Algo que corresponda al PESSO.
Entrevistas
Formulario escrito de testigo
Observación
Observación / Revisión
Inspección / Fotografía
Reconstrucción
Inspección
Prueba
Operación
Revisión / Comparación
Revisión / Comparación
Entorno
Clima, Lugar de Trabajo
Escena del incidente
Equipos
Vehículos , planta, herramientas
infraestructura , entre otros.
Procedimeintos y documentos:
0DSDVJUi¿FRVGRFXPHQWRV
informes, procedimientos, fotografías,
entre otros documentos.
Figura 2.
Los datos reunidos en estas cinco categorías principales deben
provenir en gran medida de las siguientes fuentes:
1. Inspección en Faena: Ésta debe enfocarse en la naturaleza de la
tarea que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el
lugar. El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos en
HVHDPELHQWHFRQVWLWXHQIDFWRUHVTXHWLHQHQTXHVHULGHQWL¿FDGRV/R
que es importante es la situación en el momento del incidente y no las
condiciones “normales” que existían. Por lo tanto, es importante visitar
la escena a aproximadamente la misma hora del día en que ocurrió el
incidente.

2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de
futuras referencias en el proceso de investigación.
3. Recopilación de evidencia física: Cuando se va a ocupar la evidencia
física para respaldar la investigación, hay que asegurarse de que se
recopila usando métodos que preservan la integridad de las muestras
para efectos de su análisis.
(QWUHYLVWDVFRQWHVWLJRV7UDWDUGHLGHQWL¿FDUDWRGDVODVSHUVRQDV
que podrían tener información acerca del incidente y realizar entrevistas
con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente,
en un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos
en la escena del incidente, para poder comprobar la información “en la
escena”.
5. Recopilación de documentos: Examinar los procedimientos de trabajo
y la programación del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.
Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos
operacionales estándares o las instrucciones de trabajo y la supervisión
que requieren.
Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento
de trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del
incidente.
6. Recopilación de registros: Se deben recopilar registros, tales como
UHJLVWURVGHFDSDFLWDFLyQFDOL¿FDFLRQHVHOWLHPSRTXHORVWUDEDMDGRUHV
llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.
7. Información organizacional: Esta podría incluir factores tales como
el personal asignado por turno, los sistemas de gestión de riesgos y
cambios, etc..
17

La revisión y comprobación continua de la evidencia, según se
requieran, forman parte del proceso de investigación. Por ejemplo,
al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los
datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideración.
Para que la investigación del incidente tenga éxito en la
LGHQWL¿FDFLyQGHWRGRVORVIDFWRUHVFRQWULEXHQWHVODVFDXVDV
fundamentales, será necesario establecer:
Los eventos que llevaron al incidente
Hechos acerca del incidente mismo y
Hechos relevantes acerca de lo que ocurrió inmediatamente
después del incidente
Categoría de datos: Personas
La evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada
con los testigos y personas relevantes involucradas.
El objetivo de la entrevista de investigación del incidente es el
obtener un panorama de lo que ocurrió.
Donde pudiera haber una acción legal producto del incidente, se
debería consultar al abogado pertinente de CODELCO previo al
inicio de las entrevistas.
,GHQWL¿FDUDWRGDVODVSHUVRQDVTXHSRGUtDQWHQHULQIRUPDFLyQ
obtener las declaraciones lo más pronto posible.
Realizar las entrevista en forma individual y volver a visitar la
escena según sea requerido
Pedir al testigo que explique:
La secuencia de los eventos, sus observaciones y acciones
Los controles de riesgos existentes o deseables
Cualquier incidente similar anterior o cuasi accidente
Experiencia de aquellos involucrados
18

