Endocardite

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Endocardite

  1. 1. ENDOCARDITE INFECCIOSA Orientadora : Dra Sueli Falcão Internos: Cristiana, Elaine, Gláucia, Paula e Rafael SES-DF / FEPECS / ESCS INTERNATO / PEDIATRIA
  2. 2. CASO CLÍNICO
  3. 3. CASO CLÍNICO <ul><li>Data da história clínica: 10/02/06. </li></ul><ul><li>Identificação: VHLS, nascido em 05/08/05, 6 meses e 05 dias de vida, natural de Brasília - DF e procedente do Setor O -Ceilândia. </li></ul><ul><li>Informante: VIL (mãe). </li></ul>
  4. 4. CASO CLÍNICO <ul><li>Queixa principal: Febre há 48 horas. </li></ul><ul><li>História da doença atual: Genitora refere que há cerca de 35 dias criança apresentou quadro febril(38,5 °C), quando procurou serviço médico que diagnosticou amigdalite, prescrevendo amoxicilina + clavulanato por 05 dias. Após 04 dias, ocorreu aparecimento de vesículas de conteúdo sero-purulento em pescoço e abdome, e posteriormente tosse seca e novo pico febril (39,2°C).Com o aparecimento desses sintomas, mãe se encaminhou para o HRAS, onde a criança foi internada ,por 18 dias, com ... </li></ul>
  5. 5. CASO CLÍNICO <ul><li>História da doença atual (continuação): ... hipóteses diagnósticas de pneumonia e impetigo, sendo tratado com oxacilina, ceftriaxona e ,posteriormente, azitromicina. Há 2 dias (cerca de 04 dias após alta hospitalar), iniciou febre (37,8 a 39,1 °C), 04 vezes ao dia. Informa aceitação alimentar preservada, tosse produtiva esporádica e nega dispnéia e diarréia. Devido à persistência da febre, mãe trouxe a criança novamente ao HRAS, onde esta foi internada. </li></ul>
  6. 6. CASO CLÍNICO <ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><ul><li>Mãe realizou 09 consultas pré-natais e apresentou DHEG (fez uso de metildopa). </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto cesáreo, RN pré-termo(32 semanas e 02 dias), PIG, Apgar 9-10, pesando 1075g, PC de 27cm, estatura de 35cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ao nascer, necessitou de O 2 por 03 semanas e permaneceu entubado por 01 dia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Apresentou perfuração gástrica aos 03 dias de vida, sendo submetido a cirurgia (10/08/05). </li></ul></ul>
  7. 7. CASO CLÍNICO <ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><ul><li>Apresentou fístula perianal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Apresentou retinopatia da prematuridade. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permaneceu internado no HRAS por 03 meses após o nascimento, sendo transfundido com concentrado de hemácias em 08 ocasiões. </li></ul></ul><ul><ul><li>Há 22 dias foi internado no HRAS com hipóteses diagnósticas de pneumonia e impetigo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Criança não amamentou e está com calendário vacinal incompleto (falta 2 ª dose antipólio e tetravalente). </li></ul></ul>
  8. 8. CASO CLÍNICO <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>Sinais vitais: Temp. = 38,7 °C, FR = 35 irpm, FC = 120 bpm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exame Geral: BEG, hipocorado (1+/4+), febril, anictérico, acianótico, ativo, reativo, presença de pústulas em abdome com áreas de descamação em dobras (região inguinal). </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeça e pescoço: Fontanela anterior normotensa, ausência de linfonodos palpáveis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oroscopia: Placas esbranquiçadas em língua. </li></ul></ul>
  9. 9. CASO CLÍNICO <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>Ap. respiratório: Murmúrio vesicular rude com roncos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ap. cardiovascular: RCR, 2T, BNF, sem sopros e/ou extra-sístoles. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdome: Globoso, RHA presentes, sem visceromegalias, indolor à palpação superficial e profunda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Membros: Ausência de edema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sist. Nervoso: Ausência de rigidez de nuca. </li></ul></ul>
