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TABELA INTERODONTO
- 1. Pg.1 Admi nistra dos CONFEA CRCSP GR MACRON MAKRO PALUMARES VITARELLA/BOM GOSTO INTERMÉDICA CódigoINTERODONTO CódigoTUSS Descrição QtdeUSI Dente/Área RX Longevidade RegrasTécnicas Standard/Premium/PremiumS/PremiumII/Premium Corporate/PremiumPME/Private/PremiumIdeal PremiumPlus/PremiumPlusLE/PremiumPlusRI/ PremiumPlusDO/Executive/Ômega PremiumPlusOrto Prata/PrataI PrataF PrataPlus/PrataPlusLE Platina Rubi/RubiII/RubiIV Diamante/DiamanteII/DiamanteLE SpecialA VIP Vipcomprótese PrataPlus/PrataPlusLE DiamanteLE Básico SuperiorICPRM SuperiorIICPRM SuperiorIIICPRM CPTMBásico CPTMOpcionalI/OpcionalII DiamanteCONFEA/DiamanteLECONFEA SuperiorIII PrataPlusCOSESP DiamanteCOSESP BasicoCSN IntermediárioCSN ExecutivoCSN PrataPlus PremiumPlus Diamante Bronze Prata Ouro Platina BronzeII PrataII OuroII Topázio Rubi Safira DiamanteI PrataPlusMacron PremiumPlusMAKRO PrataPlusAmerica Basico IntermediárioI IntermediárioII PremiumPlusS IntermediárioS MasterS/MasterTopS PremiumPlus PremiumPlusOrto PremiumLE(comfranquiaparaortodontia) PLANOSMAXCOMESEMFRANQUIA DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO 101 81 000 065 Consulta odontológica inicial 20 6 1 100 81 000 073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 125 44 6105 81 000 111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF 200 12 28 6105 81 000 138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF 200 12 28 6105 81 000 154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF 200 12 28 6105 81 000 170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF 200 12 28 URGÊNCIAURGÊNCIAURGÊNCIAURGÊNCIA 300 81 000 049 Consulta odontológica de Urgência 67 I - F 6 2, 11, 12 301 81 000 057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs 100 1 2, 11, 12 300 82 000 468 Controle de hemorragia com aplicação de hemostático em região BMF 67 6 2, 11 300 82 000 484 Controle de hemorragia sem aplicação de hemostático em região BMF 67 6 2, 11 300 82 001 022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da 67 I - F 6 2, 11, 12 300 82 001 030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da 67 I - F 6 2, 11, 12 300 82 001 170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 67 I - F 6 2, 11, 12 300 82 001 189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 67 I - F 6 2, 11, 12 300 82 001 251 Reimplante dentário com contenção 67 I - F 6 2, 11, 12 300 82 001 650 Tratamento de alveolite 67 I - F 6 2, 11, 12 300 85 000 787 Imobilização dentária em dentes decíduos 67 I - F 6 2, 11, 12 300 85 100 048 Colagem de fragmentos dentários 67 I - F 6 2, 11, 12 300 85 200 034 Pulpectomia 67 D I - F 6 2, 11, 12 300 85 300 020 Imobilização dentária em dentes permanentes 67 I - F 6 2, 11, 12 300 85 300 063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 67 I - F 6 2, 11, 12 300 85 400 467 Recimentação de trabalhos protéticos 67 I - F 6 2, 11, 12 RADIOLOGIA - CONSULTÓRIORADIOLOGIA - CONSULTÓRIORADIOLOGIA - CONSULTÓRIORADIOLOGIA - CONSULTÓRIO 711 81 000 375 Radiografia interproximal - bite-wing 15 RI I 6 16 703 81 000 383 Radiografia oclusal 20 A 6 16 710 81 000 421 Radiografia periapical 15 RP I 6 16 PREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃO 1809 84 000 031 Aplicação de cariostático 63 A 12 6, 16,18 1802 84 000 058 Aplicação de selante - técnica invasiva 34 D 12 5, 42 1802 84 000 074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 34 D 12 5, 42 1801 84 000 139 Atividade educativa em saúde bucal 71 6 4 801 84 000 198 Profilaxia: polimento coronário 34 2.A 6 1807 84 000 201 Remineralização 7 D 12 3, 6, 16,42 1705 84 000 236 Teste de contagem microbiológica 64 6 16, 47 1706 84 000 244 Teste de fluxo salivar 64 6 16, 47 1804 85 100 137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 84 D 24 41 1804 85 100 145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 84 D 24 41 1804 85 100 153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 84 D 24 41 1804 85 100 