19
Qué entrenamiento recibieron los involucrados
Limitaciones físicas o problemas de salud
Tensión o presiones de tiempo.
Asegurar al entrevistado que se esta llevando a cabo una
investigación para prevenir la recurrencia y no para inculpar.
Continuar haciendo preguntas e investigar el sitio hasta que se
KDDQLGHQWL¿FDGRWRGRVORVKHFKRVHLQIRUPDFLyQ8VXDOPHQWH
las declaraciones de testigos pueden ser mejor entendidas
YHUL¿FDGDVHQHOVLWLR/RVWHVWLJRVGHEHQHQFRQWUDUVH
GLVSRQLEOHVSDUDHOHTXLSRGHLQYHVWLJDFLyQSDUDFODUL¿FDFLRQHV
Categoría de datos: Entorno
Examinar la escena del incidente y considerar cualquier impacto que
las condiciones del entorno podrían haber tenido en la terea que se
esta llevando a cabo.
El ambiente físico, especialmente cambios repentinos a ese
DPELHQWHHVXQIDFWRUTXHHVQHFHVDULRLGHQWL¿FDU/DVLWXDFLyQ
en el momento del incidente es importante, no cuáles fueron las
condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores podrían
querer saber:
¿Cuáles eran las condiciones climáticas?
¿A qué hora del día fue el incidente?
¿Hubo problemas de housekeeping?
¿Cuáles eran las condiciones del lugar de trabajo?
¿existían ruidos en el lugar?
¿Cuáles eran las condiciones de iluminación?
¿Había presencia de gasees peligrosos, polvo o material
particulado?
La fotografía es una de las herramientas de gran utilidad para el
equipo de investigación. Antes de mover algo, asegurarse de que
se tomen fotografías, tanto del área general como de los elementos
HVSHFt¿FRV$VHJXUDUVHGHTXHODVIRWRVLQFOXDQXQDHVFDOD

Categoría de datos: Equipos
Examinar el equipo o planta involucrado en el incidente. Poner
especial atención a la condición de los equipos, algo que pudiera
KDEHUFDPELDGRRTXHHVWHIXHUDGHORFRP~Q,GHQWL¿FDUDOJXQD
falla de diseño, fallas de construcción, componentes incompatibles o
etiquetas o marcas confusas.
Asegurarse de que el quipo era el apropiado para la tarea que se
estaba ejecutando.
Para averiguar las posibles causas resultantes de los equipos y
materiales usados, los investigadores podrían preguntar:
¿Cómo funcionaba el equipo?
Si habían involucradas sustancias peligrosas, ¿Qué características
tenían?¿Había sustancias alternativas disponibles?
¿Cuál era el estado de la materia prima?
¿Qué equipo de protección personal se estaba usando? ¿Era el
apropiado?¿Se estaba usando correctamente?
¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?
También, se debe considerar lo siguiente:
Manuales / procedimientos operacionales
Registros/ programas de mantenimiento
Monitoreo de condiciones
Historial de operaciones
0RGL¿FDFLRQHVFDPELRVDOGLVHxRFRQ¿JXUDFLRQHVIXQFLRQDOLGDG
de los equipos.
20

Categoría de datos: Procedimientos y Documentos
Revisar la tarea que se estaba ejecutando. Examinar los
procedimientos de trabajo, la programación del trabajo para
determinar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad,
idoneidad, uso y requerimientos de supervisión de los procedimientos
operacionales estándares o instrucciones de trabajo. Se debe revisar
el procedimiento actual de trabajo que se estaba usando en el
momento del incidente. Los integrantes del equipo de investigación
de incidente deben buscar las respuestas a interrogantes como:
¿Era conocido/disponible el correcto procedimiento?¿Se usó el
procedimiento?¿Se usó la revisión correcta?
¿Se realizó un análisis de riesgo de la tarea (HPT) como parte de
ODSODQL¿FDFLyQSUHYLRDODWDUHD
¿De qué manera se evaluaron los riesgos?
¿Habían cambiado las condiciones que podrían haber afectado a la
forma normal del procedimiento?
¿Se encontraban disponibles las herramientas? De ser así, ¿Se
utilizaban?
¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?
¿Qué procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?
Fotografías anteriores al incidente – si se cuenta con ellas, estas
fotografías se pueden comparar con las fotografías posteriores al
incidente y así contribuyen a explicar el incidente. Se pueden tomar
IRWRJUDItDVHVFHQL¿FDGDVGHOLQFLGHQWHHQIRUPDSRVWHULRUVLHVTXH
SXHGHQFRQWULEXLUDFODUL¿FDUHOLQIRUPH¿QDO
Diagramas y esquemas – se pueden utilizar en adición a las
fotografías y pueden ser especialmente útiles cuando se necesite
ilustrar movimientos, ejemplo ubicación del personal o movimientos
21

