Cito de líquidos orgánicos: ascítico, pleural y pericárdico

CITOLOGÍA DE LÍQUIDOSCITOLOGÍA DE LÍQUIDOS
ORGÁNICOS: ASCÍTICO,ORGÁNICOS: ASCÍTICO,
PLEURAL Y PERICÁRDICOPLEURAL Y PERICÁRDICO

Tutor: Félix Fernández

Alumnas: Mioara Ángela Mocean
M.Luisa Fernández Barjoyo

La investigación citológica del líquido ascítico y
pleural es muy antigua (1928), ya que todo
derrame que se forme es patológico sea cual sea
su etiología, benigna o maligna, lo que habrá que
dilucidar mediante su estudio, de ahí la
trascendencia diagnóstica del examen citológico.
El motivo más habitual por el que se remite un
líquido de cualquier localización al laboratorio de
citopatología es para determinar si existen o no
células neoplásicas.

RECOGIDA DE
MUESTRAS Y
TÉCNICA


Obtenida por aspiración del derrame.

Remitir al laboratorio en el menor tiempo.

Fijación en alcohol 96grados, formol al 10%, medio
heparinizado, secado al aire, etc.

El medio heparinizado es recomendable en derrames
hemáticos.

En algunos laboratorios obvian la heparinización a fin de
utilizar el coágulo de fondo y hacer con el un bloque de
parafina.

Centrifugación a escasa velocidad (1.000rpm máximo)
durante 5-10 minutos.

La técnica tintorial suele ser Papanicolau.

CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DE LOS
LÍQUIDOS

TRASUDADO

Trastorno circulatorio con pared vascular íntegra.

Líquido claro o transparente.

Líquido no hemorrágico.

Menos de 2g de proteinas por dl.

Celularidad baja (menos de 250-300 células/cc).

LDH menos del 60%.

Células mesoteliales, linfocitos, polimorfonucleares
neutróflos.
(LDH-lacticodeshidrogenasa-)

CAUSAS DEL TRASUDADO

Insuficiencia cardíaca congestiva.

Cirrosis.

Síndrome nefrótico.

Glomerulonefritis aguda.

Mixedema.

Diálisis peritoneal.

Hipoproteinemia

Síndrome de Meigs.

Síndrome de Chiari.

Síndrome de vena cava superior.

Atelectasia, etc.

EXUDADO

Alteración de la pared vascular (inflamación y
otras causas).

Líquido amarillento o purulento.

A veces, hemorragia.

Más de 2g por dl de proteinas.

Celularidad alta (más de 300 células/cc).

LDH menos de 60%.

Células mesoteliales, inflamatorias y
neoplásicas.

CAUSAS DEL EXUDADO
POR INFLAMACIÓN

Neumonía bacteriana.

Tuberculosis.

Virus.

Hongos.

Parásitos.

Abscesos, etc.

CAUSAS DEL EXUDADO

POR NEOPLASIA:
− PRIMITIVA
− METASTÁSICA

OTRAS:
− Artritis reumatoide.
− Enfermedades del colágeno.
− Pancreatitis.
− Traumatismos, etc.


Las más habituales son los histiocitos, linfocitos
y hematíes, así como las células mesoteliales.

La célula mesotelial, histológicamente tiene un
aspecto de célula endotelial aplanada de unos 10
micrómetros, haciéndose cuboideas o
abombadas cuando se irritan, pudiendo crecer
formando hendiduras y papilas, y presentando
actividad mitótica elevada.

Al descamar adopta una forma esferoidal de
mayor tamaño, puediendo alcanzar entre 20 y 30
micrómetros.

Derrame pleural: células
mesoteliales benignas 20x

Las células mesoteliales suelen descamar sueltas y sin
alteraciones o en pequeñas agrupaciones cohesivas en
monocapa.
A veces presentan alteraciones y más rara vez forman
grupos que pueden adoptar patrones muy variables tales
como acúmulos tridimensionales, estructuras
pseudopapilares,en ocasiones con evidencia de eje
conectivo vascular que las confiere como auténticas
papilas, formación en hileras denominadas ''en fila india''
con sus núcleos amoldados rosetoides acinares.
Es frecuente la formación de un sincitio con hendiduras
intercelulares denominadas ''ventanas'' mesoteliales.

Células mesoteliales y
polimorfonucleares 40x

LIQUIDO PERITONEAL. Coloración de Papanicolaou.
10x. Se observa fondo limpio, moderada cantidad de
celulas mesoteliales benignas y PMN.

Citoplasma abundante(doble o triple del núcleo) y
frecuentemente vacuolado.

Núcleo excéntrico y con frecuencia a veces doble
y a veces múltiple.

