CASO clínico DE CARDIO RESPIRATORIO grupo 7 a veces para poder avanzar hay que retroceder un paso para tomar impulso

1. MÓDULO 15
CARDIORRESPIRATORIO

2. CASO CLINICO 5
ANAMNESIS
•
•
•
Paciente mujer de 65 años de edad, con Dx.HTA desde hace 20 años en
tratamiento irregular con Enalapril 10mg TAB c/12h VO, con cuadro de disnea a
grandes esfuerzos desde hace 10 años que ha progresado a medianos esfuerzos
desde hace 1 año, asociado a ortopnea (2 almohadas) y episodios de disnea
nocturna paroxística; quien además presenta desde hace 3 años edema en
miembros inferiores, desde pies hasta rodillas, que disminuye con el reposo en
decúbito.
Refiere que 8 días antes del ingreso presenta cuadro de tos seca asociada a
malestar general y sensación de alza térmica, por lo que acude a la Botica donde
le indican tabletas de “Panadol® y Cetirizina” durante 3 días, sin mejoría. Hace 5
días la tos se torna húmeda y más frecuente, agregándose expectoración
blanquecina. Hace 3 días presenta fiebre (38.5ºCaxilar) con escalofríos y dolor
torácico pleurítico en hemitórax derecho que se irradia a cuello y se exacerba
con la tos y con la inspiración; asimismo, la expectoración se torna de aspecto
amarillo verdosa y se incrementa la disnea llegando a ser a leves esfuerzos,
especialmente por la noche, requiriendo usar 3 almohadas para dormir. Se
automedica con Amoxicilina 500 mg TAB VO cada 8 horas sin presentar mejoría.
Hoy persiste febril, con tos de características ya descritas, se exacerba la
disnea, presentándose en reposo y poco antes de su ingreso por Emergencia se
agrega somnolencia por lo que sus familiares deciden traerlo.

3. EXAMEN FÍSICO
•PA: 130/70mmHg FC: 118 lpm FR: 34 rpm SatO2: •PERCUSIÓN: matidez en 2/3 inferiores de cara
80% (FiO221%) T: 38.9ºC (axilar)
posterior del HTD, resto resonancia conservada.
•Apreciación General: AMEG, AREN, AMEH,
•AUSCULTACIÓN: crepitantes en 1/3 medio de
somnoliento, reposando en posición de semicara posterior del HTD y en bases de ACP,
Fowler, con dificultad respiratoria, febril,
además sibilantes escasos en bases de ACP.
pícnico, poco colaborador.
Broncofonía y pectoriloquia en 1/3 medio de cara
posterior del HTD.
•Somatometría: Peso: 80kg Talla: 1.65m.
•Aparato Cardiovascular:
•Piel y anexos: presencia de cianosis (+/+++) en
uñas. No acropaquia. Llenado capilar < 2seg
•INSPECCIÓN: choque de punta a nivel del 5
•Mucosas: presencia de cianosis (+/+++) en labios EICI por fuera de la LMCI. Ingurgitación venosa
yugular de 10 cm sobre la clavícula.
y encías.
•PALPACIÓN: No Thrill, choque de punta a nivel
•TCSC: Panículo graso de regular cantidad a
predominio abdominal. Presencia de Edema duro del 4 y 5 EICI por fuera de la LMCI.
(++/+++) en pies y 2/3 distales de ambas piernas, •PERCUSIÓN: matidez en área precordial.
con fóvea presente.
•AUSCULTACIÓN: RC rítmicos aumentados en
•Aparato Respiratorio:
frecuencia, no soplos en región cardiaca ni
carotidea, se ausculta tercer ruido.
•INSPECCIÓN: aleteo nasal. Presencia de
retracciones intercostales y supraclaviculares, •Abdomen: Rha (+), globuloso, blando, depresible,
no deformidades en superficie, DAP < DT.
se palpa borde hepático 4 cm por debajo del
reborde costal derecho sobre la LMCD, no
•PALPACIÓN: amplitud de bases disminuida.
Frémito vocal disminuido en base de HTD; en 1/3 circulación colateral. No esplenomegalia.
medio de cara posterior del HTD se encuentra •Neurológico: Somnoliento ECG 12pts (O3 V3 M6),
incrementado. No dolor a la palpación, no masas, sensibilidad y fuerza conservada. Marcha y
no crepitaciones ni hundimientos de la parrilla
coordinación no evaluable.
costal.