  10. 10. EVOLUÇÃO <ul><li>10/02/06 = Raio-X de tórax : infiltrado pneumônico em ⅓ inferior do pulmão direito. </li></ul><ul><li>14/02/06 = Amoxicilina + Clavulanato (D1). </li></ul><ul><li>18/02/06 = Micropápulas em região cervical. </li></ul><ul><li>20/02/06 = Transferência para Ala – A. </li></ul><ul><ul><li> Melhora das pápulas. </li></ul></ul>
  11. 11. EVOLUÇÃO <ul><li>21/02/06 </li></ul><ul><ul><li>Suspenso Amoxicilina+Clavulanato (D7). </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftriaxona + Oxacilina (D0). </li></ul></ul><ul><ul><li>Eco transfontanelar = dilatação biventricular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Raio - X de tórax = infiltrado pneumônico em ⅓ inferior do pulmão direito (melhor do que em 10/02/06). </li></ul></ul>
  12. 12. EVOLUÇÃO <ul><li>24/02/06 = Realizado Ecocardiograma : </li></ul><ul><ul><li>Situs sólitus, concordância AV e VA, septos íntegros, câmaras de tamanho normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrutura no interior do VD aderida à válvula tricúspide, sugerindo vegetação ou trombo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contratilidade preservada, arco aórtico à esquerda sem obstrução. </li></ul></ul>
  13. 13. EVOLUÇÃO <ul><li>01/03/06 = Cianose + Esforço respiratório. </li></ul><ul><li> Recebidas hemoculturas: negativas. </li></ul><ul><ul><li> Suspenso Oxacilina (D8). </li></ul></ul><ul><ul><li> Vancomicina (D0). </li></ul></ul><ul><li>02/03/06 = Hemotransfusão. </li></ul><ul><li>04/03/06 = Curativo de acesso venoso em jugular interna -> secreção purulenta. </li></ul><ul><li> Dispnéia. </li></ul><ul><li>06/03/06 = Vômito com muco. </li></ul>01/03/06 Ht= 22,6 Hg= 7,0
  14. 14. EVOLUÇÃO <ul><li>07/03/06: </li></ul><ul><ul><li>Suspenso Ceftriaxona (D13). </li></ul></ul><ul><ul><li>Meropenem + Anfotericina lipossomal (D0). </li></ul></ul><ul><ul><li>Vancomicina (D5). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tosse + dispnéia ( Sat.O ² = 70% a 85%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxitenda (8L/min). </li></ul></ul><ul><ul><li>Raio-X de tórax : infiltrado pulmonar difuso bilateral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasometria : pH : 7,408 pCO ² : 35,6 pO ² : 96 HCO ³ : 22,8 Lact : 19. </li></ul></ul><ul><ul><li>21:00 : Creptações grosseiras esparsas. </li></ul></ul>
  15. 15. EVOLUÇÃO <ul><li>08/02/06 = Taquicardia + Taquipnéia. </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Transferência para a UTI pediátrica. </li></ul>
  16. 16. EXAMES COMPLEMENTARES Após transfusão - 24,1  21,9  23,1  - 23,2  23,8  HCM - 02 03 03 01 03 06  Eos% 226.000 290.000 378.000 579.000  670.000  408.000 446.000 Plaquet. 02  02  - 02  02  00  03 Mono% 20  32  36  26  33  42 26  Linf% 06 - 04 20  05 03 05 Bast% 72  63  57  49  59  53  60  Seg% 29.000  23.300  25.800  37.900  25.300  32.900  28.400  Leuc. - 32,3 31,1  31,7  - 30,9  31,7  CHCM - 74,7 70,5  72,9 - 75,0 75,0 VCM 20,5  26,2  22,6  28,8  30,7  30,5  29,4  Ht 6,5  8,5  7,0  9,1  9,9  9,4  9,3  Hg - 3,51  3,2  3,96  4,13 4,07 3,92  Hm 07/03 02/03 01/03 20/02 16/02 13/02 10/02
  17. 17. EXAMES COMPLEMENTARES - 320,2  - - - - α 1glicoprot 753  - - - - - LDH 17,56  14,46  16,32  9,62  - - PCR - 55  60  - - 50  VHS 04 - 30 - 25 15 TGP 27 - 14  - 30 33 TGO 106 103 102 101 106 105 Cl 4,2 4,1 5,5  5,2 4,8 4,8 K 134  137 133  136 139 139 Na - - - - 10,4 10,1 Ca 0,4 0,4 0,3 - 0,2 - Creat. - 8,8  22 - 07  - Uréia 50  93 - - 40  - Glicose 07/03 01/03 20/02 16/02 13/02 10/02
  18. 18. EXAMES COMPLEMENTARES <ul><li>HEMOCULTURAS (10/02/06)= negativa. </li></ul><ul><li> (20/02/06)=negativa. </li></ul><ul><li> (23/02/06)=negativa. </li></ul><ul><li>TESTE DO SUOR (17/02/06)= negativo. </li></ul><ul><li>EAS </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>UROCULTURA (20/02/06)= negativa. </li></ul></ul></ul></ul></ul>20/02/06 11/02/06 Bactér. Hemác. C.E.D. Leuc. Céls. pH Dens. raras raros 02 p/c - 6,5 1005 escassa - - 05 p/c 01 p/c 6,0 1015
  19. 19. ENDOCARDITE INFECCIOSA
  20. 20. CONCEITO <ul><li>Endocardite infecciosa (EI) é um processo infeccioso que acomete o endocárdio.Na maioria das vezes, a infecção envolve a superfície valvular mas pode acometer outras regiões do endocárdio. </li></ul>