de vehículos antes y durante un incidente. Registrar direcciones,
distancias y otros factores relevantes.
0DSDV±eVWRVPXHVWUDQODVXELFDFLRQHVUHODWLYDVGHHGL¿FLRV
y eventos. Los mapas se deben usar para el ploteo de la
ubicación del personal que está lesionado o se ha enfermado
como resultado de una liberación de material peligroso.
Esta información empírica de “tiempo y lugar” también es de
XWLOLGDGSDUDSODQL¿FDUDGHFXDGDVGLVWDQFLDVGHHYDFXDFLyQHQ
emergencias futuras.
Otros documentos – La revisión de documentos puede también
poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:
Reglamentación correspondiente y otros requerimientos
legales.
Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico.
Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,
manuales de equipos y registros de mantenimiento.
Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de
inspección.
Hojas de datos de seguridad de materiales.
Política y procedimientos organizaciones
Otros documentos.
22

23
Categoría de datos: Organización
La gerencia tiene responsabilidad legal por la seguridad del lugar
de trabajo y de la fuerza laboral. La función de supervisores y la
gerencia debe ser siempre considerada en una investigación de
incidentes. Las respuestas a algunas de las interrogantes anteriores
lógicamente conducen a interrogantes mayores como:
¿Qué reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los
empleados?¿cuando?
¿Qué procedimientos escritos se encontraban disponibles? De ser
así, ¿Cómo fueron puestos en ejecución?
¿Qué supervisión estaba en el lugar?
¿Qué entrenamiento se dio en “como ejecutar el trabajo”?
¿Cuándo se dio?¿esta actualizado?
¢yPRVHLGHQWL¿FDURQORVULHVJRVTXpSURFHGLPLHQWRVVHKDQ
desarrollado para superarlos?
¿Cómo se corrigieron las condiciones inseguras?
¿Se llevo a cabo un regular mantenimiento de equipos?
¿Se llevaron a cabo inspecciones regulares de seguridad?
¿Hubo cambios en el equipo, medioambiente, personas o
procedimientos?
¿Hay información disponible de observaciones conductuales que
conciernan a la actividad?

Paso 4: Organización de Datos
Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la
información con el objetivo de entender los eventos que condujeron
al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta
del cronograma y los 5 Por qué. Como primer paso se comienza con
la construcción del cronograma y posteriormente a aquellos eventos
considerados por la comisión investigadora como relevantes se les
realizan los 5 por qué.
24
‡ ,GHQWL¿FDUHOHYHQWRLQFLGHQWHSULQFLSDO Corresponde a la descripción del
evento, incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurrió el incidente.
‡ 5HWURFHGLHQGRHQHOWLHPSRLGHQWL¿FDUODVHFHXQFLDGHHYHQWRVDQWHULRUHVDOLQFLGHQWH en
base a la información recolectada a través de las entrevistas, revisiones de los documentos,
LQVSHFFLRQHVHQWHUUHQRHWF6HLGHQWL¿FDQORVHYHQWRVRFXUULGRVDQWHVGHOLQFLGHQWH
‡ Avanzar hacia adelanteHQHOWLHPSRGHVGHHOHYHQWRHLGHQWL¿FDUODVHFXHQFLD
posterior al evento
‡ Validación con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigación
KDGH¿QLGRHOFURQRJUDPD se debe consultar con el personal directamente involucrado
FRQHOLQFLGHQWHLQFOXHQGRORVFRQWUDWLVWDVSHUVRQDOWHPSRUDOSDUDYHUL¿FDUTXHODFDUWLOODGHO
cronograma esté correcta
‡ este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y creíbles
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Figura 3. Construcción de la Línea de Tiempo
‡ ,GHQWL¿TXHHQOD/tQHDGH7LHPSRORVHYHQWRVUHOHYDQWHV,GHQWL¿TXHDTXHOORV
eventos que no deberían haberse producido o aquellos eventos que se produjeron
en forma errónea y márquelos en el cronograma.
‡ 3DUDFDGDHYHQWRUHOHYDQWHLGHQWL¿FDUHOSRUTXpKDRFXUULGRse debe comenzar el proceso
de los 5 Por Qué preguntando “¿Por Qué?”. Continuar preguntando “¿Por Que?” de la respuesta
anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta
‡ Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir
la Cartilla de la Línea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qué.
‡ Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe
estar claramente marcado para que esta información sea agregada
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Figura 4. Construcción de los 5 Por Qué.