161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 84 D 24 41 ODONTOPEDIATRIAODONTOPEDIATRIAODONTOPEDIATRIAODONTOPEDIATRIA 1811 81 000 014 Condicionamento em Odontologia 25 12 7, 22 1505 84 000 090 Aplicação tópica de flúor 63 2.A 6 3, 42 1506 83 000 046 Coroa de aço em dente decíduo 170 D I - F 24 12 1508 83 000 062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 170 D I - F 24 12 1501 83 000 089 Exodontia simples de decíduo 67 D U 1601 83 000 127 Pulpotomia em dente decíduo 88 D I - F U 12, 26 1809 83 000 135 Restauração atraumática em dente decíduo 63 A 12 6, 16,18 1605 83 000 151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 138 D I - F U 12, 38 1509 86 000 438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior 110 HA 6 14, 48 PACIENTES ESPECIAISPACIENTES ESPECIAISPACIENTES ESPECIAISPACIENTES ESPECIAIS 1801 87 000 016 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pac especiais 71 6 4 1811 87 000 032 Condicionamento em odontologia para pacientes especiais 25 12 7, 22 1506 87 000 059 Coroa de aço em dente permanente 170 D I - F 24 12 1508 87 000 067 Coroa de policarbonato em dente permanente 170 D I - F 24 12 DENTÍSTICADENTÍSTICADENTÍSTICADENTÍSTICA 915 81 000 090 Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro 20 1615 85 100 013 Capeamento pulpar direto 22 D 41 916 85 100 021 Clareamento dentário caseiro 448 A 24 45 COSESP CPRM CARREFOUR GRUPOACCOR ITAÚ SOUZACRUZ CPTM CSN 2ª Geração SCHINCARIOL Planos Genéricos Planos Personalizados SANTANDER/ ISBAN/ PRODUBAN/ AQUANIMA/ 1ª Geração HSBC ORIENTAÇÕES GERAIS USI - Unidades de Serviço Interodonto. Dente / Área - Unidade de remuneração do procedimento - preenchimento de formulários. RX - ( I - F) - Há necesssidade de apresentação das radiografias. Longevidade: Prazo de garantia para repetição do procedimento (em meses). Longevidade Única: Não há possibilidade de repetição do procedimento. Regras Técnicas: Orientações específicas do procedimento. VIGÊNCIA 01/08/2012: Esta tabela constitui-se em anexo contratual LEGENDA D - Dente A - Arcada 2A - 2 Arcadas HA - Hemi Arcada U - Longevidade única SG - Segmento I - Radiogr. Inicial F - Radiogr. Final RP - Áreas - RX Periapical RI - Áreas - RX Interproximal PROC. COBERTO PROC. NÃO COBERTO PROC PODE SER FINANCIADOFIN
- 2. Pg.2 Admi nistra dos CONFEA CRCSP GR MACRON MAKRO PALUMARES VITARELLA/BOM GOSTO INTERMÉDICA CódigoINTERODONTO CódigoTUSS Descrição QtdeUSI Dente/Área RX Longevidade RegrasTécnicas Standard/Premium/PremiumS/PremiumII/Premium Corporate/PremiumPME/Private/PremiumIdeal PremiumPlus/PremiumPlusLE/PremiumPlusRI/ PremiumPlusDO/Executive/Ômega PremiumPlusOrto Prata/PrataI PrataF PrataPlus/PrataPlusLE Platina Rubi/RubiII/RubiIV Diamante/DiamanteII/DiamanteLE SpecialA VIP Vipcomprótese PrataPlus/PrataPlusLE DiamanteLE Básico SuperiorICPRM SuperiorIICPRM SuperiorIIICPRM CPTMBásico CPTMOpcionalI/OpcionalII DiamanteCONFEA/DiamanteLECONFEA SuperiorIII PrataPlusCOSESP DiamanteCOSESP BasicoCSN IntermediárioCSN ExecutivoCSN PrataPlus PremiumPlus Diamante Bronze Prata Ouro Platina BronzeII PrataII OuroII Topázio Rubi Safira DiamanteI PrataPlusMacron PremiumPlusMAKRO PrataPlusAmerica Basico IntermediárioI IntermediárioII PremiumPlusS IntermediárioS MasterS/MasterTopS PremiumPlus PremiumPlusOrto PremiumLE(comfranquiaparaortodontia) PLANOSMAXCOMESEMFRANQUIA COSESP CPRM CARREFOUR GRUPOACCOR ITAÚ SOUZACRUZ CPTM CSN 2ª Geração SCHINCARIOL Planos Genéricos Planos Personalizados SANTANDER/ ISBAN/ PRODUBAN/ AQUANIMA/ 1ª Geração HSBC ORIENTAÇÕES GERAIS USI - Unidades de Serviço Interodonto. Dente / Área - Unidade de remuneração do procedimento - preenchimento de formulários. RX - ( I - F) - Há necesssidade de apresentação das radiografias. Longevidade: Prazo de garantia para repetição do procedimento (em meses). Longevidade Única: Não há possibilidade de repetição do procedimento. Regras Técnicas: Orientações específicas do procedimento. VIGÊNCIA 01/08/2012: Esta tabela constitui-se em anexo contratual LEGENDA D - Dente