  21. 21. CLASSIFICAÇÃO <ul><li>EI AGUDA </li></ul><ul><ul><li>É localmente destrutiva, com progressão rápida para sepse e insuficiência valvular. Há disseminação local, com formação de abscessos miocárdicos, e sistêmica, com abscessos pulmonares, cerebrais, renais e esplênicos. </li></ul></ul>
  22. 22. CLASSIFICAÇÃO <ul><li>EI SUBAGUDA </li></ul><ul><ul><li>É causada por organismos menos virulentos, tende a afetar válvulas previamente lesadas ou anormais, defeitos cardíacos congênitos e se apresenta com sintomas constitucionais , fenômenos embólicos e formação de complexos imunes circulantes. </li></ul></ul>
  23. 23. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>EI EM VÁLVULAS NATURAIS </li></ul><ul><ul><li>É incomum em crianças. </li></ul></ul><ul><ul><li>Na faixa pediátrica o principal fator predisponente é a cardiopatia reumática. </li></ul></ul><ul><ul><li>A média de idade é de 50 anos. </li></ul></ul><ul><ul><li>A doença é mais comum em homens que em mulheres. </li></ul></ul><ul><ul><li>A maioria dos pacientes têm lesão valvular subjacente. </li></ul></ul>
  24. 24. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>EI EM PRÓTESES VALVULARES </li></ul><ul><ul><li>A endocardite pode ser precoce , quando ocorre nos primeiros 60 dias após a cirurgia e tardia quando ocorre após este período. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não há diferença de risco entre próteses biológicas e mecânicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>A incidência da forma precoce é de cerca de 0,5%. </li></ul></ul>
  25. 25. ETIOLOGIA <ul><li>EI EM VÁLVULAS NATURAIS </li></ul><ul><ul><li>Estreptococos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presentes na cavidade oral,orofaringe e pele. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causam de 40 a 70% dos casos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A maioria é do grupo viridans. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Têm baixa virulência. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causam EI subaguda. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Geralmente infectam defeitos congênitos e válvulas previamente lesadas. </li></ul></ul></ul>
  26. 26. ETIOLOGIA <ul><li>EI EM VÁLVULAS NATURAIS </li></ul><ul><ul><li>Enterococos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Habitantes naturais da uretra anterior, trato digestivo e da orofaringe. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acomete principalmente homens idosos e mulheres jovens. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% dos pacientes não possui lesão valvular predisponente. </li></ul></ul></ul>
  27. 27. ETIOLOGIA <ul><li>EI EM VÁLVULAS NATURAIS </li></ul><ul><ul><li>Estafilococos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>30% dos casos de EI são causados por estafilococos, com predomínio de S.aureus sobre S.epidermidis . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acomete principalmente usuários de drogas injetáveis e pacientes com cateteres de acesso venoso prolongado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S. aureus pode afetar válvulas normais, causar doença aguda e localmente destrutiva. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S.epidermidis é menos virulento, afeta válvulas anormais e causa doença subaguda. </li></ul></ul></ul>
  28. 28. ETIOLOGIA <ul><li>EI EM VÁLVULAS NATURAIS </li></ul><ul><ul><li>Bactérias do grupo HACEK </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bactérias dos gêneros: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Habitam a cavidade oral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Têm em comum a baixa virulência, a associação com hemoculturas negativas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causam quadro de EI subaguda, com grandes vegetações. </li></ul></ul></ul>