25
Ejemplo Línea de Tiempo y 5 Por Qué:
13-08-2012
Chofer del
Montacarga
del 3º Turno
al realizar
Inspección de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos
13-08-2012
Chofer del
Montacarga
del 3º Turno
al realizar
Inspección de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos
14-08-2012
Supervisor
detecta
mancha de
aceite en el
piso y coloca
señal de “
Precaución
piso mojado”
14-08-2012
Carga
cae sobre
inspectora
de Calidad,
aprisionándole
el tobillo
14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente
14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente
La persona
que realiza las
inducciones
estaba
reemplazado a
la telefonista y
no habia nadie
que realice las
inducciones de
personal nuevos
La organización
QRKDGH¿QLGR
responsabilidades
con respecto al
reemplazo para la
ejecución de las
inducciones de
hombre nuevo.
14-08-2012
Trabajador
Nuevo sube
al montacarga
sin realizar la
Inspeccion de
Pre-Uso
Supervisor
lo motiva a
realizar la
inspección
después debido
a la premura de
la carga.
El cumplimiento
de los objetivos
de producción
es más
importante en
la organización
que los
objetivos de
seguridad
Montacarga
no cuenta con
frenos, debido
a que los sellos
nuevos no
ajustan bien y
¿OWUDQ
No existen
HVSHFL¿FDFLRQHV
de compra de
sellos de freno
del montacarga y
Departamento de
Comprar compró
lo más barato
Monta carga no
tiene ninguna
señalética que
indique que esta
fuera de uso.
Procedimiento
no establece la
necesidad de
LGHQWL¿FDFLyQGH
equipo fuera de
servicio.
14-08-2012
Trabajador
Nuevo una
vez cargada
la carga, baja
rampla y no
funcionan los
frenos.

26
Paso 5: Análisis Causa
El análisis causal de accidentes e incidentes (ACAI) es un proceso
que permite principalmente, determinar las causas de un accidente
y los factores concretos que han contribuido a que se produzca.
Implica pasos y profundización en relación a las causas, desde lo
inmediato y visible, hasta lo histórico y transparente.
ODVL¿FDUORVIDFWRUHVFRQWULEXHQWHVODVFXVDVEiVLFDV
FRPRVHKDQLQLGHQWL¿FDGRHQOD³7DEODSRUTXH´
En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de
información sobre los hallazgos de la investigación o del informe
SUHOLPLQDUGHOLQFLGHQWHFODVL¿FDUORGHQWURGHORVVLJXLHQWHVFLQFR
niveles de “contribución”. Algunos hallazgos simplemente serán
“hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al
resultado. Deberán hacerse las preguntas de control para asegurar
ODFRUUHFWDFODVL¿FDFLyQ
$TXtVHGHEHQDVHJXUDUXQDEXHQDFODVL¿FDFLyQSDUDXQDQiOLVLV
de ACAI adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se
hacen las consideraciones de los eventos que llevan a entender
el sentido sistémico de los mismos, aquí se usa el diagrama de
causalidad de REASON:

Se debe persistir continuamente preguntando; ¿Por qué?, se irán
llenando cada ítem del análisis y se debe persistir hasta que la
respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no
contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos
comprobables evitando la especulación, por tanto se deben seguir los
pasos lógicos inversos.
27
Factores
Organizacional
Decisiones y
procesos
Indicar metas
Fijar politicas
Organizar
Ádministrar
Condiciones del
trabajo
Contribución
Humana Acidente
Incidente
Conciencia
Detección
Protección y
contención Control y
Errores recuperacióninterina
Condiciones
Entorno /tarea
Acciones
individuales /
equipo
Defensas
ausentes /
fallidas
INCIDENTE
Condiciones que
producen errores
Figura 5. Modelo de Reason

Análisis y elección del incidente:
3DUDFRQVWUXLUHOJUi¿FR$$,VHGHEHQFRQVLGHUDUORVtWHP
antes señalados, estos se deben analizar desde el “incidente”
y retrocediendo en el mismo, la elección entonces del evento
determinará el resultado de la investigación. Si tenemos un evento
en donde se considera como “Incidente”, “el choque de un equipo
FRQGDxRVDODVSHUVRQDV´WHQGUiXQDGLIHUHQFLDVLJQL¿FDWLYD
con un estudio de causalidad a “personas heridas” en un choque
de vehículos, en este sentido es crucial siempre jerarquizar por
el daño o las lesiones a las personas; si en el evento de estudio
no hay personas lesionadas, entonces se debe centrar en el
“intercambio” de energía que pudo desatar el daño.
La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El evento
HOHJLGRFRQVLGHUDODOHVLyQRGDxRDSHUVRQDVR
equipos, concentrando el esfuerzo en el evento que a
futuro deseo evitar?.
,GHQWL¿FDUODV³'HIHQVDVDXVHQWHVRFRQIDOODV´
Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas
que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
humanas o técnicas. Estas son la últimas barreras que no previenen
el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o
de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi pérdida.
Las categorías se deben considerar en representación de líneas
sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operación
cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia con
las jerarquías de controles propuestas en sentido inverso en los
inventarios de peligros.
28

La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El elemento describe
al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente
o limita sus consecuencias?
29
Conciencia
Detección
Control y recuperación
interna
Protección y
contención
Escape y rescate
Comprender la gravedad y naturaleza
de los peligros presentes, los
SUREOHPDVGHFRQFLHQFLDUHÀHMDQIDOWDV
continuas tanto de supervisores como
de trabajadores
Capacitación de inducción,
entrenamiento continuo,
comunicación, evaluación
del riesgo, competencia,
información. s
Señalización, luces de
advertencia, sirenas,
detectores de gas, sensores
de velocidad.
Interruptor de seguridad,
válvulas de by-pass, sistemas
de detención, guardas.
EPP, extinguidores de
incendios, equipos de
respuesta a derrames, áreas
FRQ¿QDGDV
Proporciona una advertencia clara
e inequívoca de la presencia y la
naturaleza del a situación peligrosa.
Regresar a las personas o equipos
de trabajo a un estado de seguridad
con lesiones o daños mínimos
Limita las consecuencias adversas
de una liberación de energía.
Evacuar a todas las víctimas
posibles del lugar de riesgo lo más
pronto y seguro posible.
Acceso/salida seguro, escape
GHHPHUJHQFLDSODQL¿FDFLyQ
de emergencia, comunicación
de emergencia.
Jerarquía de Defensas Ausentes / Fallidas
Categoría de Defensa 'H¿QLFLyQ Ejemplo de Defensa
Figura 6.

