1. SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Núm. Consecutivo :______
1.- DATOS PERSONALES:
Nombre del prestador_________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno nombre(s)
Domicilio Particular___________________________________________________
Calle número
Colonia_________________________________Teléfono_____________________
Edad______ Sexo M( ) F( )
2.- ESCOLARIDAD:
Especialidad o carrera: _____________________________________Semestre: 5to.
GRUPO: ________ TURNO: _________________Núm. De control _______________
3.- DATOS PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL:
Período de inicio_________________________ Término ______________________
Deseo prestar mi servicio social en _______________________________________
Nombre dependencia oficial u organismo
Dirección__________________________________________ Tel:______________
Nombre del programa__________________________________________________
Subprograma_________________________________________________________
Actividad básica ______________________________________________________
Modalidad: (X) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual _______________
Áreas: ( ) urbana ( ) suburbana
Zamora, Mich., ___ de septiembre del 2013.
__________________________ _______________________________________
FIRMA DEL ALUMNO ROCIO LOPEZ GUTIERREZ
Vo.Bo. JEFE DE OFNA. DE SERVICIO SOCIAL
___________________________
LIC. JUANA ALCARAZ VARGAS
DIRECTORA

2. CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL
Num:________
Con la finalidad de dar cumplimiento a lo que establece la Ley Reglamentaria del Articulo 5ª
Constitucional, relativo a la prestación del Servicio Social de Estudiantes, el (la) que
suscribe________________________________________________________, con domicilio en
____________________________________________________________en la colonia
___________________________________con el código postal ____________________y que
estudia en el semestre 5to. de la especialidad ______________________________________
en el CBTis No. 52. Con clave: 16DCT0212L y ubicado en la calle: Rubén C. Navarro S/N,
colonia: La Floresta, población: Zamora, estado: Michoacán, teléfono: (351) 51 7 00 86,
solicito autorización para prestar mi Servicio Social en:
_________________________________________________________________________,cuy
a fecha de inicio será: ____________________________y terminara:
_______________________ comprometiéndome a sujetarme a los lineamientos del Servicio
Social y a cumplirlo en la forma y tiempo indicada, así como observar una conducta ejemplar
durante la permanencia en el lugar de trabajo, a fin de acrecentar el prestigio del plantel y de
la Dirección General de Educación Tecnológica Industrial. De no hacerlo así, me doy de
enterado(a) de que no me será extendida la constancia de acreditación del Servicio Social.
__________________________________
Nombre y firma del alumno
___________________________________ ___________________________________
LIC. JUANA ALCARAZ VARGAS LIC. ROCIO LOPEZ GUTIERREZ
DIRECTORA JEFE DE LA OFNA. DEL SERV. SOCIAL

3. (ESTA CARTA SERÁ ELABORADA POR LA INSTITUCIÓN DONDE SE PRESTA EL SERVICIO SOCIAL Y
DEBE SER EN PAPEL MEMBRETADO)
CARTA DE ACEPTACION
___________________________________ a ___de _________________ del 2013.
LIC. JUANA ALCARAZ VARGAS
DIRECTORA DEL PLANTEL
PRESENTE
Por este medio me permito informar a Usted que el (la): C. (nombre del alumno), de la
especialidad de:__________________________________, semestre: 5to. y numero de
control:_______________________, es aceptado para prestar su servicio social en esta
Institución en el siguiente campo de acción.
Datos del Programa:
Nombre:__________________________________________________________________
Durante un periodo comprendido de ___________________ al ____________________
Horario de actividades:______________________ Días de trabajo de: LUNES A VIERNES
Con una duración de total de: 480 horas.
ATENTAMENTE SELLO DE LA INSTITUCIÓN
_________________________________________________
Firma, nombre y cargo del responsable en la Institución
NOTA: Las frases “ESTA CARTA SERÁ ELABORADA…..”, “Firma, nombre y cargo del
responsable en la Institución” y “sello de la institución”, no deben de aparecer en la carta de
aceptación, están sólo para que sepas que debe de ir en esos espacios.

4. (ESTE INFORME SERÁ ELABORADA POR EL ALUMNO Y DEBE SER EN PAPEL MEMBRETADO DE
LA INSTITUCION EN DONDE PRESTA EL SERVICIO SOCIAL)
PRIMER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES
Zamora, Mich., a 01 de septiembre del 2013
Plantel: CBTIS No. 52 Ubicación: Rubén C. Navarro S/N col. La Floresta
Nombre del Alumno: ________________________________________________________
Especialidad: _______________________________________________ Grupo: 5to. ____
Turno: ________________Periodo de: _01 SEPTIEMBRE 2013 AL 01 NOVIEMBRE 2013
Programa__________________________________________________________________
Institucion__________________________________________________________________
Ubicación__________________________________________________________________
Nombre del Asesor del Serv. Social____________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________
INFORME DE ACTIVIDADES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Nombre y firma del alumno del Serv. Soc. Nombre y firma del asesor del Serv. Soc.

5. SEGUNDO INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES
Zamora, Mich., a 01 de ENERO del 2014
Plantel: CBTIS No. 52 Ubicación: Rubén C. Navarro S/N col. La Floresta
Nombre del Alumno: ___________________________________________________________
Especialidad: ___________________________________ ____________ Grupo: 5to. _____
Turno:___________________ Periodo de: 01 NOVIEMBRE 2013 AL 01 ENERO 2014
Programa__________________________________________________________________
Institucion__________________________________________________________________
Ubicación__________________________________________________________________
Nombre del Asesor del Serv. Social____________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________
INFORME DE ACTIVIDADES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Nombre y firma del alumno del Serv. Soc. Nombre y firma del asesor del Serv. Soc.