4. ENALAPRIL
Fármaco con efecto inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
USO
- Hipertensión arterial
- Insuficiencia cardiaca
© Espasa Calpe, S.A.

5. ORTOPNEA
Alteración en la que una persona debe
sentarse o ponerse en pie para poder
respirarse profundamente o con comodidad.
CAUSAS
- trastornos de los aparatos
cardiacos
- Trastornos del aparato
respiratorio.
DICCIONARIO MOSBY POCKET. EDITORIAL ELSEVIER.
6TA EDICION. pp.
1022.

6. DISNEA PAROXISTICA
Es un trastorno caracterizado por la aparición de episodios bruscos de la sensación
de dificultad respiratoria que habitualmente se producen episodios después de varias
horas de sueño en posición tumbada.
CAUSAS
• aumento de liquido en la
circulación central en dicha
posición suele deberse a
edema pulmonar secundaria
a la insuficiencia cardiaca
congestiva
DICCIONARIO MOSBY POCKET. EDITORIAL ELSEVIER.
6TA EDICION. 439 pp.

7. TOS
Acto reflejo o voluntario mediante el que se origina una veloz corriente de aire en las
vías respiratorias, que expulsa al exterior su contenido.
CAUSAS
resfriado común y la gripe
Inhibidores de la ECA
(IECA, medicamentos utilizados para
controlar la presión arterial).
Rinosinusitis alérgica (inflamación de la
nariz o los senos paranasales).
Asma.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (enfisema o bronquitis crónica).
Consumo de cigarrillo.
Tabaquismo pasivo.
IMAGEN
Espasa Calpe, S.A.

8. EXPECTORACION
Expulsión de moco, esputo o líquido desde la tráquea o los pulmones por la tos
o el carraspeo.
.
CAUSAS
- Diversas
- Mecanismo profilaxis y
autodefensa
Espasa Calpe, S.A

9. SEMI-FOWLER
Colocación del paciente en posición inclinada, con la mitad superior del cuerpo
levantada mediante elevación de la cabecera de la cama.
CAUSAS
• insuficiencia arterial aguda,
• insuficiencia cardiaca,
• hernia hiatal
IMAGEN
Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la
Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.

10. CIANOSIS
Coloración azulada de la piel y las
mucosas. Se trata de un signo cardinal
en la definición de los trastornos de la
oxigenación tisular.
CAUSA
- La concentración absoluta de
hemoglobina reducida es de 5g/Dl o
mayor en la sangre capilar; este
hecho indica un defecto en el
trasporte de O2.
ARGENTE, ALVAREZ. “SEMIOLOGIA MEDICA.
FISIOPATOLGIA, SEMIOTECNIA Y
PROPEDEUTICA”.EDITORIAL PANAMERICANA. 91 pp.

11. ACROPAQUIA
Agrandamiento selectivo de las extremidades de los dedos.
CAUSAS
- Cianosis
- Hipoperfusion
ARGENTE, ALVAREZ. “SEMIOLOGIA MEDICA.
FISIOPATOLGIA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA”.EDITORIAL
PANAMERICANA. 95 pp.

12. FOVEA (P)
Es un signo que se caracteriza por la acumulación de liquido en los tejidos y se le
denomina edema con fóvea ya que deja una depresión que se mantiene durante
algún tiempo después de presionar sobre la piel edematosa con un dedo.
CAUSAS
- Glomerulonefrítis aguda
- Insuficiencia cardíaca
- Embarazo
- Exceso de sal o sodio
IMAGEN
Diccionario Mosby
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/00310
3.htm