Las vacuolas del mesotelio se ven mejor con la técnica
de Giemsa (MGG o Diff-Quik).
El mesotelio tiene la capacidad de fagocitosis, tanto de
partículas como de células enteras.
Las vacuolas centrales del citoplasma de la célula
mesotelial tienen mucinas ácidas que no se tiñen con el
PAS, pero las vacuolas periféricas sí toman la tinción de
PAS, en forma de pequeños gránulos que se van con la
diastasa (glucógeno).
Las mucinas ácidas sí toman la tinción de azul-acian.
A diferencia del mesotelio normal, las células
mesoteliales neoplásicas si se tiñen con mucicarmín.

Cuando el mesotelio ''reacciona'' ante una
agresión el núcleo aumenta de tamaño, la
cromatina se torna más gruesa y los nucleolos
son habituales y múltiples, aunque pequeños.
El borde citoplasmático se torna más irregular y
de limites imprecisos.
No obstante, la uniformidad celular se mantiene
hasta grados extremos de mesotelio reactivo-
hiperplásico.

Derrame pleural:
Células mesoteliales reactivas. 60X

Derrame pleural:
Células mesoteliales reactivas. 60x

CUADROS DIAGNÓSTICOS EN
CITOPATOLOGÍA DE
LÍQUIDOS


PROCESO INFLAMATORIO SIMPLE.

PROCESO INFLAMATORIO CON
MESOTELIO REACTIVO.

CUADRO CON HIPERPLASIA DEL
MESOTELIO.

MESOTELIOMA.

LÍQUIDO CON CÉLULAS MALIGNAS DE
ORIGEN METASTÁSICO.

El proceso inflamatorio simple puede requerir un
diagnóstico diferencial con procesos mielo y
linfoproliferativos o con cuadros mestastásicos en los
que predomina la ''célula pequeña'', pero no suele ser
demasiado difícil realizar un diagnóstico acertado.
La diferenciación entre un mesotelio reactivo e
hiperplásico no suele tener relevancia clínica, por lo que
algunos no contemplan esta diferencia y obvian un
apartado diagnóstico en forma de ''frotis reactivo''(o
hiperplásico), negativos para células malignas.
Sin embargo, los otros dos apartados sí conllevan una
dificultad diagnóstica que es preciso tratar en detalle,
básicamente diferenciar la hiperplasia mesotelial del
mesotelioma y el mesotelioma de la infiltración
metastásica por un carcinoma.

EXUDADOS INFLAMATORIOS
AGUDOS - 1
Se definen por un mayor o menor número de
leucocitos polimorfonucleares, debido en la
mayor parte de los casos a infecciones
bacterianas.
Su existencia en el derrame provoca
alteraciones en las células mesoteliales que,
cuando existen, impiden su correcta
valoración.
En estos casos si especialmente alcanza a ser
purulenta, el cultivo bacteriológico es obligado
con el fin de identificar el agente casual.

AGUDOS - 2
No existe una definición académica de lo que es
un ''derrame eosinófilo'' pero cuando aparece
un número significativo (más del 20%) de
polimorfonucleares eosinófilos en un derrame
pleural, así puede ser considerado.
En estos casos, además de en la maniobras
quirúrgicas o exploratorias, a veces debidas a
un neumotórax, debemos pensar en infarto
pulmonar, neumonía, parásitos, algunos
tumores y cuadros alérgicos.

CRÓNICOS - 1
Predominan los linfocitos y siempre es necesario
descartar un linfoma.
Junto a la población linfocitaria hay que tratar de
identificar células histiocitarias, epitelioides o
gigantes multinucleadas que permitan orientar
el cuadro como de probable etiología
tuberculosa.
Estas células no aparecen en el extendido y el
cuadro únicamente podrá ser etiquetado como
crónico e inespecífico.

CRÓNICOS - 2
Algunas enfermedades del colágeno también pueden cursar
con derrame de predominio linfocitario. Es de gran
importancia observar las características nucleares para
descartar el diagnóstico de linfoma, que suele determinar
una población más monomorfa que el frotis inflamatorio.
Los frotis reactivos tienen una población linfoide polimorfa
que suele combinarse con histiocitos cargados de
material fagocitado.
Ocasionalmente habrá que realizar técnicas de
inmunohistoquímica porque es importante saber que en
líquido pleural el frotis reactivo presenta una celularidad
predominantemente T o de citometría de flujo para
dilucidar la cuestión.

CÉLULAS MESOTELIALES
REACTIVAS/HIPERPLÁSICAS - 1
Pueden mostrar alteraciones de tipo degenerativo como
consecuencia del envejecimiento o de una
prolongada permanencia en el líquido, presentando
imágenes de retracción, vacuolización, balonización y
necrosis.
Otras veces son anomalías secundarias a la hipertrofia
irritativa de la serosa, como sucede en la cirrosis
hepática, esclerodermia, amiloidosis, uremia, efecto
de las radiaciones o fenñomenos inflamatorios de
cualquier origen (neumonía, tuberculosis,
pancreatitis, etc).