  29. 29. ETIOLOGIA <ul><li>EI EM VÁLVULAS NATURAIS </li></ul><ul><ul><li>Outros organismos : S.pneumoniae , N.gonorrheae , bacilos entéricos Gram-negativos, Pseudomonas , Salmonela , difteróides, Streptobacillus , Serratia marcescens , Bacteróides, Brucella , Mycobacterium , N.meningitidis, Listeria, Legionella , clamídias , riquétsias , vírus Coxsackie B e fungos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fungos : O processo é localmente extenso, grave, com vegetações grandes e friáveis, embolização e má resposta à terapia antifúngica.Pacientes em risco são aqueles com acesso venoso central prolongado e imunossuprimidos.Os principais agentes são os do gênero Candida e Aspergillus . </li></ul></ul>
  30. 30. ETIOLOGIA <ul><li>EI EM PRÓTESES VALVULARES </li></ul><ul><ul><li>Forma precoce : Estafilococos ( 50% dos casos), sendo que o S. epidermidis é mais comum que S.aureus . Bacilos Gram- negativos e fungos causam 20% e 10%, respectivamente, dos casos.O restante é causado por enterococos, estreptococos e difteróides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma tardia : Quando o período de latência entre a contaminação e o desenvolvimento da EI é longo, os agentes mais freqüentes são: S. epidermidis , bacilos Gram-negativos e fungos.Período de latência curto ocorre nas infecções por estreptococos e S.aureus . </li></ul></ul>
  31. 31. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Lesão endotelial  endocardite trombótica estéril (aderência de plaquetas e fibrina)  formação da vegetação  ativação da cascata de coagulação  deposição de mais fibrina  crescimento da vegetação. </li></ul><ul><li>Bacteremia  alojamento de microorganismos na vegetação estéril  produção de glicoproteínas pelas bactérias  adesão . </li></ul>
  32. 32. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Bactérias localizadas na vegetação estão protegidas contra neutrófilos circulantes e apresentam mecanismos de evasão ao complemento. </li></ul><ul><li>Liberação de antígenos bacterianos na circulação  formação de anticorpos  formação de imunocomplexos  deposição de imunocomplexos em rins, pele, articulações e superfícies serosas, podendo ocorrer inflamação nestes locais. </li></ul>
  33. 33. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Fenômenos embólicos </li></ul><ul><ul><li>Embolismo  deposição de êmbolos em rins , baço, cérebro, pulmões e vasos sangüíneos  infartos isquêmicos e hemorragias nestes locais. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenômenos embólicos são mais comuns em EI da válvula mitral e aórtica. </li></ul></ul>
  34. 34. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>No início do quadro clínico os sintomas podem variar de leve intensidade e arrastados à sintomas agudos e graves. </li></ul><ul><li>Freqüentemente encontram-se sintomas inespecíficos. </li></ul><ul><li>Principal sintoma: FEBRE. </li></ul><ul><li>SOPRO novo ou modificado, sinais de ICC. </li></ul><ul><li>Embolias periféricas. </li></ul><ul><li>Manifestações extra-cardíacas: hemorragias, manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, esplenomegalia. </li></ul><ul><ul><li>Manifestações cutâneas  Podem representar vasculites produzidas por depósitos de imunocomplexos circulantes ou serem decorrentes de fenômenos embólicos. </li></ul></ul>
  35. 35. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 17-50 Artralgia 25-50 ICC 25-50 Anorexia/ perda de peso 75-100 Febre FREQÜÊNCIA(%) SINTOMA 0-50 Sintomas gastrointestinais 0-25 Sintomas neurológicos 0-25 Dor torácica 50-75 Mal-estar
  36. 36. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Incomum Baqueteamento digital 21-50 Petéquias 75-100 Febre 25-50 Fenômenos embólicos 21-50 Sopro cardíaco novo ou modificado Incomum Nódulos de Osler 50-75 Esplenomegalia FREQÜÊNCIA(%) SINAIS Incomum Hemorragias conjuntivais Incomum Hemorragias subungueais Incomum Lesões de Janeway Incomum Manchas de Roth
  37. 37. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>Nódulos de Osler : intradérmicos, </li></ul><ul><li>dolorosos, nas polpas </li></ul><ul><li>digitais. </li></ul><ul><li> Lesões de Janeway : eritematosas ou hemorrágicas indolores nas regiões palmares e plantares. </li></ul>
  38. 38. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>Hemorragias subungueais </li></ul><ul><li>(de Splinter): lesões lineares </li></ul><ul><li>sob as unhas. </li></ul>Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas, com palidez central.