13. ALETEO NASAL
Es un signo que se caracteriza por el ensanchamiento de las ventanas nasales
durante la inspiración; signo de ansiedad o dificultad respiratoria.
CAUSAS
- Asma (aguda)
- Obstrucción de las vías
respiratorias (por cualquier causa)
- Bronquiolitis
- Neumonía
IMAGEN
Diccionario Mosby
http://www.saludmedica.com/tema/aleteo-nasal

14. RETRACCION
Es un signo manifestado por el hundimiento visible de los tejidos blandos del tórax
entre y alrededor de los tejidos más firmes de las zonas cartilaginosas y óseas de
las costillas, como sucede en la inspiración forzada.
CAUSAS
- Absceso retrofaríngeo
- Epiglotitis
- Asma
- Anafilaxia
IMAGEN
Diccionario Mosby
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/0033
22.htm

15. FRÉMITO VOCAL
Es un signo que se caracteriza por la Vibración de la pared del tórax cuando
una persona habla o canta que permite que la voz de la persona sea escuchada
por el examinador durante la auscultación del tórax con un estetoscopio.
CAUSAS
- Neumotórax
- Exudado pleural
- Enfisema
- Derrame pleural
IMAGEN
Diccionario Mosby
http://www.nodiagnosticado.es/sintomas/Disminucion-delfremito-vocal.htm
http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/37527/

16. BRONCOFONÍA
Es un signo auscultatorio que se da por el aumento de la intensidad y claridad de
la resonancia vocal que puede deberse a un aumento de la densidad del tejido
pulmonar, tal como una consolidación neumónica.
CAUSAS
- Derrame pleural seroso
- Dilatación Bronquial
- Consolidación del parénquima
pulmonar
IMAGEN
Diccionario Mosby
Semiología Médica de Argente
http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/broncofonia.html

17. PECTORILOQUIA
Es un signo auscultatorio que se les denomina como fenómeno por el cual los
sonidos vocales, y también el cuchicheo, son transmitidos claramente a través
de las estructuras pulmonares, siendo claramente audibles a través del
estetoscopio.
CAUSAS
- Derrame pleural seroso
- Dilatación Bronquial
Diccionario Mosby
Semiología Médica de Argente
http://www.onsalus.com/diccionario/pectoriloquiaafona/24140

18. MURMULLO VESICULAR
Es un signo que se caracteriza por el sonido normal de susurro o silbido
escuchado con el estetoscopio al aplicarlo sobre la periferia pulmonar, de tono alto
durante la inspiración y se apaga rápidamente durante la espiración.
CAUSAS
- Vibración de los sacos y conductos
alveolares por el paso del aire
Diccionario Mosby
Semiología Médica de Argente
http://auscultacionrespiratoria.blogspot.com/2008_06_01_archive.html

19. CREPITANTES
Es un signo de la auscultación que se caracteriza por tener un sonido
fino, burbujeante, audible en la auscultación pulmonar. Se produce por la
entrada de aire en las vías aéreas distales y alveolos que contienen
secreciones serosas.
CAUSAS
- Bronconeumonía
- Neumonía
- Insuficiencia cardíaca izquierda
- Tromboembolismo pulmonar
- Absceso pulmonar
IMAGEN
Diccionario Mosby
Fisiopatología de la Enfermedad de Ganong
http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Estertor

20. SIBILANTES
Es un signo en el que se percibe como un sonido silbante o en el que la "S" es el
sonido predominante; es de tonalidad mas alta o aguda.
CAUSAS
- Asma Bronquial
- Obstrucción Bronquial
- Tabaquismo
- Neumonía
- Bronquitis
IMAGEN
Diccionario Mosby
Semiología Médica de Argente
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003070.
htm

21. CHOQUE DE PUNTA
Es un signo que se caracteriza por el choque que produce el ápex ventricular
izquierdo contra la pared torácica durante la contracción del corazón.
CAUSAS
- Hipertrofias del ventrículo
izquierdo asociadas a la
insuficiencia aórtica
- Pérdida del «tono» cardiaco
- Hipertrofia combinada
IMAGEN
http://articulos.sld.cu/cimeq/?p=5114
http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/inspe
ccioncardio.html