A - Arcada 2A - 2 Arcadas HA - Hemi Arcada U - Longevidade única SG - Segmento I - Radiogr. Inicial F - Radiogr. Final RP - Áreas - RX Periapical RI - Áreas - RX Interproximal PROC. COBERTO PROC. NÃO COBERTO PROC PODE SER FINANCIADOFIN 917 85 100 030 Clareamento dentário de consultório 1.200 A 24 45 912 85 100 064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 180 D I - F 24 12, 20, 41 918 85 100 072 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 177 A 24 900 85 100 099 Restauração de amálgama - 1 face 67 D 24 19, 41 904 85 100 102 Restauração de amálgama - 2 faces 70 D 24 19, 41 905 85 100 110 Restauração de amálgama - 3 faces 83 D 24 19, 41 913 85 100 129 Restauração de amálgama - 4 faces ou mais 166 D I - F 24 12, 19, 41 9090 85 100 196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 70 D 24 20, 41 9091 85 100 200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 85 D 24 20, 41 9092 85 100 218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 90 D 24 20, 41 910 85 100 226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais 180 D I - F 24 12, 20, 41 911 85 400 211 Núcleo de preenchimento 90 D I - F 48 8, 12 PERIODONTIAPERIODONTIAPERIODONTIAPERIODONTIA 812 82 000 212 Aumento de coroa clínica 88 D I - F 12 12, 16, 23 810 82 000 417 Cirurgia periodontal a retalho 275 SG I 12 9, 10, 12 303 82 000 026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia 21 3 24 815 82 000 557 Cunha proximal 90 D 12 817 82 000 662 Enxerto gengival livre 218 A 12 9, 16 816 82 000 689 Enxerto pediculado 175 A 12 9, 16 809 82 000 921 Gengivectomia 185 A 12 16, 38 809 82 000 948 Gengivoplastia 185 A 12 16, 38 1507 85 300 012 Dessensibilização dentária 63 2A 6 25 803 85 300 039 Raspagem sub-gengival / alisamento radicular 130 A 6 9, 17, 32 802 85 300 047 Raspagem supra-gengival 63 A 6 9, 31, 32 1405 85 400 017 Ajuste Oclusal por acréscimo 65 2A 6 16 1405 85 400 025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 65 2A 6 16 CIRURGIACIRURGIACIRURGIACIRURGIA 601 82 000 034 Alveoloplastia 310 A U 30 509 82 000 069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 188 D I - F U 12 509 82 000 050 Amputação radicular com obturação retrógrada 188 D I - F U 12 6051 82 000 182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 151 D I - F 24 12 6052 82 000 174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 169 D I - F 24 12 6053 82 000 085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 186 D I - F 24 12 6054 82 000 077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 204 D I - F 24 12 6055 82 000 166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 220 D I - F 24 12 6056 82 000 158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 240 D I - F 24 12 513 82 000 190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 151 A U 34 615 82 000 239 Biópsia de boca 168 12 28 615 82 000 255 Biópsia de lábio 168 12 28 615 82 000 263 Biópsia de língua 168 12 28 615 82 000 271 Biópsia de mandíbula 168 12 28 615 82 000 280 Biópsia de maxila 168 12 28 607 82 000 298 Bridectomia 235 A U 607 82 000 301 Bridotomia 235 A U 609 82 000 352 Cirurgia para exostose maxilar 251 A I - F U 12 6101 82 000 360 Cirurgia para torus mandibular – bilateral 218 A I - F U 12 6101 82 000 387 Cirurgia para torus mandibular – unilateral 218 A I - F U 12 6101 82 000 395 Cirurgia para torus palatino 218 A I - F U 12 6106 82 000 441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região BMF 168 12 28 1708 82 000 778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 42 A I - F U 12 616 82 000 786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 251 SG I - F 24 12, 16, 35, 43 2008 82 000 794 Exérese ou excisão de mucocele 649 U 28 2004 82 000 808 Exérese ou excisão de rânula 138 U 28 512 82 000 816 Exodontia a retalho 88 D I - F U 12, 33 505 82 000 859 Exodontia de raiz residual 80 D I - F U 12 501 82 000 875 Exodontia simples de permanente 80 D I - F U 12, 16 6042 82 000 883 Frenulectomia labial 168 A U 6042 82 000 891 Frenulectomia lingual 168 A U 6042 82 000 905 Frenulotomia labial 168 A U 6042 82 000 913 Frenulotomia lingual 168 A U