  39. 39. COMPLICAÇÕES <ul><li>ICC. </li></ul><ul><li>Eventos embólicos  comuns na doença fúngica. </li></ul><ul><li>Complicações neurológicas graves (embolia, abscessos cerebrais, aneurismas micóticos e hemorragia)  associam-se à doença estafilocócica. Manifestações  Meningismo, hipertensão intracraniana, alteração do sensório e sinais neurológicos focais. </li></ul><ul><li>Glomerulonefrite/ IRA. </li></ul><ul><li>Bacteremia ou fungemia persistente. </li></ul>
  40. 40. DIAGNÓSTICO <ul><li>CRITÉRIOS DE DUKE – Propostos por Durack et al. Em 1994. </li></ul><ul><li>Diagnóstico Definitivo. </li></ul><ul><li>Diagnóstico Provável. </li></ul><ul><li>Diagnóstico Improvável ou Rejeitado. </li></ul>
  41. 41. DIAGNÓSTICO <ul><li>Critérios Maiores: </li></ul><ul><ul><li>Hemoculturas positivas : </li></ul></ul><ul><li>- Organismo típico causador de EI: Streptococcus viridans, S. bovis , bactérias do grupo HACEK ou Staphylococcus aureus ou enterococos. </li></ul><ul><li>- Bacteremia persistente:  2 culturas + separadas por intervalo  12h ou  3 culturas + separadas por  1h ou 70% culturas + (mais de 4 culturas). </li></ul><ul><ul><li>Evidência de envolvimento endocárdico ( novo sopro, eco: vegetações, abscesso, deiscência de válvulas). </li></ul></ul>
  42. 42. DIAGNÓSTICO <ul><li>Critérios Menores: </li></ul><ul><ul><li>Patologia cardíaca predisponente : prótese valvular, prolapso de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide, cardiopatia reumática ou congênita, uso de drogas injetáveis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Febre  38ºC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenômenos Vasculares : embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intra-craniana, lesões de Janeway. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenômenos Imunológicos : glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoculturas positivas sem preencher os critérios maiores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecocardiograma consistente com EI, mas não preenchendo os critérios maiores. </li></ul></ul>
  43. 43. DIAGNÓSTICO <ul><li>Diagnóstico Definitivo </li></ul><ul><ul><li>Critérios Patológicos : Microorganismo ou alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores. </li></ul></ul>
  44. 44. DIAGNÓSTICO <ul><li>Diagnóstico Provável: Achados sugestivos de EI, porém não preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”. </li></ul><ul><li>Diagnóstico Improvável ou Rejeitado: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico firme de outra patologia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhora das manifestações clínicas com menos de 4 dias de antibioticoterapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nenhuma evidência anátomo-patológica por cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia. </li></ul></ul>
  45. 45. DIAGNÓSTICO <ul><li>HEMOCULTURA </li></ul><ul><ul><li>3 a 5 amostras distintas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode ser necessário o cultivo do sangue por período maior do que o habitual (  7 dias). </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras amostras: raspados de lesões cutâneas, urina, líquido sinovial, abscessos, líquor. </li></ul></ul><ul><li>ECOCARDIOGRAFIA </li></ul><ul><ul><li>Detecção de vegetações valvares, disfunção valvar, rendimento de VE. </li></ul></ul>
  46. 46. DIAGNÓSTICO
  47. 47. DIAGNÓSTICO
  48. 48. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Depende dos sintomas apresentados, da duração desses sintomas e do ritmo da doença. </li></ul><ul><li>Endocardite insidiosa com febre prolongada ou intermitente: </li></ul><ul><ul><li>Febre de origem obscura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Doenças virais prolongadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Doenças do colágeno (ARJ, LES). </li></ul></ul>
  49. 49. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Endocardite com fenômenos embólicos ou com depósitos de imunocomplexos: </li></ul><ul><ul><li>Abscesso cerebral. </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformação vascular. </li></ul></ul><ul><li>Endocardite com fenômenos embólicos na pele ou nos tecidos moles: </li></ul><ul><ul><li>Tromboflebite em cateter intravascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção pélvica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distúrbio inflamatório sistêmico. </li></ul></ul>
  50. 50. PROFILAXIA <ul><li>Administração de antibióticos previamente ou juntamente a procedimentos que encerram risco de bacteremia em pacientes com risco para endocardite. </li></ul>
  51. 51. PROFILAXIA <ul><li>Os benefícios da profilaxia ainda não são bem estabelecidos em evidência científica e podem, de fato, ser modestos: </li></ul><ul><ul><li>Apenas 50% dos pacientes com endocardite de valva nativa sabiam que tinham lesão valvar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Maioria dos casos de endocardite não acontece após procedimento (bacteremia espontânea) . </li></ul></ul><ul><ul><li>35% dos casos são ocasionados por microorganismos não atingidos na profilaxia. </li></ul></ul>