22. THRILL
Es un signo caracterizado por vibración fina, sentida por la mano del explorador
en el cuerpo de un paciente sobre la localización de un aneurisma o sobre el
precordio, indicando la presencia de un soplo orgánico.
CAUSAS
- Estenosis aórtica o pulmonar
- Estenosis mitral o tricuspídea
- Defecto del tabique ventricular
- Insuficiencia tricuspidea
acentuada
Diccionario Mosby
http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/inspeccio
ncardio.html

23. 1.PM 65 a, Dx.HTA hace 20 años .
2.Disnea progresiva a grandes esfuerzos desde hace 10 años que
ha progresado hace 1 año.
3.Ortopnea
4.Edema en miembros inferiores ++/+++, pies hasta rodillas hace 3
años .
5.Tos seca
6.expectoración blanquecina se torna de aspecto amarillo verdosa
7.Fiebre (38.5ºC axilar)
8.Escalofríos
9.Dolor torácico pleurítico en HTD, que se irradia con el cuello .
10.Taquicardia: FC: 118 lpm
11.Taquipnea: FR: 34 rpm
12. Hipoxia: SatO2: 80% (FIO2 22%)
13.Somnoliento
14.Pícnico
15.Presencia de cianosis (+/+++) en labios , encías y uñas.
16.IMC: 29.4 (Peso: 80kg Talla: 1.65m. )
17.Fóvea
18.Aleteo nasal
19.retracciones intercostales y supraclaviculares
20.DAP < DT
21.Frémito vocal disminuido en base de HTD
22.Sibilantes escasos en bases de ACP
23.Broncofonía en 1/3 medio de cara posterior del HTD.
24. pectoriloquia en 1/3 medio de cara posterior del HTD.
25.Matidez en 2/3 inferiores de cara posterior del HTD.
26.Ingurgitación venosa yugular de 10 cm sobre la clavícula.
27.Choque de punta a nivel del 4 y 5 EICI por fuera de la LMCI.
28.Matidez en área precordial.
29.RC rítmicos aumentados en frecuencia
30.Se palpa borde hepático 4 cm por debajo del reborde costal
derecho sobre la LMCD
31.Escala de Glasgow 12 PUNTOS (O3 V3 M6)
32.Disnea nocturna paroxística
PROBLEMAS DE SALUD
1
A
ICC grado IV
1, 2, 3, 4, 9, 12,
26, 28, 29, 30,
32, 17, 27
2
A
Sepsis a foco pulmonar
7, 8,9, 10, 11
3
A
Síndrome febril
7, 8, 10, 11,13,
4
A
Edema pulmonar
5, 6, 9.
5
A
Disnea grado
18, 19,32, 3,
12,15
6
A
Consolidación
6, 9, 22,23,24,
25,15
7
A
Síndrome de Derrame pleural
21, 20,9
8
A
Hipertensión Arterial
1
9
A
Sobrepeso
14, 16,
10
A
Sindrome confusional
31

24. HIPOTESIS DIAGNOSTICA
HIPOTESIS PRINCIPALES
HIPOTESIS DIFERENCIADA
ICC complicado con DERRAME PLEURAL
por NAC( Streptococcus Pneumoniae)
SEPSIS SEVERA A FOCO PULMONAR
(NAC POR KLEBSIELLA) secundaria ICC
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON
COMPLICACION DE DERRAME
PLEURAL ASOCIADO A INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA
ICC complicado con DERRAME PLEURAL
por NAC(KLEBSIELLA)
SEPSIS SEVERA A FOCO PULMONAR
(Streptococcus Pneumoniae) secundaria
ICC
HIPOTESIS SECUNDARIAS
SOBREPESO