- 3. Pg.3 Admi nistra dos CONFEA CRCSP GR MACRON MAKRO PALUMARES VITARELLA/BOM GOSTO INTERMÉDICA CódigoINTERODONTO CódigoTUSS Descrição QtdeUSI Dente/Área RX Longevidade RegrasTécnicas Standard/Premium/PremiumS/PremiumII/Premium Corporate/PremiumPME/Private/PremiumIdeal PremiumPlus/PremiumPlusLE/PremiumPlusRI/ PremiumPlusDO/Executive/Ômega PremiumPlusOrto Prata/PrataI PrataF PrataPlus/PrataPlusLE Platina Rubi/RubiII/RubiIV Diamante/DiamanteII/DiamanteLE SpecialA VIP Vipcomprótese PrataPlus/PrataPlusLE DiamanteLE Básico SuperiorICPRM SuperiorIICPRM SuperiorIIICPRM CPTMBásico CPTMOpcionalI/OpcionalII DiamanteCONFEA/DiamanteLECONFEA SuperiorIII PrataPlusCOSESP DiamanteCOSESP BasicoCSN IntermediárioCSN ExecutivoCSN PrataPlus PremiumPlus Diamante Bronze Prata Ouro Platina BronzeII PrataII OuroII Topázio Rubi Safira DiamanteI PrataPlusMacron PremiumPlusMAKRO PrataPlusAmerica Basico IntermediárioI IntermediárioII PremiumPlusS IntermediárioS MasterS/MasterTopS PremiumPlus PremiumPlusOrto PremiumLE(comfranquiaparaortodontia) PLANOSMAXCOMESEMFRANQUIA COSESP CPRM CARREFOUR GRUPOACCOR ITAÚ SOUZACRUZ CPTM CSN 2ª Geração SCHINCARIOL Planos Genéricos Planos Personalizados SANTANDER/ ISBAN/ PRODUBAN/ AQUANIMA/ 1ª Geração HSBC ORIENTAÇÕES GERAIS USI - Unidades de Serviço Interodonto. Dente / Área - Unidade de remuneração do procedimento - preenchimento de formulários. RX - ( I - F) - Há necesssidade de apresentação das radiografias. Longevidade: Prazo de garantia para repetição do procedimento (em meses). Longevidade Única: Não há possibilidade de repetição do procedimento. Regras Técnicas: Orientações específicas do procedimento. VIGÊNCIA 01/08/2012: Esta tabela constitui-se em anexo contratual LEGENDA D - Dente A - Arcada 2A - 2 Arcadas HA - Hemi Arcada U - Longevidade única SG - Segmento I - Radiogr. Inicial F - Radiogr. Final RP - Áreas - RX Periapical RI - Áreas - RX Interproximal PROC. COBERTO PROC. NÃO COBERTO PROC PODE SER FINANCIADOFIN 512 82 001 073 Odonto-secção 88 D I - F U 12, 33 6106 82 001 103 Punção aspirativa na região BMF 168 12 28 513 82 001 154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 151 A U 34, 49 507 82 001 286 Remoção de dentes inclusos / impactados 419 D I - F U 12 507 82 001 294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados 419 D I - F U 12 612 82 001 391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF 356 A I - F U 12 509 82 001 464 Sepultamento radicular 188 D I - F U 12 6104 82 001 502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 293 D I - F U 12, 37 619 82 001 510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 168 HA I - F 24 12, 16, 36, 43 619 82 001 529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 168 HA I - F 24 12, 16, 36, 43 607 82 001 545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF 235 A U 620 82 001 553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região BMF 185 12 16, 43 621 82 001 588 Trat. cirúrgico de hiperplasias de tec ósseos/cartilaginosos 251 I - F 12 16, 43 623 82 001 596 Trat. cirúrgico de tumores benignos de tec. ósseos/cartilaginosos 251 I - F 24 16, 28, 43 622 82 001 618 Trat. cirúrgico dos tumores benignos de tec. moles na região BMF 185 24 16, 28, 43 624 82 001 634 Trat. Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução 251 I - F U 12, 16, 43 6021 82 001 707 Ulectomia 84 D 24 43 6021 82 001 715 Ulotomia 84 D 24 615 88 000 133 Biópsia de glândula salivar 168 12 28 ENDODONTIAENDODONTIAENDODONTIAENDODONTIA 1611 85 200 018 Clareamento de dente desvitalizado 168 D I 24 12, 27 1603 85 200 166 Tratamento endodôntico unirradicular 272 D I - F U 12, 38 1604 85 200 140 Tratamento endodôntico birradicular 373 D I - F U 12, 38 1606 85 200 158 Tratamento endodôntico multirradicular 540 D I - F U 12, 38 1607 85 200 115 Retratamento endodôntico unirradicular 389 D I - F U 12, 38 1608 85 200 093 Retratamento endodôntico