Exposición de un Caso Clínico publicado en la Revista del New England en Mayo pasado donde se habla acerca de una clínica de mareos en una paciente de 54 años.

1. Caso clínico Fco. Javier Saldívar Alarcón 21 de mayo de 2010

2. A 54-Year-Old Woman with Dizziness and FallsMartin A. Samuels, M.D., Benjamin J. Pomerantz, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.

3. MC: Mareo y caídas. AP: -Alérgica a Penicilina y Sulfas. No hábitos tóxicos. - Episodio de Vértigo hace 15 años con sensación de giro de objetos con duración de 3-4 días que remitió espontáneamente sin necesidad de tto. Nunca más volvió a presentar síntomas. -FA paroxística diagnosticada hace 2 años después de un episodio de palpitaciones. -HTA. -Ptosis de párpado superior izquierdo. -IQ: Tres cesáreas

4. TTO: Metoprolol25 (1-1-1)* Furosemida 1 comprimido diario* Propafenona* AHORA: MTP, Meclizina y ASA. SB: Mujer de 54 años, viuda, de oficio mesera, con edemas periféricos leves, no disnea.

5. Historia: Hace dos meses aproximadamente, sensación de mareo y caída hacia la izquierda acompañado de diaforesis y palpitaciones. Aunque mejoraron los síntomas con el descanso, persistió la sensación de caída a la izquierda. Trasladada en ambulancia a un Hospital.

6. Exploración: Cambios en pulso y tensión con cambios ortostáticos. Exploración neurológica y física completa: normal Plan: Retirar Furosemida y Propafenona. Reducir MTP a 50mg diario. Alta.

7. Evolución. Durante las siguientes 6 semanas persistieron los síntomas. Mareos más frecuentes y presentó caída en varias ocasiones. Consultó con NRL quien realizó RMN de cerebro y US carotídeo, los cuales fueron normales. Trató con Meclizina y Levofloxacino.

8. El día de su ingreso presenta mareo y presíncope. Al llegar refiere continuar con mareo y cefalea generalizada. Sólo ocurre cuando se encuentra de pie, nunca sentada o acostada. Se asocia con sensación de caída, diaforesis, debilidad en MMII y ocasionalmente palpitaciones. No ha podido trabajar las últimas 3 semanas. No refiere sensación de giro de objetos ni cambios visuales, no pérdida de la conciencia ni fiebre, no problemas urinarios, ni otra clínica acompañante. En relación al antecedente de vértigo de hace 15 años, los síntomas fueron diferentes en comparación a los actuales.

9. Exploración Física TA 145/63 FC 60x’ FR 18x’ T 36.7° SatO2 99% sin O2 Leve ptosis en ojo izquierdo, no nistagmo. No dismetría en la prueba dedo-nariz. Leve temblor en brazo derecho. Sin signos ni síntomas de vértigo. Marcha ligeramente atáxica, refiriendo sensación de caída al frente y a la izquierda. Edema de MMII sin fóvea. El resto de la EF y exploración neurológica detallada fue normal.

10. Pruebas complementarias Hemograma, elemental de orina, estudio de coagulación y bioquímica (función renal, iones, glucosa) normal. Drogas en orina negativas. ECG RS a 53 lpmcon desviación del eje a la izq, hemibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia de AI y anormalidades no específicas del segmento ST y onda T. RMN y AngioRM de cabeza y cuello con gadolinio reveló varios focos ovoides hiperintensos no específicos. Sin datos de masas, hemorragias o alteraciones de la línea media. No aneurisma o estenosis significativa. Se ingresó al hospital.

11. Evolución Cambios ortostáticos en los SV, acompañado de sensación de aturdimiento. SSF IV (1500cc)… sensación de aturdimiento e inestabilidad persistieron. Telemetría: taquicardia sinusal durante los episodios de aturdimiento. A las 24hrs continuó con cambios ortostáticos.

12. PC durante ingreso Ecocardio y prueba de esfuerzo negativas hace un año. Se realizó ETE mostrando FEVI 76% sin alteraciones en la contractilidad y una leve insuficiencia tricuspídea. Holter: RS y taquicardia sinusal con frecuencias de 77 a 144; con extrasístoles ventriculares aisladas, extras auriculares y un episodio de TSV que coincidieron con los síntomas de mareo y palpitaciones.

13. PC durante ingreso Electrolitos, vitamina B1 y B12, Acido fólico: N. Anticuerpos antitiroideos negativos. Sífilis negativa. Enzimas cardiacas seriadas: N. Se inició ASA y Enoxaparina.

14. Evolución Al cuarto día de su ingreso: palpitaciones sin dolor torácico ni disnea asociado. FC y PA continua presentando alteraciones ortostáticas. El ECG presentó TSV con frecuencia de 150lpm y bloqueo 2:1, fluter auricular y desviación del eje a la izquierda. Se administró MTP IV (10mg)y oral (20mg) obteniendo así un ritmo sinusal a 80lpm y PA 140/50. Nivel de cortisol en plasma a las 4am fue de 3.6µg/dl (<10 µg/dl) Niveles de tiroxina, tirotropina y triyodotironina fueron normales. Se inició administración de fludrocortisona (0.1mg diario) y metoprolol (25mg diario) además de dieta rica en sal. Cuando fue vuelta a valorar presentó dificultad para permanecer en pie con los pies juntos por más de 10 segundosy continuó con los mismos cambios ortostáticos. Al sexto día de ingreso no se presentaron cambios en la telemetría y se decidió dar de alta a la paciente. 5 días después del alta refirió episodios frecuentes de aturdimiento, mareo y dificultad para permanecer de pie que se acompaña de palpitaciones.

16. Causas de sensación de mareo.

18. Conclusiones Mejora con la admón de líquidos parenterales. Enfermedades de SN (Parkinson, neuropatías). No toma medicamentos inhibidores de acción de epinefrina o norepinefrina. Sobreexposición por tumores de células cromafines (feocromocitoma, paraganglioma) Tensión mayormente elevada en posición sentada.

19. Conclusiones Antec. de vértigo… Ptosis palpebral: Síndrome de Horner… 90% de feocromocitomas se relacionan con algún tipo de HTA y a lo largo del tiempo se asocian a hipotensión ortostática. Regulación negativa de receptores de catecolaminas. Deshidratación por inh del sistema renina-angiotensina.

20. Diagnóstico Cinco días después del egreso. Orina de 24hrs: Metanefrina 276µg (30-180). Normetanefrina 1649µg (128-484). TAC de abdomen con contraste:

22. Tratamiento Fenoxibenzamina* Prazosina. Fludrocortisona. Dieta hipernatrémica. Adrenalectomía laparoscópica izquierda

23. Evolución Mejoría de los síntomas posterior a la cirugía. Breves episodios de sensación de inestabilidad y palpitaciones en posición de pie. No interfiere su vida diaria. Trabaja turno completo.

24. Gracias…