  52. 52. PROFILAXIA <ul><li>Recomendações de profilaxia </li></ul><ul><ul><li>Indicações </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes de risco. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Procedimentos de risco. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antibioticoterapia </li></ul></ul><ul><li>Variam de país para país </li></ul><ul><ul><li>American Heart Association. </li></ul></ul><ul><ul><li>Consenso Europeu. </li></ul></ul>
  53. 53. Condições que requerem profilaxia Risco moderado: Outras de risco: Válvulas protéticas Cardiopatias congênitas cianóticas complexas Endocardite bacteriana prévia Shunts cirúrgicos (sist.-pulmonar) Válvulas protéticas Cardiopatia congênita cianótica American Heart Association Consenso Europeu Prolapso mitral c/ regurgitação e/ou espessamento Maioria de outras malformações congênitas não citadas Disfunções valvares adquiridas Miocardiopatia hipertrófica Doença valvar (regurgitação aórtica ou mitral, estenose aórtica, prolapso mitral c/ regurgitação, válvula aórtica bicúspide) Cardiopatia congênita acianótica Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva Alto risco: Alto risco:
  54. 54. Profilaxia não recomendada American Heart Association Consenso Europeu Malformações isoladas do septo atrial Correções cirúrgicas de defeitos nos septos atrial ou ventricular ou de PCA Prolapso mitral s/ regurgitação Bypass em artérias coronárias Murmúrios cardíacos fisiológicos , funcionais ou inocentes Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar Febre reumática prévia sem disfunção valvar Implantes de marcapasso ou desfibrilador CIA Prolapso mitral s/ regurgitação Bypass em artérias coronárias Marcapassos Desfibriladores implantáveis Shunts (esq-dir) corrigidos
  55. 55. Profilaxia Procedimentos de Risco <ul><li>DENTÁRIO. </li></ul><ul><li>Uso de antisséptico local antes de qualquer procedimento é recomendado. </li></ul>American Heart Association Consenso Europeu Em geral: Procedimentos associados ou com chance de sangramentos significantes Cirurgias periodontais Limpeza profissional dos dentes Todos os procedimentos
  56. 56. Profilaxia Procedimentos de Risco <ul><li>TRATO RESPIRATÓRIO ALTO. </li></ul>American Heart Association Consenso Europeu Broncoscopia Procedimentos cirúrgicos que envolvam mucosa respiratória Procedimentos esofágicos Tonsilectomia Adenoidectomia Risco controverso : Intubação endotraqueal Fibroscopia com fibra óptica
  57. 57. Profilaxia Procedimentos de Risco <ul><li>GASTROINTESTINAL. </li></ul>American Heart Association Dilatação ou cirurgia do esôfago Procedimentos esofageanos à laser Escleroterapia de varizes esofágicas Cirurgia abdominal Risco controverso : Colonoscopia com ou sem biópsia Procedimentos esofageanos Não especifica outros Consenso Europeu
  58. 58. Profilaxia Procedimentos de Risco <ul><li>UROLÓGICO. </li></ul><ul><li>GENITAL. </li></ul>American Heart Association Procedimentos instrumentais envolvendo ureteres e rins Biópsia ou cirurgia de próstata ou trato urinário Não especifica Consenso Europeu Não especifica American Heart Association Risco controverso: Histerectomia via vaginal e parto normal Consenso Europeu
  59. 59. Regimes Profiláticos <ul><li>A profilaxia é mais efetiva quando: </li></ul><ul><ul><li>Dada no período peri – procedimento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Doses suficientes: adequada concentração sérica durante e depois do procedimento. </li></ul></ul><ul><li>Evitar indução de resistência bacteriana: </li></ul><ul><ul><li>Usar profilaxia somente durante o período peri – procedimento (não ultrapassar 6 a 8 horas pós procedimento). </li></ul></ul>
  60. 60. Regimes Profiláticos <ul><li>Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA) </li></ul>Adulto: 2,0g IM ou EV Criança: 50mg/kg IM ou EV Adulto: 2.0g VO Criança: 50mg/kg VO 30 min antes do procedimento Ampicilina Via oral não possível: 1 hora antes do procedimento Amoxicilina Geral:
  61. 61. Regimes Profiláticos <ul><li>Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA). </li></ul>Adulto: 600mg EV Criança: 20mg/kg EV Clindamicina OU Adulto: 600mg VO Criança: 20mg/kg VO Clindamicina OU Adulto: 2.0g VO Criança: 50mg/kg VO Cefalexina ou Cefadroxil OU Adulto: 1,0g IM ou EV Criança: 25mg/kg IM ou EV Adulto: 500mg VO Criança: 15mg/kg VO 30 min antes do procedimento Cefazolina Alérgicos à penicilina com via oral não possível: 1 hora antes do procedimento Azitromicina ou Claritromicina Alérgicos à penicilina:
  62. 62. Regimes Profiláticos <ul><li>Antibioticoprofilaxia para Endocardite – Consenso Europeu </li></ul>1 g >1h EV infusão Vancomicina 1 g >1h EV infusão (adulto) + Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EV Alergia à penicilina 1 – 1,5g VO Amoxicilina(ampicilina) 2,0 g EV (adulto) + Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EV S/ alergia à penicilina Regime máximo Doses adicionais após o procedimento Adição de aminoglicosídeo Administração parenteral Modificações flexíveis do regime mínimo ao máximo não Clindamicina 300-600 mg VO (adulto) Alergia à penicilina Não Amoxicilina 3 g VO (adulto) S/ alergia à penicilina Regime mínimo 6 h após 1 h antes do procedimento