También puede ser fuente de hiperplasia del
mesotelio una insuficiencia cardiaca
prolongada, la hemodiálisis o maniobras
quirúrgicas previas.
Por supuesto cualquier lesión neoplásica,
benigna o maligna, puede irritar el mesotelio
de forma que provoque cambios reactivos y/o
hiperplásicos.

Los frotis de ascitis de un paciente cirrótico son
especialmente complejos de valorar. En ellos,
la atipia celular del mesotelio puede llegar a
extremos en los que la diferenciación con un
mesotelioma, e incluso un carcinoma, es muy
difícil.
En el caso del líquido pleural, el cuadro más
complejo es el que sigue a un infarto de
pulmón.

Desde hace unos años ha tomado especial relevancia el
estudio de líquidos en pacientes con SIDA. La frecuencia
de derrames en estos paciente es alta, en particular el
derrame pericárdico, en relación con una pericarditis o
miocarditis de las que se sospecha origen viral.
El frotis presenta un elevado número de linfocitos, a
veces el infiltrado es mixto y en ocasiones de tipo agudo
sin gérmenes, pero lo mñas importante es saber que con
cierta frecuencia la afectación de la serosa conlleva un
mesotelio reactivo que puede llegar a ser sugerente de
malignidad.

OTROS CUADROS BENIGNOS:

Hiperplasia mesotelial atípica.

Metaplasias del mesotelio.

Endometriosis.

Hematopoyesis extramedular.

CÉLULAS MESOTELIALES MALIGNAS - 1
(MESOTELIOMA vs HIPERPLASIA)
Las células mesoteliales reactivas forman pequeños
grupos de entre 10 y 20 células, en contraste con los
grupos mucho más abundantes y grande que se ven
en el mesotelioma, los cuales, además poseen un
contorno festoneado a diferencia del borde liso de los
grupos procedentes de adenocarcinomas de distintas
localizaciones.
Como normal general, los grupos celulares del
mesotelio hiperplásico mantienen una tendencia a la
cohesividad que se pierde en el mesotelioma.

El mesotelioma es un tumor infrecuente de especial
relevancia por sus implicaciones medicolegales
debido a su relación con el asbesto.
Suele debutar con derrame hemático, en particular
pleural (90%).
Descama gran cantidad de células, redondeadas,
desiguales, aisladas o en roseta.
El contorno celular es neto y suelen aparecer
numerosas vacuolas, gruesas.

La malignidad de la célula mesotelial se plantea en
base al tamaño nuclear (grande), la forma (irregular),
el contorno (membrana nuclear reforzada e irregular),
el pleomorfismo, el hipercromatismo nuclear por
condensación cromatínica, el volumen de los
nucleolos (grandes, eosinófilos y múltiples) y la
presencia de mitosis (abundantes y atípicas).
Los grupos celulares son grandes, en rosetas o
mórulas de contorno festoneado, donde la células
presentan amoldamiento entre ellas y canibalismo.

En ocasiones puede ser necesario diferenciar
células mesoteliales fusocelulares
(mesotelioma fibroso y mesotelioma maligno
sarcomatoide) de proliferaciones fibrosas
submesoteliales, sarcomas y linfomas, para lo
que puede ser útil una tinción de
citoqueratinas, que se expresan en las células
mesoteliales y no en las demás.

Linfoma B de bajo grado de células pequeñas

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORES
METASTÁSICOS - 1
(CARCINOMA vs MESOTELIOMA)
La celularidad maligna en un líquido obedece,
en la mayoría de las ocasiones a un proceso
metastásico, no a un mesotelioma.
Dependiento de la edad y, sobre todo, del sexo,
hay que pensar más en unas lesiones que en
otras.

Cuadro de incidencia según sexo y edad

METASTÁSICOS – 2
Los líquidos a estudiar puden contener células
malignas procedentes de cualquiera de los
numerosos órganos que están en contacto con
ambas cavidades, demas de todos los tumores que
primitivamente asientan en órganos alejados y
metastatizan a estos órganos, espacialmente el
hígado en cavidad abdominal y el pulmón en la
cavidad pleural.
El hallazgo de células malignas en un líquido es
indicativo de un estadio muy avanzado de
enfermedad.