birradicular 419 D I - F U 12, 38 1609 85 200 107 Retratamento endodôntico multirradicular 628 D I - F U 12, 38 1618 85 200 123 Tratamento de perfuração endodôntica 268 D I U 12, 38 1616 85 200 131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 50 D I U 12, 39 PRÓTESEPRÓTESEPRÓTESEPRÓTESE 1222 85 100 170 Restauração em resina (indireta) - Inlay 921 D I - F 60 12 FIN FIN 1222 85 100 188 Restauração em resina (indireta) - Onlay 921 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1406 85 200 077 Remoção de núcleo intrarradicular 71 D I - F 60 12 1703 85 400 033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 200 12 1703 85 400 041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 200 12 1703 85 400 050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 200 12 1703 85 400 068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 200 12 1210 85 400 076 Coroa provisória com pino 135 D I - F U 12 1210 85 400 084 Coroa provisória sem pino 135 D I - F U 12 1206 85 400 092 Coroa total acrílica prensada 503 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1207 85 400 106 Coroa total em cerâmica pura 1.255 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1213 85 400 114 Coroa total em cerômero 1.050 D I - F 60 12, 40 1203 85 400 149 Coroa total metálica 650 D I - F 60 12, 40 1209 85 400 157 Coroa total metalo cerâmica 1.185 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1204 85 400 173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica 910 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1227 85 400 181 Faceta em cerâmica pura 1.030 D I - F 60 12 FIN FIN 1215 85 400 190 Faceta em cerômero 921 D I - F 60 12 FIN FIN 1205 85 400 220 Núcleo metálico fundido 241 D I - F 60 12, 27 1906 85 400 246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 355 A 12 16 1212 85 400 262 Pino pré fabricado 241 D I - F 60 12, 27 1404 85 400 297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) 1.180 D I - F 60 12 FIN FIN 1403 85 400 300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 1.250 D I - F 60 12 FIN FIN 1402 85 400 319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 1.100 D I - F 60 12 FIN FIN 1306 85 400 327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) 1.050 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1303 85 400 335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 1.185 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1302 85 400 343 Prótese parcial fixa em metalo plástica 910 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1207 85 400 351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) 1.255 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1211 85 400 360 Prótese parcial fixa provisória 135 D I - F U 12 1107 85 400 378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 3.486 A I - F 60 12 FIN FIN 1101 85 400 386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 1.400 A I - F 60 12 FIN FIN
- 4. Pg.4 Admi nistra dos CONFEA CRCSP GR MACRON MAKRO PALUMARES VITARELLA/BOM GOSTO INTERMÉDICA CódigoINTERODONTO CódigoTUSS Descrição QtdeUSI Dente/Área RX Longevidade RegrasTécnicas Standard/Premium/PremiumS/PremiumII/Premium Corporate/PremiumPME/Private/PremiumIdeal PremiumPlus/PremiumPlusLE/PremiumPlusRI/ PremiumPlusDO/Executive/Ômega PremiumPlusOrto Prata/PrataI PrataF PrataPlus/PrataPlusLE Platina Rubi/RubiII/RubiIV Diamante/DiamanteII/DiamanteLE SpecialA VIP Vipcomprótese PrataPlus/PrataPlusLE DiamanteLE Básico SuperiorICPRM SuperiorIICPRM SuperiorIIICPRM CPTMBásico CPTMOpcionalI/OpcionalII DiamanteCONFEA/DiamanteLECONFEA SuperiorIII PrataPlusCOSESP DiamanteCOSESP BasicoCSN IntermediárioCSN ExecutivoCSN PrataPlus PremiumPlus Diamante Bronze Prata Ouro Platina BronzeII PrataII OuroII Topázio Rubi Safira DiamanteI PrataPlusMacron PremiumPlusMAKRO PrataPlusAmerica Basico IntermediárioI IntermediárioII PremiumPlusS IntermediárioS MasterS/MasterTopS PremiumPlus PremiumPlusOrto PremiumLE(comfranquiaparaortodontia) PLANOSMAXCOMESEMFRANQUIA COSESP CPRM CARREFOUR