,GHQWL¿FDFLyQGHODV³$FFLRQHVLQGLYLGXDOHVRGHHTXLSR´
Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera
directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente
están asociados con el personal que está en contacto directo con
el equipo. Estos siempre están comprometidos activamente (Alguien
hace o deja de hacer “algo”) y está directamente relacionados con
el accidente.
Preguntas de comprobación a realizar: ¿Por qué? ¿Alguien
actuó o dejó de actuar? ¿Alguien permitió o impidió una
acción? ¿Alguien actuó de forma incorrecta?
Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categorías:
Descuido
Lapsos
Equivocaciones
Violaciones
Las consideraciones asociadas a la Transgresión también es un
elemento a estudiar y no entra en la categoría de errores pues hay
intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o
atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la
administración superior los pasos a seguir.
30

31
,GHQWL¿FDFLyQGHO³(QWRUQRODV7DUHD´
Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento
del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el
desempeño de las personas y equipos.
Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y
violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas,
el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores
humanos.
/DVFRQGLFLRQHVGHODWDUHDGHOHQWRUQRSXHGHQFODVL¿FDUVHHQGRV
grupos:
Factores de trabajo
Factores humanos.
Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician
los errores, los factores que pueden producir violaciones y los
factores comunes.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento
describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el
ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los
IDFWRUHVKXPDQRVTXHSURSLFLDURQORVHUURUHVYLRODFLRQHV
o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
En la fase de la recopilación de la información se debe procurar
establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si
hay presencia de nieve o hielo contar con informe meteorológico
que así lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio,
condiciones extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga,
alcohol, presiones de los pares…etc.

,GHQWL¿FDFLyQGHORV³)DFWRUHV2UJDQL]DFLRQDOHV´
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen
las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento
LGHQWL¿FDXQ)DFWRUHQODRUJDQL]DFLyQHVWiQGDUSUHVHQWH
antes del incidente que no da conformidad a un estándar
ECF/EST/Liderazgo/Aprendizaje/ que permitió que esas
condiciones Tarea/ Entorno; Acciones personas/equipos o
Defensas Ausentes/fallidas no se cumplieran?
Hechos, Factores no contribuyentes:
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen
las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho
o factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas
a la organización?
32

33
Figura 7 5HVXPHQGHDXVDVVXGH¿QLFLyQ
Causa
Defensas
Ausentes /
Fallidas
Acciones
Individuales /
Equipo
Condiciones
Tarea /Entorno
Factores
Organizacionales
Descripción Ejemplos
Las Defensas son aquellas
medidas diseñadas para prevenir
o minimizar las consecuencias
de errores o violaciones que
producen un incidente.
Corresponden a errores o
violaciones que condujeron
directamente al incidente
Las Acciones Individuales /Equipo
están generalmente relacionados
con personas que tienen contacto
directo con el equipo o material,
y siempre están comprometidas
“activamente” (alguien hizo o no
hizo algo).
Corresponden a las condiciones
que existían inmediatamente
antes o a la hora del incidente que
LQÀXHQFLDURQHQpOHQHOLQFLGHQWH

Son las circunstancias bajo las
cuales el error y violación tuvo
lugar y se relaciona con las
exigencias de la tarea, el entorno
de trabajo, la capacidad individual y
factores humanos
Corresponden a los Estándares
organizacionales básicos que
originaron el incidente
- Montacargas no cuenta con
señalética de - No Operar
- No Existe Inspección de Pre-Uso del
Montacargas
- Inspector de Calidad no cuenta con
KDOHFRUHÀHFWDQWH
- Operador de Montacargas turno 3, no
LGHQWL¿FDHOHTXLSRFRPRQRRSHUDWLYR
- Operador de montacargas no realiza
Inspección de Pre-Uso de Equipo
- Supervisor da orden de realizar
Inspección de Pre-Uso después de
realizar trabajo urgente.
- Existe presión por terminar el trabajo
en forma oportuna
- Frenos del montacargas no
funcionan por que el sello no ajusta y
VH¿OWUyHOOtTXLGRGHIUHQRV
- Existe un cultura de no cumplimiento
de los procedimientos de la
organización
- Los Objetivos de Producción de la
compañía priman sobre los Objetivos
de Seguridad
- La organización no ha desarrollado
(VSHFL¿FDFLRQHV7pFQLFDVSDUDORV
Repuestos.
1RVHKDGH¿QLGRXQSURFHVRTXH
asegure la actualización de los
procedimientos del sistema de gestión.

