1. Διατροφική ανάπτυξη μικρών παιδιών Στέλιος Παπαβέντσης ΜRCPCH DCH IBCLC Παιδίατρος, Συγγραφέας, Σύμβουλος Γαλουχίας www.pediatros-thes.gr Χανιά 09/11

2. Προσχολική διατροφή Μητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξη Η προσθήκη στερεών τροφών Η διατροφική συμπεριφορά του παιδιού Η δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφή Ο ρόλος της/ του παιδιάτρου

3. Τα διατροφικά θεμέλια του μητρικού θηλασμού Η πρόσληψη τροφής κατά απαίτηση του παιδιού Αυτό-ρύθμιση μέσα από ταχύτερη και πληρέστερη ωρίμανση του ελέγχου πείνας – κορεσμού Η διπλάσια στο αίμα λεπτίνη σε βρέφος που θηλάζει Η εξοικείωση του παιδιού σε γεύσεις μέσα από τις τροφές που καταναλώνει η μητέρα και την έκθεση στις γεύσεις του μητρικού γάλακτος Χαμηλότερος βασικός μεταβολικός ρυθμός (λιγότερο τροφικό υπόλειμμα στο έντερο και τους νεφρούς)

4. Γιατί είναι σημαντικό ο θηλασμός να συνοδεύει την προσθήκη στερεών τροφών Μείωση κινδύνου λοιμώξεων Μείωση κινδύνου αλλεργιών και κοιλιοκάκης Αθροιστική προστασία της μητέρας με συνεχιζόμενο θηλασμό Πιο αποτελεσματική πέψη (λιπάση, αμυλάση μητρικού γάλακτος) Επιτάχυνση ωρίμανσης ΝΣ, ΓΕΣ και ανοσοποιητικού (Αυξητικοί παράγοντες) καλύτερη απορρόφηση

5. Διατροφική υπεροχή μητρικού έναντι ξένου γάλακτος > 6 μηνών Το μητρικό γάλα είναι υψηλής ποιότητας και πυκνότητας σε θρεπτικά συστατικά Υψηλή συγκέντρωση λακτόζης – καύσιμο του ραγδαία αναπτυσσόμενου εγκεφάλου Περιέχει ιδανικό προφίλ «ωφέλιμων» λιπαρών και χοληστερίνη Υψηλής ποιότητας, 1 – 1.5% πρωτείνη Χαμηλό νάτριο και υπόλειμμα

6. Προσχολική διατροφή Μητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξη Η προσθήκη στερεών τροφών Η διατροφική συμπεριφορά του παιδιού Η δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφή Ο ρόλος της/ του παιδιάτρου

7. Προσθήκη στερεών τροφών Σε σωστό χρόνο Επαρκής διατροφικά Ασφαλής Με κατάλληλους τρόπους λήψης World Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO, Geneva, 2003.

8. Στερεές τροφές σε σωστό χρόνο Αποκλειστικός θηλασμός 0 – 6 μηνών Αναπτυξιακή ετοιμότητα γύρω στους 6 μήνες Κίνδυνοι πρώιμης εισαγωγής: Λοιμώξεις Αλλεργίες; Παχυσαρκία (;) Kramer et al. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. WHO 2002

10. Ενεργειακές ανάγκες και θηλασμός

11. «Απογαλακτισμός» ή προσθήκη στερεών τροφών; Συνέχιση του μητρικού θηλασμού, με παράλληλη, σταδιακή ενίσχυση σε ενέργεια, πρωτείνες, βιταμίνες και μέταλλα μέσω στερεών Το «συμπλήρωμα» είναι αρχικά οι στερεές τροφές, όχι ο θηλασμός! Σταδιακή αύξηση στην συχνότητα των στερεών γευμάτων

12. Πόσες θερμίδες καταναλώνουν στην πραγματικότητα; Ένα τυπικό βρέφος 8 μηνών στην Ελλάδα: 200γρ έτοιμη κρέμα τρεις φορές τη μέρα = 600 kcals >> 200 kcals 600ml ξένο γάλα 2ης βρεφικής ηλικίας = 450 kcals Σύνολο > 1000 θερμίδες την ημέρα! > 400 θερμίδες παραπάνω από όσες χρειάζεται!