GRUPOACCOR ITAÚ SOUZACRUZ CPTM CSN 2ª Geração SCHINCARIOL Planos Genéricos Planos Personalizados SANTANDER/ ISBAN/ PRODUBAN/ AQUANIMA/ 1ª Geração HSBC ORIENTAÇÕES GERAIS USI - Unidades de Serviço Interodonto. Dente / Área - Unidade de remuneração do procedimento - preenchimento de formulários. RX - ( I - F) - Há necesssidade de apresentação das radiografias. Longevidade: Prazo de garantia para repetição do procedimento (em meses). Longevidade Única: Não há possibilidade de repetição do procedimento. Regras Técnicas: Orientações específicas do procedimento. VIGÊNCIA 01/08/2012: Esta tabela constitui-se em anexo contratual LEGENDA D - Dente A - Arcada 2A - 2 Arcadas HA - Hemi Arcada U - Longevidade única SG - Segmento I - Radiogr. Inicial F - Radiogr. Final RP - Áreas - RX Periapical RI - Áreas - RX Interproximal PROC. COBERTO PROC. NÃO COBERTO PROC PODE SER FINANCIADOFIN 1103 85 400 394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 450 A 24 1001 85 400 408 Prótese total 1.400 A 60 FIN FIN 1005 85 400 416 Prótese total imediata 942 A U FIN FIN 1108 85 400 491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) 315 A 24 1406 85 400 505 Remoção de trabalho protético 71 D I - F 60 12 1221 85 400 513 Restauração em cerâmica pura - inlay 1.030 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1221 85 400 521 Restauração em cerâmica pura - onlay 1.030 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1214 85 400 530 Restauração em cerômero - onlay 921 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1214 85 400 548 Restauração em cerômero - inlay 921 D I - F 60 12, 40 FIN FIN 1201 85 400 556 Restauração metálica fundida 540 D I - F 60 12, 40 ORTODONTIAORTODONTIAORTODONTIAORTODONTIA 1928 98 860 002 Tratamento Ortodôntico Corretivo - U 14, 29 1929 98 860 003 Tratamento Ortodôntico Preventivo - U 14, 29 1930 98 860 004 Tratamento Ortodôntico Interceptativo - U 14, 29 1923 86 000 365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 300 1 14, 15 1923 86 000 373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 300 1 14, 15 1924 86 000 357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 300 1 14, 15 IMPLANTODONTIAIMPLANTODONTIAIMPLANTODONTIAIMPLANTODONTIA 2301 82 000 980 Implante ósseo integrado 2.500 D I - F 60 13, 15 82 001 049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno 1.875 13, 15 82 001 057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo 1.875 13, 15 82 001 065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado 1.875 13, 15 82 000 581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 1.250 13, 15 82 000 603 Enxerto com osso autógeno do mento 1.250 13, 15 82 000 620 Enxerto com osso liofilizado 1.250 13, 15 2308 82 001 669 Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno 340 D I - F U 13, 15 2307 82 001 324 Remoção de implante dentário não ósseo integrado 275 D I - F U 13, 15 2307 82 001 332 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar 275 D I - F U 13, 15 2309 85 500 011 Coroa provisória sobre implante 250 D I - F U 13, 15 2306 85 500 038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante 1.650 D I - F 60 13, 15 2305 85 500 046 Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero 1.500 D I - F 60 13, 15 2305 85 500 054 Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica 1.500 D I - F 60 13, 15 105 85 500 089 Manutenção de prótese sobre implantes 188 I 6 13, 15 2303 85 500 097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes 1.800 A I - F 60 13, 15 2303 85 500 100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes 1.800 A I - F 60 13, 15 2303 85 500 119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes 1.800 A I - F 60 13, 15 DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORODISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORODISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORODISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORO 2502 82 001 197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 570 16