METASTÁSICOS – 3
Aunque el criterio morfológico debe prevalecer
en el diagnóstico citológico, no podemos
olvidar nunca la propia clínica.
Por ejemplo, en el líquido pleural son probables
y con rasgos orientativos relativamente
específicos el carcinoma de mama, los
carcinomas microcítico y no microcítico de
pulmón, el linfoma, el melanoma y la neoplasia
glandular.

METASTÁSICOS - 4
La celularidad es muy variable y con frecuencia poco
diferente de una célula mesotelial en su más
proteiforme aspecto.
Sin embargo existen criterior para poder hablar de
metástasis, e incluso hay rasgos que nos permitirán
insinuar el origen tumoral.
No obstante, con frecuencia, la diferenciación entre una
célula mesotelial y no requerirá de técnicas más
sofisticadas que la simple tinción citológica, y más
aún el poder orientar sobre el origen del tumor
primario

METASTÁSICOS – 5
Como criterio útil para diferenciar una
proliferación mesotelial de una lesión de otro
origen está el hecho de que en el mesotelioma
pese a la gran atipia que puede desplegar,
existe una ''continuidad'' entre todas las
células, de modo que se puede suponer un
origen común, mientras que en el tumor
metastásico aparece una doble población
celular que nos orientará sobre esa segunda
posibilidad.

METASTÁSICOS – 6
La celularidad mesotelial, incluso en sus formas
atípicas puede mantener la densidad citoplasmática
desigual, mayor en torno al núcleo que en la periferia.
Las vacuolas citoplasmáticas suelen ser pequeñas,
uniformes y difusas en el mesotelioma, manteniendo
el núcleo en el centro de la célula; mientras que
suelen ser grandes, escasas y centrales en el
adenocarcinoma, desplazando el núcleo a la periferia
y con un borde más irregular en el mesotelioma y
más rregular en el adenocarcinoma.

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORES METASTÁSICOS
(APUNTES DE POSIBLE ORIGEN)
GRUPOS PAPILARES:
Especialmente si se acompañan de cuerpos de
psammoma sugieren lesión de tiroides en
líquido pleural y de ovario en líquido ascítico,
aunque ambos puedan metastatizar en ambas
cavidades.
Si no hay cuerpos de psammoma es preciso
pensar en un carcinoma urotelial (de células
transicionales) papilar.

METASTÁSICOS (APUNTES DE POSIBLE ORIGEN)

BOLAS CELULARES:

Si son muy esféricas sugieren mamario

Adenocarcinomama de pulmón de líquido
pleural

Carcinoma de ovario en líquido ascítico

CÉLULAS DE CITOPLASMA DENSO:
El hepatocarcinoma libera células de citoplasma
denso, con ocasionales gránulos de pigmento
biliar y núcleos con nucleolos muy grandes o
con inclusiones nucleares.

METASTÁSICOS
(APUNTES DE POSIBLE ORIGEN)
GRUPOS CELULARES IRREGULARES:
Tienen citoplasmas claros de borde marcado y
suelen deberse a carcinoma renal.

CÉLULAS ALTAS EN EMPALIZADA:

Hacen pensar en metástasis de colon.

Las formaciones rosetoides adenocarcinomas
de pulmón y ovario.

Psseudomixoma peritoneal.

Adenocarcinoma de vesícula biliar

ANILLOS PEQUEÑOS:
Pequeñas células cúbicas suelen deberse a
carcinoma de próstata.

Las cadenas de células con escaso citoplasma y
núcleos ''amoldados'' sugieren origen mamario
(carcinoma lobular) o pulmonar (carcinoma de
células pequeñas).
En particular, sugieren origen mamario las
células pequeñas con citoplasma azulón (Pap)
que presenta una vacuola de borde marcado.

CONSULTAS:
GANJIEI-AZAR, Parvin. Effusion cytology. Demos Medical Publishing, 2010.
COSTA, Julio Rodríguez; DE AGUSTÍN VÁZQUEZ, Domingo. Cuadernos de Citopatología.
GIRÓN, Rafael Martínez. Citología de secreciones y líquidos. Thomson-Paraninfo, 2001.
http://www.eurocytology.eu/es/course/434
http://www.citologiala.org/category/aparato-urinario/
http://www.citolab.com.uy/estudios/orina
http://www.conganat.org/icongreso/conferencias/003/introduccion%20.htm#fig1
MANGA, MF Rivas. Líquidos orgánicos-II. Cuadernos de Citopatología-2. 2003.
http://www.sociedaddecitologia.org.ar/sac/
ATKINSON, Barbara F. Atlas de diagnóstico citopatológico. Atlas de diagnóstico
citopatológico. 2Ed-9788481748185-180, 50, 2004.
http://www.cytologystuff.com/es/study/section17ng.htm
https://urologico.wordpress.com/2012/02/04/revisao-2-citologia-urinaria-e-adenocarcinoma

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