6. TERCER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES
Zamora, Mich., a 02 de marzo del 2014
Plantel: CBTIS No. 52 Ubicación: Rubén C. Navarro S/N col. La Floresta
Nombre del Alumno: __________________________________________________________
Especialidad: _________________________________________________ Grupo: 6to._____
Turno: _______________________Periodo de: 01 ENERO 2014 AL 02 MARZO 2014
Programa__________________________________________________________________
Institucion__________________________________________________________________
Ubicación__________________________________________________________________
Nombre del Asesor del Serv. Social____________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________
INFORME DE ACTIVIDADES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Nombre y firma del alumno del Serv. Soc. Nombre y firma del asesor del Serv. Soc.

7. INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO SOCIAL
___________________________________, a 2 de marzo del 2014
Nombre del Alumno: ________________________________________________________
Especialidad: _______________________________________________ Grupo: 6to._____
Periodo de realización: Inicio: ___________________ Termino______________________
Día mes año día mes año
Horario de ________a ________cubriendo un total de 480 hrs.
Programa____________________________________________________________________
Institucion____________________________________________________________________
Ubicación_____________________________________________________________________
Nombre del Asesor del Serv. Social________________________________________________
Cargo: _______________________________________________________________________
INFORME
A).- Resultados ________________________________________________________________
B) Conclusiones________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Nombre y firma del alumno del Serv. Soc. Nombre y firma del asesor del Serv. Soc.
Sello de la Institución

8. CONSTANCIA DE TERMINACION DE SERVICIO SOCIAL
__________________________________ a 02 de Marzo del 2014.
C. JUANA ALCARAZ VARGAS
DIRECTORA DEL PLANTEL
PRESENTE.
A través de este, informo a Usted que el (la) C. (nombre del alumno), realizó su servicio social
en el programa de (nombre del programa) desempeñando actividades
de:____________________________________________________ durante el periodo
comprendido del __________________ al __________________ con una duración total de
480 horas.
A T E N T A M E N T E SELLO DE LA INSTITUCION
____________________________________
Firma, nombre y cargo del responsable de la Institución
NOTA: Las frases “Firma, nombre y cargo del responsable en la Institución” y “sello de la
institución”, no deben de aparecer en la carta de aceptación, están sólo para que sepas que
debe de ir en esos espacios.

9. INFORMACION GENERAL
INICIAN SU SERVICIO SOCIAL EN 5TO. SEMESTRE CON FECHA DE INICIO DEL
01/SEPTIEMBRE/2013 Y TERMINA 02/MARZO/2013. CON UNA DURACION DE 480 HORAS, EN
UN PLAZO DE 6 MESES UN DIA
DEBERAN ENTREGAR LOS SIGUIENTES FORMATOS A MAS TARDE EL 30 DE SEPTIEMBRE DEL
2013 EN LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y TITULACION.
1.- SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
2.- CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL
3.- CARTA DE ACEPTACION DE SERVICIO SOCIAL
3.2.- COPIA DEL ACTA NACIMIENTO
EL PRIMER INFORME SERÁ ENTREGADO DEL 1 AL 15 DE NOVIEMBRE DEL 2013
EL SEGUNDO INFORME SERÁ ENTREGADO DEL 15 AL 31 DE ENERO DEL 2014
EL TERCER INFORME, INFORME FINAL Y CARTA DE TERMINACION SERÁ ENTREGADO DEL 2 AL
15 DE MARZO DEL 2014
INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL
SERVICIO SOCIAL
NUMERO CONSECUTIVO.- (NUMERO DE LISTA DE ASISTENCIA)
NOMBRE DEL PROGRAMA: 1.- EDUCACION PARA ADULTOS
NOMBRE SEL SUBPROGRAMA: 1.1.-- PROGRAMA NACIONAL DE ALFABETIZACION
1.2.-- PRIMARIAS INTENSIVA
1.3.-- SECUNDARIA ABIERTA
1.4.-- PROGRAMA DE EDUCACION BASICA PARA LOS
TRABAJADORES DE LA SEP.
NOMBRE DEL PROGRAMA: 2.- APOYO DOCENTE
NOMBRE DEL SUBPROGRAMA: 2.1.- ELABORACION DE MATERIAL DIDACTICO
2.2.- MANTENIMIETNO A TALLERES Y LABORATORIOS
2.3.- AUXILIAR EN TALLERES Y LABORATORIOS
2.4.- AUXILIAR EN BIBLIOTECA O CENTRO DE COMPUTO
2.5.- COMITÉ DE HIGIENE Y SEGURIDAD ESCOLAR
NOMBRE DEL PROGRAMA: 3.- APOYO A LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR PUBLICO
3.1.- SECRETARIAL

10. 3.2.- ADMINISTRATIVO
3.3.- MANTENIMIENTO
3.4.- APOYO TECNICO
AREAS:
URBANA. LA INSTITUCION EN DONDE VAS A PRESTAR EL SERVICIO SOCIAL Y SE ENCUENTRE
DENTRO O ALREDEDOR DE LA CIUDAD.
SUBURBANA INSTITUCION QUE SE ENCUENTRAN FUERA DE LA CIUDAD.
NOTA:
1.- FAVOR DE REVISAR QUE LOS DATOS QUE ESTAN PLASMADOS EN LOS DOCUMENTOS SEAN
LOS CORRECTOS.
2.- NO OLVIDAR EL SELLO DE LA INSTITUCION
3.- CUANDO ALGUN ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL NO CUENTE CON FIRMA UNICAMENTE QUE
ESCRIBA SU NOMBRE Y CARGO.