  63. 63. Regimes Profiláticos <ul><li>Antibioticoprofilaxia para Endocardite – Consenso Europeu </li></ul><ul><ul><li>Critério para seleção de regime profilático: </li></ul></ul>Alto risco cardíaco Procedimento gastrointestinal ou urológico Múltiplos procedimentos Pacientes hospitalizados Anestesia geral Risco cardíaco Procedimento dentário Procedimento único Doentes de ambulatório Anestesia local Regime Máximo Regime Mínimo
  64. 64. Regimes Profiláticos Situações especiais <ul><li>Pacientes que já utilizam antibióticos: </li></ul><ul><ul><li>Antibióticos normalmente usados na profilaxia de endocardite  Selecionar droga de outra classe </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxia de recorrência de febre reumática  Inadequada para profilaxia de endocardite </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso prolongado de penicilina VO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus viridans resistente à penicilina em cavidade oral </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Usar : Clindamicina, Azitromicina ou Claritromicina (evitar cefalosporina  resistência cruzada) </li></ul></ul>
  65. 65. Regimes Profiláticos Situações especiais <ul><li>Procedimentos envolvendo tecidos infectados: </li></ul><ul><ul><li>Profilaxia antes do procedimento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibiótico direcionado para o agente causador da infecção. </li></ul></ul><ul><li>Pacientes em uso de anticoagulantes: </li></ul><ul><ul><li>Evitar administração intramuscular. </li></ul></ul>
  66. 66. TRATAMENTO <ul><li>Na era pré-antibiótica a letalidade da endocardite infecciosa era de 100%. </li></ul><ul><li>Atualmente, a letalidade oscila em torno de 10-15%. </li></ul>
  67. 67. TRATAMENTO <ul><li>O início da antibioticoterapia depende do quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após a coleta das três primeiras amostras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a obtenção dos resultados das hemoculturas. </li></ul></ul>
  68. 68. TRATAMENTO Características <ul><li>A via preferencial dos antibióticos é a IV. </li></ul><ul><li>A ATB deve ser bactericida. </li></ul><ul><li>As doses devem ser altas, garantindo níveis séricos bastante superiores à MIC. </li></ul><ul><li>A duração da terapia deve ser prolongada. </li></ul>
  69. 69. TRATAMENTO Microorganismo Específico <ul><li>Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis (com MIC<0,1  g/ml) </li></ul><ul><li>Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h por 4 semanas. </li></ul><ul><li>Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 2 semanas. </li></ul><ul><li>Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas. </li></ul><ul><li>Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4 semanas. </li></ul>
  70. 70. TRATAMENTO Microorganismo Específico <ul><li>Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium ) </li></ul><ul><li>Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas. </li></ul><ul><li>Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas. </li></ul><ul><li>Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas. </li></ul>
  71. 71. TRATAMENTO Microorganismo Específico <ul><li>Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente </li></ul><ul><li>S. aureus ) </li></ul><ul><li>Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos primeiros 3-5 dias). </li></ul><ul><li>Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos primeiros 3-5 dias). </li></ul><ul><li>Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6 semanas. </li></ul>
  72. 72. TRATAMENTO Microorganismo Específico <ul><li>Staphylococcus sp em Valva Protética (geralmente S. epidermidis ) </li></ul><ul><li>Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por no mínimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nas primeiras duas semanas) . </li></ul>
  73. 73. TRATAMENTO Microorganismo Específico <ul><li>Bactérias do grupo HACEK </li></ul><ul><li>Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas. </li></ul><ul><li>Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas. </li></ul>
  74. 74. TRATAMENTO Microorganismo Específico <ul><li>Gram-negativos do tipo Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa (incomum em crianças). </li></ul><ul><li>Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou cefepime). </li></ul><ul><li>Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina-clavulanato ou piperacilina-sulbactam). </li></ul><ul><li>Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina). </li></ul><ul><li> Cada um desses antibióticos associados à amicacina. </li></ul><ul><li> Período mínimo de tratamento de 6 semanas. </li></ul>
  75. 75. TRATAMENTO Microorganismo Específico <ul><li>Endocardite fúngica (Candida e Aspergillus sp) : </li></ul><ul><ul><li>Anfotericina B. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mau prognóstico. </li></ul></ul>
  76. 76. TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica <ul><li>Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EI em valva nativa. </li></ul><ul><ul><li>Agente incriminado: S. aureus e um possível agente Gram negativo entérico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h. </li></ul></ul>