34
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas
8QDYH]LGHQWL¿FDGDVODVFDXVDVODFRPLVLyQLQYHVWLJDGRUDGHEH
recomendar acciones orientadas a dar solución a todos los
Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas
LGHQWL¿FDGRV$OGH¿QLUODVDFFLRQHVODFRPLVLyQLQYHVWLJDGRUDGHEH
FRQVLGHUDODMHUDUTXtDGHFRQWUROGHULHVJRVYHU¿JXUD

SRURWUR
ODGRTXHWRGDVODVDFFLRQHVDGH¿QLUGHEHQFXPSOLUFRQHOFRQFHSWR
SMARTER (ver Figura 9).
Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes /
Fallidas y los Factores Organizacionales, el equipo investigador
deberá considerar:
La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor
contribuyente vuelva a ocurrir
El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de
los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo
como un riesgo tolerable
Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que
se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.
El equipo investigador debe llevar a cabo una evaluación para
asegurar que las recomendaciones propuestas no debilitan las
defensas existentes ni introducen nuevos riesgos.

Controles
Ingeniería
35
S
M
A
R
T
E
R
6SHFL¿F
Measurable
Accountable
Reasonable
Timely
Effective
Reviewed
Barrera
¢(VSHFt¿FDPHQWHTXHHVWDPRVWUDWDQGRGHVROXFLRQDU
Barreras
Duras
Barreras
Blandas
Controles
Blandos
Eliminar
Sustituir
Rediseñar
Segregar
Administrar
EPP
Figura 8. Jerarquía de Control de Riesgos
Resultados Medibles
Ponga un nombre y fecha para cada Acción
Relevante con respecto a los Factores y Defensas
7LHPSRGH¿QLGRUD]RQDEOHFRQUHVSHFWRDOD
magnitud
¢/DDFFLyQFRUUHFWLYDSUHYHQWLYDUHDOPHQWH
solucionara el problema?
Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar
su efectividad
Figura 9. SMARTER

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales
se implementan de manera pronta y cuales requieren inversión o
estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y
cierre de las mismas.
Para esta consideración se deben usar los diagramas de
resultados (en donde se consideran tres aspectos básicos que toda
medida debe evaluar en su tabla respectiva.
Impacto
6HUH¿HUHDDOUHVXOWDGRHQODRUJDQL]DFLyQFRPRFRQVHFXHQFLDGH
las medidas implementadas y su jerarquía está dada de 0 (Sin
Impacto) – 4 (Alto Impacto)
Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos que
requieren las medidas de corrección o prevención planteadas en la
investigación 0 (No Urgente) – 4 (Muy Urgente)
'L¿FXOWDG
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas
de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o
preventivas de difícil implantación, por tanto también deben
VHUHYDOXDGDVHQVXMXVWDPHGLGD6LQ'L¿FXOWDG

37
Urgencia
(-)
Prioridad (+)
'L¿FXOWDG
Impacto
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
1 2 3 4
Figura 10.

,GHQWL¿FDFLyQGHO$FFLGHQWDGR
2. Descripción del Evento
3. Descripción de los Antecedentes recabados
4. Análisis Causal
5. Resumen de Conclusiones
38
Paso 7: Reportes De Hallazgos
Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final
de común acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la
Comisión.
En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisión, basado
en la opinión del experto que participa en la investigación.
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,
todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones,
esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido
en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los
siguientes antecedentes, en el orden señalado
Expediente de Investigación
El expediente o archivador de investigación está conformado por el
Informe Final y por todos los documentos anexos.
Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el
cuerpo del Informe asignándoles un número correlativo y deben ser
LQFOXLGRVFRPRDQH[RDO¿QDOGHO,QIRUPH
/D,GHQWL¿FDFLyQGHORVPLHPEURVGHODRPLVLyQ,QYHVWLJDGRUDGHEH
LUDOLQLFLRGHO,QIRUPHOD¿UPDGHHOORVDO¿QDO
El responsable del expediente será el Director de Seguridad
divisional y el presidente de la comisión investigadora.

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