13. Τι είδους τροφές λοιπόν χρειαζόμαστε; ΌΧΙ υψηλής θερμιδικής πυκνότητας (calorie – dense), αλλά Υψηλής πυκνότητας σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία (nutrient – dense) ΌΧΙ ζάχαρη, υδατάνθρακες, λίπη, «άδειες θερμίδες» ΔΕΝ υπάρχει αναντικατάστατο τρόφιμο ΔΕΝ εστιάζουμε στην κατανάλωση ανά γεύμα ή ημέρα, αλλά ανά εβδομάδα ή μήνα

14. Μη θηλασμός και παχυσαρκία 30% μεγαλύτερος κίνδυνος για παιδική παχυσαρκία για παιδιά που δεν θήλασαν καθόλου US Department of Health, 2011 ½ κιλό λίπους περισσότερο και ½ κιλό μυικής μάζας λιγότερο για παιδιά 4 ετών που δεν θήλασαν καθόλου, σε σύγκριση με παιδιά που θήλασαν τουλάχιστον 12 μήνες Robinson, 2009 Μεταξύ αδερφών: 6 κιλά περισσότερα στην ηλικία των 14 ετών για το αδερφάκι που δεν θήλασε Metzger, 2009

15. Θηλασμός κατά τον 2ο χρόνο της ζωής 250 – 450ml γάλακτος την ημέρα 30% των απαιτούμενων θερμίδων 45% των αναγκαίων πρωτεινών 35% των απαιτήσεων σε ασβέστιο 75% των αναγκών σε βιταμίνη Α 95% της βιταμίνης Β12 60% της αναγκαίας ποσότητας βιταμίνης C Σταθερή ποσότητα 2γρ IGA/ μέρα σε όλη τη διάρκεια της γαλουχίας > 1000000 ζωντανά πολυδύναμα κύτταρα / ml γάλακτος Κύτταρα άμυνας, παράγοντες αντιφλεγμονώδεις, αντικαρκινικούς, ορμόνες, ένζυμα κλπ Mandel, 2005

16. Πρότυπα ανάπτυξης ΠΟΥ Μεταξύ 6 – 24 μηνών το φυσιολογικό εύρος βάρους είναι σημαντικά χαμηλότερο Χρησιμοποιώντας συμβατικές καμπύλες: Υπερ-διάγνωση λιποβαρών παιδιών που θηλάζουν Υπο-διάγνωση παχύσαρκων παιδιών που δεν θηλάζουν ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ!!!

17. Προβλήματα με την μη χρησιμοποίηση των προτύπων ΠΟΥ Κάποια παιδιά τριών ή τεσσάρων μηνών που θηλάζουν να χαρακτηρίζονται παχύσαρκα ενώ δεν είναι Κάποια παιδιά τριών και τεσσάρων μηνών που παίρνουν μπιμπερό να χαρακτηρίζονται φυσιολογικά ενώ δεν παίρνουν ικανοποιητικό βάρος Κάποια παιδιά ενός έτους που θήλασαν για μήνες ή συνεχίζουν να θηλάζουν χαρακτηρίζονται λιποβαρή ενώ είναι φυσιολογικά Κάποια παιδιά ενός έτους που δε θήλασαν καθόλου χαρακτηρίζονται φυσιολογικά ενώ είναι παχύσαρκα!

18. Και οι ανάγκες σε σίδηρο; Καλύπτονται κυρίαρχα από τις αποθήκες του υγιούς, τελειόμηνου βρέφους 0 – 6 μηνών Καθυστερημένη εκτομή ομφάλιου λώρου δίνει 2 μήνες πρόσθετη επάρκεια σιδήρου στο βρέφος! > 6 μηνών: τροφές πλούσιες σε σίδηρο = πράσινα λαχανικά, κρέας, όσπρια, φρούτα για βιταμίνη C

19. Ζάχαρη και απλοί υδατάνθρακες Μη επεξεργασμένοι μέσα σε ολόκληρα φρούτα Λιγότερο επιθυμητοί από έτοιμες φρουτόκρεμες Θηλασμός στους 12 μήνες: 16% λιγότερη μέση πρόσληψη πρόσθετων σακχάρων την ημέρα (P < 0.001) Lande B et al. Breast-feeding at 12 months of age and dietary habits among breast-fed and non-breast-fed infants.Public Health Nutr. 2004 Jun;7(4):495-503.

20. Νάτριο και αλάτι UK Scientific Advisory Committee on Nutrition, 2009 100γρ πατατάκια περιέχουν 1.7γρ αλάτι!!

21. Υγειινά και ανθυγειινά τρόφιμα. Σε 100γρ προιόντος διατροφής Πηγή: Food Standards Agency, UK Έτοιμο γεύμα 100γρ κρέμας 11 με 13γρ απλών σακχάρων!!

22. Προσχολική διατροφή Μητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξη Η προσθήκη στερεών τροφών Η διατροφική συμπεριφορά του παιδιού Η δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφή Ο ρόλος της/ του παιδιάτρου

23. Στερεές τροφές με κατάλληλους τρόπους λήψης: Βασικές αρχές Δεν υπάρχει κάποιο γενικευμένο καλούπι που να χωράει όλα τα παιδιά, μόνο άπειρα καλούπια, ένα για το καθένα Η ρουτίνα είναι τόσο σημαντική όσο και οι εξαιρέσεις της Η «ευκολία» του σήμερα γίνεται συχνά δυσκολία του αύριο

24. Εισαγωγή ποικιλίας και παράθυρο ευκαιρίας Όλες οι κατηγορίες τροφίμων Φυσικές, φρέσκες, μη επεξεργασμένες γεύσεις του οικογενειακού τραπεζιού «Νεοφοβικό» στάδιο και επιλεκτική, νηπιακή συμπεριφορά: > 12 - 18 μηνών Παράθυρο ευκαιρίας για εξοικείωση: 6 – 18 μηνών ΌΧΙ αυθαίρετοι περιορισμοί, καθυστερήσεις και μονοφαγίες Ένα παιδί χρειάζεται 10 – 15 εκθέσεις για να αποδεχθεί μια νέα γεύση/ τρόφιμο ΌΧΙ στην πρώιμη εξοικείωση με ισχυρές γευστικές έξεις (ζάχαρη, αλάτι, βανίλια, σοκολάτα)

25. Καινούργιες γεύσεις και θηλασμός Hausner H et al. Breastfeeding facilitates acceptance of a novel dietary flavour compound. Clin Nutr. 2010;29(1):141-8.

26. Θηλασμός και απώτερη κατανάλωση λαχανικών Αντιπροσωπευτικό δείγμα 1549 παιδιών στον Καναδά Προοπτικές συνεντεύξεις γονιών και ερωτηματολόγια για την διατροφική συμπεριφορά του παιδιού Παιδιά που θήλασαν αποκλειστικά > 3 μηνών είχαν 2πλάσια πιθανότητα να καταναλώνουν τουλάχιστον 2 μερίδες λαχανικών/ μέρα Ανεξάρτητα από παράγοντες όπως επίπεδο εκπαίδευσης γονιών Burnier D et al. Exclusive breastfeeding duration and later intake of vegetables in preschool children. Eur J Clin Nutr. 2011;65(2):196-202.

27. Πως η διατροφή δεν γίνεται πρόβλημα συμπεριφοράς Μαθαίνουμε στο παιδί να «ακούει» και να σέβεται το σώμα του και τις ανάγκες του Μαθαίνουμε στο παιδί να κατανοεί και να υπακούει στη δική του αίσθηση πείνας και κορεσμού Όχι αυθαίρετες ποσότητες φαγητού ΠΟΤΕ τάισμα με το ζόρι, όχι μπούκωμα ΌΧΙ να αδειάζει όλο το πιάτο

28. Υπερεκτιμημένες μερίδες τροφής Για παιδιά 2 ετών: Μερίδα λαχανικών: 1-2 κουταλιές σούπας Μερίδα φρούτου: ένα κομμάτι 100γρ Μερίδα κρέατος ή ψαριού: 1-2 κουταλιές σούπας Shaw, 2001

29. Ανάπτυξη δεξιοτήτων στη διατροφή Στο αισθητήριο της γεύσης Ως προς την υφή και σύσταση του φαγητού Ως προς τον έλεγχο πείνας – κορεσμού Ανάπτυξη λεπτής κινητικότητας και συνεργασίας χεριού – ματιού Κοινωνικές δεξιότητες: μίμησης, συμμετοχής, πρωτοβουλίας

30. Χτίζοντας σωστές διατροφικές συνήθειες Η μάθηση θέλει χρόνο Ενθαρρύνουμε από νωρίς την ωρίμανση των δεξιοτήτων του στο φαγητό: Το αφήνουμε να πιάσει το φαγητό με τα χεράκια του (finger food) Του δίνουμε κουτάλι στο χεράκι Αναστάτωση, ακαταστασία: απαραίτητο προστάδιο, αναγκαίο «κακό» κατά τη διαδικασία της μάθησης Διατροφικές προτιμήσεις πιο δύσκολο να αλλάξουν > 2ετών

31. Πως προάγουμε την διατροφική ωρίμανση του παιδιού Οι γονείς να του συμπεριφέρονται κάθε φορά ως λίγο πιο ώριμο για την ηλικία του «Μεγαλώνει» εάν κρατάμε μεγάλο καλούπι, «μικραίνει» όσο κρατάμε μικρό, «μωρουδίστικο» καλούπι για αυτό ΌΧΙ ξεγελάσματα, απειλές, δωροδοκίες, τιμωρίες Οριοθέτηση του γενικού πλαισίου στο φαγητό Μικρές, ανώδυνες, έως 2 επιλογές για το παιδί

32. Έγκαιρη έκθεση σε σχηματισμένη τροφή 9360 βρέφη στο Bristol: 10.7% έλαβαν κομματάκια < 6 μήνες 71.7% έλαβαν κομματάκια 6 – 9 μηνών 17.6% έλαβαν κομματάκια > 10 μήνες Βρέφη που έλαβαν κομματάκια καθυστερημένα: Λιγότερο πιθανό να τρώνε από το οικογενειακό τραπέζι στους 15 μήνες Πιο «δύσκολα» στο φαγητόσε ηλικία 15 μηνών και 7 ετών Πιο απόλυτες προτιμήσεις και αποστροφές στο φαγητό σε ηλικία 15 μηνών Λιγότερα φρούτα/ λαχανικά σε ηλικία 7 ετών Northstone Ket al. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15months. J Hum Nutr Diet 2001;14:43-54

33. Οικογενειακό τραπέζι: ευκαιρία για γλωσσική ανάπτυξη και κοινωνικοποίηση Οι γονείς να τρώνε μαζί με τα παιδιά ΌΤΑΝ ΤΡΩΜΕ ΜΙΛΑΜΕ! Για τα πάντα ΕΚΤΟΣ από: Αν έφαγε το παιδί Πόσο έφαγε το παιδί

34. ΌΧΙ στο φαγητό μέσα από απόσπαση προσοχής Υπομονή στις φυσιολογικές διακυμάνσεις Οριοθέτηση στο πότε, που, τι τρώει το παιδί Ελευθερία και ήπια ενθάρρυνση στο πόσο και πως τρώει Ενθάρρυνση για συμμετοχή του παιδιού στην διαδικασία του τραπεζιού Δεξιότητες γονιών στη διατροφή των παιδιών τους

35. Επιβράβευση ΠΟΤΕ με τρόφιμο Στο τραπέζι επιβραβεύουμε την προσπάθεια, όχι το αποτέλεσμα Χρειάζεται μέτρο, όριο και στα μπράβο Δε χρειάζεται να επιβραβεύουμε το μικρό στο τραπέζι περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη ώρα

36. Φαγητό και συναισθηματική εμπλοκή ΔΕΝ χρησιμοποιούμε ποτέ το φαγητό ως επιβράβευσηή ανταμοιβή! ΔΕΝ εμπλέκουμε το αίσθημα πείνας του παιδιού με τις συναισθηματικές του επιθυμίες/ ανάγκες ΔΕΝ εμπλέκουμε το φαγητό σε παιχνίδια ανταγωνισμού μεταξύ αδερφών (ποιος θα φάει πρώτος, ποιος έφαγε περισσότερο κλπ) Να μάθει να τρώει όταν πεινάει Όχι όταν βαριέται Όχι όταν θέλει να τραβήξει την προσοχή σας Όχι όταν θέλει να αποσπάσει την επιβράβευσή σας (τι καλό παιδί!)

37. Φαγητό και παροδική ασθένεια Αύξηση των υγρών Αύξηση των θηλασμών Κατά τη διάρκεια της ασθένειας: ενθάρρυνση για μαλακά, αγαπημένα τρόφιμα Μετά την ασθένεια: ενθάρρυνση για περισσότερο φαγητό/ νέα τρόφιμα (catch-up growth)

38. Συνήθεια πρωινού Το σημαντικότερο γεύμα της ημέρας ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΟ ΓΑΛΑ! Συνήθεια από νωρίς (12-18 μηνών) Θέλει χρόνο και προσωπικό παράδειγμα Είναι προτεραιότητα!

39. Προσχολική διατροφή Μητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξη Η προσθήκη στερεών τροφών Η διατροφική συμπεριφορά του παιδιού Η δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφή Ο ρόλος της/ του παιδιάτρου

40. Νηπιακή διατροφή: η δυσάρεστη πραγματικότητα ¾ νήπια καταναλώνουν ημερησίως 4πλάσια ποσότητα πρωτεινών από την συνιστώμενη Βαζαίου Α, 2011 Εγκατάλειψη της μεσογειακής διατροφής (4% συμμόρφωση) Farajian P, 2011 > 60% των βρεφικών και νηπιακών τροφίμων με υπερβολικά πολύ αλάτι ή απλά σάκχαρα Elliot, 2011 40% των παιδιών σχολικής ηλικίας στην Κρήτη υπέρβαρα ή παχύσαρκα Καφάτος Α, 2010

41. National Survey, Greece, 2009 Ποσοστά μητρικού θηλασμού στην Ελλάδα

42. Καθυστέρηση στην διατροφική ανάπτυξη Μπιμπερό για παιδιά 4 ή 5 ετών Κατανάλωση 1 λίτρου γάλακτος σε παιδιά 2 ή 3 ετών Παιδιά που δεν έχουν μάθει να μασούν στην ηλικία των 2 ή 3 ετών Νεοφοβία και περιορισμένη ποικιλία τροφίμων Μειωμένες δεξιότητες στο φαγητό

43. Το τέρας με τα δύο πρόσωπα Ενεργητική ή «αρνητική» αντίδραση παιδιού Παθητική ή «θετική» αντίδραση παιδιού

44. Κίνδυνοι παρατεταμένης χρήσης μπιμπερό Τερηδόνα Εφίππευση οδοντοστοιχιών Συνάθροιση οδόντων Μακρόστενη γνάθος προς τα πίσω Υψηλή, μακρόστενη υπερώα Γλώσσα προέχουσα, αναπνοή από το στόμα Υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων Αποφρακτική άπνοια στον ύπνο Διαταραχές λόγου

45. Μπιμπερό και παχυσαρκία 6750 παιδιά στις ΗΠΑ γεννημένα το 2001 Το μπιμπερό είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για παιδική παχυσαρκία (ΟR 1.33) Gooze RA et al. Prolonged Bottle Use and Obesity at 5.5 Years of Age in US Children. J Pediatr. 2011 Apr 27. [Epub ahead of print]

46. Χρειάζεται το βρέφος που θηλάζει μπιμπερό; 202 βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες Χωρίστηκαν σε 2 ομάδες Εκτίμηση σε ηλικία 4 ετών Carrascoza KC et al. Consequences of bottle-feeding to the oral facial development of initially breastfed children.J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):395-7.

47. Προσχολική διατροφή Μητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξη Η προσθήκη στερεών τροφών Η διατροφική συμπεριφορά του παιδιού Η δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφή Ο ρόλος της/του παιδιάτρου

48. Η ευθύνη του παιδιάτρου Ενθάρρυνση αποκλειστικού θηλασμού για έξι μήνες, συνεχιζόμενου θηλασμού για τουλάχιστον ένα με δύο χρόνια Προστασία, προώθηση και υποστήριξη του μητρικού θηλασμού Προσοχή στο βρέφος που αδειάζει το μπιμπερό! Li R, 2008

49. Ο ρόλος του παιδιάτρου/ συνέχεια Αποθάρρυνση της παρατεταμένης χρήσης τεχνητής θηλής Σταδιακή απεξάρτηση από το μπιμπερό Ενθάρρυνση επιλογών λήψης υγρών (κλειστό ποτήρι, ανοιχτό ποτήρι, καλαμάκι) Ποτέ ζαχαρώδη υγρά σε μπιμπερό Ρεαλιστικές ποσότητες γάλακτος/ γαλακτοκομικών σε ισορροπία με τις άλλες κατηγορίες τροφίμων Εκπαίδευση των γονιών στην ασφαλή προσθήκη τροφών με σύσταση

50. EΠΕΙΓΟΝ! Δημιουργία Εθνικής πολιτικής για Παιδική Διατροφή/ Πλάνο δράσης Ανάπτυξη λεπτομερών κατευθυντήριων γραμμών για τη βρεφική και νηπιακή διατροφή Επικοινωνία τους σε όλους τους παιδιάτρους της χώρας/ συμμόρφωση Τακτικός έλεγχος διατροφικής ανάπτυξης στα ιατρεία και παρέμβαση όταν χρειάζεται Υιοθέτηση προτύπων ανάπτυξης ΠΟΥ