  77. 77. TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica <ul><li>Endocardite aguda (usuários de drogas IV) </li></ul><ul><ul><li>Agente incriminado: S. aureus MRSA e um possível agente Gram negativo entérico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h. </li></ul></ul>
  78. 78. TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica <ul><li>Endocardite subaguda de valva nativa </li></ul><ul><ul><li>Agente incriminado: Streptococcus do grupo viridans , S. bovis e um possível agente Gram negativo entérico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h. </li></ul></ul><ul><ul><li> Pode substituir a Penicilina G cristalina pela Ampicilina. </li></ul></ul>
  79. 79. TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica <ul><li>Endocardite de valva protética – EI precoce (<1 ano) de valva protética </li></ul><ul><ul><li>Agente incriminado: S. epidermidis resistente a oxacilina e cefalosporinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h. </li></ul></ul>
  80. 80. TRATAMENTO Indicações Cirúrgicas <ul><li>Publicado em 1997, fazem parte do Guidelines do American Heart Association . </li></ul><ul><li>Foram divididas em endocardite de valva nativa e endocardite de valva protética. </li></ul>
  81. 81. TRATAMENTO Indicações Cirúrgicas <ul><li>EI de valva nativa </li></ul><ul><ul><li>Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC classe funcional III ou IV. </li></ul></ul><ul><ul><li>Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e fechamento precoce de valva mitral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocardite fúngica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidências de disfunção valvar e bacteremia persistente por mais de 10 dias. </li></ul></ul>
  82. 82. TRATAMENTO Indicações Cirúrgicas <ul><li>EI de valva protética </li></ul><ul><ul><li>EI de valva protética precoce com menos de 2 meses de troca valvar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunção da prótese valvar com IC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocardite fúngica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto . </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocardite por Gram negativos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidências de leak paravalvar, ou abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio novo de condução intraventricular. </li></ul></ul>
  83. 83. PROGNÓSTICO <ul><li>Endocardite aguda vs endocardite subaguda (sinais de toxemia e evolução rápida). </li></ul><ul><li>Sinais e sintomas de IC. </li></ul><ul><li>Sinais e sintomas neurológicos. </li></ul><ul><li>Os germes associados a pior evolução clínica são o S. aureus , a P. aeruginosa e os fungos. </li></ul>
  84. 84. PROGNÓSTICO <ul><li>Achados no Ecocardiograma </li></ul><ul><li>(mau prognóstico): </li></ul><ul><li>Comprometimento da valva aórtica; </li></ul><ul><li>EI de valva protética; </li></ul><ul><li>Regurgitação valvar grave pela própria EI; </li></ul><ul><li>Obstrução valvar pela própria EI; </li></ul><ul><li>Vegetação maior que 1 cm; </li></ul><ul><li>Vegetação pedunculada e móvel; </li></ul><ul><li>Abscesso paravalvar ou miocárdico; </li></ul><ul><li>Fístulas; </li></ul><ul><li>Deiscência de prótese valvar . </li></ul>
  85. 85. BIBLIOGRAFIA <ul><li>BEHRMAN R.E., KLIEGMAN R.M, JENSON H.B: Endocardite Infecciosa. Nelson Tratado de Pediatria, 17ª edição, vol 2, 1665-1667, 2005. </li></ul><ul><li>BROOK M.M: Pediatric Bacterial Endocarditis treatment and prophylaxis . Pediatric Clinics of North America 46:275-287, Abril 1999. </li></ul><ul><li>DAJANI A.S, TAUBERT K.A, WILSON W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association . JAMA 1997; 277(22):1794–1801. </li></ul><ul><li>HARRISON and cols. Medicina Interna, volume 1, Rio de Janeiro, Editora Mc Graw Hill, 15º edição, 2002, capítulo 126, página 859 – 866. </li></ul>
  86. 86. BIBLIOGRAFIA <ul><li>LEPORT, C. HORSTKOTTE D., BURCKHARDT D., and the group of experts of the International Society for Chemotherapy. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis from an international group of experts towards a European consensus . Eur Heart J 1995;16:126-31. </li></ul><ul><li>LI, J.S. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis . Clinical Infecctious Disease , p. 633-638, April, 2000. </li></ul><ul><li>MARCONDES, Eduardo. Pediatria Básica , volume 2, 8º edição, São Paulo, Editora Sarvier, 1994, 22ª parte, página 1622 – 1626. </li></ul><ul><li>SAIMAN, Lisa. Cardiac and Vascular infecctions. Cap. 38 – Endocarditis and Intravascular Infections. </li></ul>
  87. 87. BIBLIOGRAFIA <ul><li>TOWNS, M.L. Diagnostic methods Current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Infectious Disease Clinics of North America, p.197-205, June, 2002. </li></ul><ul><li>VERONESI, Ricardo. Tratado de Infectologia , São Paulo, Editora Atheneu, 1996, 1ªedição, volume 1, capítulo 50, página 633 – 645. </li></ul>

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