25. ETIOPATOGENIA

26. Hipertrofia
y dilatación
ICC
taquipnea
Taquicardi
a
HT
A
DERRAME PLEURAL
Disnea
paroxístic
a
Ingurgitació
n yugular
Hepatomegali
a
exudado
SOBREPE
SO
IMC 29.4
↑ G.S ↑G.I
↑síndrome
de
condensació
n
HDL
Neumoní
a
T.C.
D
Aldosteron
a
↑F.C.
↑sobrecarga
de presiones
↑Trabajo cardiaco
↑esfuerzo de la
pared
↓T al H
VDL
TG
↑Na
T.C.
↑H a los T
LDL
natriuresi
s
↑volemia
Cromosoma
7
Formación de
ateroma
LESION
ENDOTELIAL
DAÑO
CAPILAR
G.
Suprarren
al
Corazón
HTA
MÁCULA
DENSA
ZONA
YUXTAGLOMERULAR
↑G.C.
RENINA
Efecto
simpático
HIGAD
O
Angiotensinógeno
Endotelio pulmonar y
riñón
Angiotensina I
EC
A
Angiotensina II
AT1

27. Rc hipotálamo
Alteración cromosoma 7
Depresión
PREOBESIDAD
Resistencia a la
acción de la leptina
ansiedad
Psicológico
Alteraciones del
SNSimpático
↑IMC: 29,4
Factores
↑alteraciones
mitocondriales
Influencia
genética
40%
Uno de los padres
↑grasas
corporales
↑G. energético
↓ leptina
Movilización
↑ n c.
adiposas
hipertrófica
Adultos
Mantenimiento
Rc específicos
insulina
60%
Padre con sobrepeso
Debido a
Activación del tejido
adiposo marrón
10%
Padre delgado
Angiotensinógeno
infancia
mixta
hiperplasia
Interleucina 1, 6
hipotálamo
Rc inespecíficos
Péptido yy
Lipolisis
anaroxigenica
Ghrelina
Secreción del estomago
orexigenica
Región paraventricular
↑ tamaño c. adiposas
Lipasa
FNT alfa
leptina
adiponeptina
Núcleo arcuato
antagonista
Neuropéptido
y
↑T
↑Apetito
Región superior del hipotálamo

28. Hígado
Infiltración
depósitos
Ácidos
grasos
Tejido
adiposo
Vena
porta
Región
abdominal
TRIGLICERID
OS
musculo
Otros
lugares
Hígado
Corazón
síntesi
s
Lipotoxicida
d
↓HDL
VD
L
LDL
Mineralcorticoides
Resistencia a la insulina
glucocorticoide
s
ALDOSTERO
NA
hiperaldosteronismo
Cromosoma
8
↓flujo
renal
ATEROM
A
Alteraciones
endoteliales
Hipertrofi
a vascular

30. Mecanismos de la fiebre

31. Infección, toxinas
microbianas, medi
adores de la
inflamación
Endotoxinas
Y reacciones
Gram inmunitarias
Mo y Mø, céls.
endotelio, otras
Citocinas pirógenas:
IL1, IL6, TNF, IFN
Circulación
Tejidos
periféricos
Mialgias y
artralgias
inespecíficas
Activa
terminaciones
Ácidos
neuronales del
Teicoicos
centro
Gram + termorregulador
toxinas
microbianas
AMPc
Receptores
carácterìsistic
os
en
Endotelio del
hipotálamo
PGE2
Máx.
concentración
liberación
Incremento del
punto
preestablecido de
termorregulación
Conservación y
producción de
calor
FIEBRE
Receptores
en cell
Gliales
Actúa
sobre
Órganos
vasculares
circunventriculars
Redes de
capilares de
gran calibre
en
Hipotálamo

32. Mecanismo de
taquicardia

34. CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR
TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO
AUSENCIA DE MORFOLOGIA RS
EN TODAS PRECORDIALES
EL INTERVALO RS ES MAYOR DE
100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL
EXISTE DISOCIACION A – V
SI
TV
CRITERIOS MORFOLOGICOS EN
V1 Y V6
NO
TSVP +
ABERRANCIA

35. TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA
ESTABLE
CARDIOVERSION
ELECTRICA
EKG DE 12 DERIVACIONES
ANALISIS DE ONDA P
AUSENCIA
DE ONDA P
ONDA P
P IGUAL A
RITMO SINUSAL
T.SINUSAL
TSVP
ONDA P DIFER.
DE P SINUSAL
FLUTTER
INESTABLE
P MULTIPLES
TAM
TAE
FIBRILACION
AURICULAR
TAQUICARDIA
DE LA UNION

36. Disnea de origen cardiaco

37. Dificulta vaciamiento
Aurícula Izq.
Enfermedad
pericárdica
Obesos o
Sedentarios
EJERCICIO
RETROGRADA
REPOSO
Falla ventricular
Izquierda (sistólica)
Anomalías Intervienen
Ventrículo Izq. ANTEROGRADA
Presión diastólica
factores
Contribuye
rígido
ventricular
Bomba
pulmonar
Gasto Cardiaco
Capacidad Capacidad
cardiaca muscular
Presión capilar
Acidosis en tejidos
Pulmonar
Volumen
sistólico
Usar O2
Retrasa proceso
anaeróbico
Transporte
O2
Tensión Sistema
Respiratorio
Anoxia
(Ac.Carbónico + Ac. Láctico)
Presión
Venas y capilares
pulmonares
Edema
Ingurgitación
pulmonar
Shunts
Mayor rigidez
pulmonar Captacion de O2
distensibilidad
Receptores J
Hipercapnia
Compensación
Esfuerzo
respiratorio
Acidosis
metabólica
DISNEA
+ Grupo
Respiratorio Dorsal
Vía Vagal
Quimiorreceptores
Carotideos

39. Alteración del
aumento del liquido
pleural VN: 15ml
Liquido seroso
acelular
Reduce la fricción
•
•
Pleura parietal
Pleura visceral
Ubicado en la
hendidura pleural
DERRAME PLEURAL
Exprimido por capilares del segmento inicial
Renovado
constantemente
Reabsorbido en los
extremos de los
capilares
Regulado por la
presión osmótica
Mediado por la
presión hidrostática
ICC
Aumento de la
presión hidrostática
aumento de la entra
de liquido

40. INSUFICIENCIA
CARDIACA

42. Gasto cardiaco
Quimiorreceptora
Baro receptores
Hipo perfusión
De los tejidos
CNA
Estimulación R alfa
Liberacion de
renina
Estado cronico
RECEPTORES
Depleción de los
Vasoconstricción de la arteriola recursos de Nad
eferente en el riñón
Retencion de Na, H2o
Mantenimiento de la perfusión a
nivel centra
Concentraciones al
doble o triple
Cronotropismo
Inotropismo
Aparato yuxtaglomerular
de la macula densa
Activación del
programa génico fetal
Redistribución de gasto cardiaco
Neurotransmisor Nad
Neurohormona Ad
Musculo cardiaco
HIPERTROFIA
Vasos sanguíneos perifericos
Terminaciones
NerviosaC
Actúa
Estimulación R. B
Síntesis de factores
de crecimiento
celular
Síntesis de miofibrillas
inmaduras
Menor eficacia
contráctil
Activan SNAA
Continuamente
estimulados
P. Llenado
ventricular
B2
B1
Se desacoplan de
sus segundos
mensajeros
Disminuyen en
numero
Alfa 1
• Aumento permanente de
vasoconstricción
• Expresion de proteínas con
fenotipo embrionario

43. HIPERTENSION
ARTERIAL

46. SEPSIS

47. Hipótesis diagnosticas
1. Sepsis grave por acceso cutáneo (1,6,4)
2. Shock Séptico (1,2,3)
3. Síndrome de insuficiente respiratoria (2)

49. PLAN DIAGNOSTICO

50. NEUMONIA
• Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
– Derrame pleural y cavitación
• Pulsioximetría y gasometría arterial.
– Saturación arterial de oxigeno < 90%
• Hematimetría con formula y recuento
leucocitarios.
– Leucocitosis neutrofílica con desviación a la
izquierda.
• Bioquímica sanguínea.
– Hiponatremia, aumento de las transaminasas y de
la CK.

51. ICC
• Bioquímica sanguínea
– Aumento de las concentraciones de urea y creatinina
• Orina
– Cifras de sodio variable
– Ausencia de proteinuria
• Gasometría arterial
– Acidosis metabólica
• Radiografía simple de abdomen
– Litiasis
• Ecografía abdominal
– Riñones con tamaño disminuido

52. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO