Resumo hiv e aids

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Resumo hiv e aids

  1. 1. RESUMO: HIV/AIDS Raul Barros 1. INTRODUÇÃO: Etiologia: Existem três tipos de retrovírus (HTLV-1, HTLV-2 e HIV); o HIV é um vírus de RNA, que contém, além do material genético, um capsídeo viral e um envoltório lipídico. Tipos: HIV-1 (mais comum, tem outros 4 grupos); HIV-2 (regiões da África, oito grupos) – esses diversos subtipos podem infectar uma mesma pessoa e nela realizar trocas genéticas, formando outros subtipos. Estrutura: 3 genes: 1. Gag  p55, p17, p24 (proteínas do núcleo-capsídeo) 2. Env  gp160 = gp120 e gp41 (proteínas do envelope viral) 3. Pol  Codifica enzimas virais (Transcriptase reversa, integrase, protease) Glicoproteínas: gp41 proteína transmembrana, gp120 proteína externa que se acopla na gp41. São essenciais para a fusão e ligação do HIV aos receptores da célula hospedeira. Replicação Viral: O vírus penetra por alguma das vias de transmissão (sexual, hemoderivados contaminados, acidente pérfuro-cortante) e é então levado por CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENOS até os LINFÓCITOS TCD4+ (maestros da resposta imune, estes deveriam identificar antígenos virais ligados ao MHC e coordenar a resposta citotóxica dos TCD8+ e ativar os Linfócitos B para a resposta humoral):  O vírus infecta o LT-CD4+: gp120 = aderência e fusão e gp41 = ligação com co-receptores (CCR5 e CXCR4)  HIV invade a célula  Transcriptase reversa transforma o RNA viral em DNApró-viral  Integrase insere o DNApró-viral no DNA da célula, que passa a produzir elementos virais (RNA, proteínas do capsídeo)  Saída do LT-CD4+: protease produz o “roubo” de parte da membrana celular da célula, que então compora o envoltório lipídico do HIV, tornando-se este então Maduro e Infectante. Quando muitos vírus saem de um LT-CD4+, roubando-lhe membrana celular, este eventualmente acaba morrendo = queda do CD4+ e imunodepressão!, ou seja, quanto maior a replicação viral (Carga viral), menor será o CD4+ e pior estará o paciente. FONTE: Medcurso; Manual Técnico de Diagnóstico
  2. 2. 2. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA: Primeira Fase - Infecção Aguda: Da transmissão do HIV ao período de soroconversão. Infecção  HIV invade os LT-CD4+ e começa a se replicar = crescimento da Carga Viral (CV) e queda do CD4+. O paciente pode, em 70% dos casos, apresentar já nessa fase algumas alterações clínicas – Síndrome Retroviral Aguda. Febre, linfadenopatia generalizada, faringite, rash, mielopatias, ulcerações cutaneo-mucosas, mialgia (sd mononucleose-like) e até mesmo infecções oportunistas como a candidíase oral. A presença ou ausência da Sd Retroviral aguda não altera o prognóstico do paciente. Nessa fase, ainda não começou a produção de anticorpos – portanto, só é possível diagnosticar o paciente usando a dosagem de Antigenemia p24 ou PCR para Vírus RNA (padrão ouro, maior custo); o ELISA é negativo ainda (e como nas doações de sangue só se faz ELISA, a pessoa pode transmitir o vírus dessa forma). Segunda Fase – Latência clínica: Dura em média dez anos. O paciente atinge um Set Point da CV – esse valor é importante e relativamente constante durante essa fase, pois ele determina prognóstico (quem faz um set de CV baixo, vive mais). Começa a produção de anticorpos (ELISA já dá +), que não mata o vírus, mas detém a progressão e permite que o CD4+ suba (mas pra um nível subnormal, 650cels/mm³ por exemplo). A única manifestação é a LINFADENOPATIA PERSISTENTE (pelo constante estímulo da replicação viral – que existe, ainda que em menor grau - maior que 3 meses, com linfonodos inespecíficos em pelo menos duas cadeias não-inguinais, elásticos, não aderidos, principalmente de cadeias cervicais). O CD4+ porém, tem uma perda anual de cerca de 50 células. Terceira Fase- Fase Sintomática Começa quando o paciente passa a apresentar sintomas. Tem a Fase sintomática precoce (ou fase B), geralmente com CD4+ entre 200 e 500, e doenças sugestivas e não definidoras de AIDS. E mais tardiamente, há a Fase de AIDS – com CD4+ < 200 e doenças definidoras de AIDS. Essa fase só termina quando o paciente morre.
  3. 3. Doenças da FASE B Doenças Definidoras de AIDS Candidíase ORAL Pneumocistose Ca Invasivo de Colo Uterino Leucoplasia Pilosa Oral Neurotoxoplasmose CMV Carcinoma in situ de Colo Uterino Sarcoma de Kaposi Candidíase esofágica e traqueal Reativação de D. Chagas Linfoma Primário Herpes Zoster (>2x) > ou = 2 pneumonias bacterianas em < 12 meses Criptococose extrapulmonar TB Extra-Pulmonar FONTE: Medcurso, Protocolo de AIDS 3. DIAGNÓSTICO: O diagnóstico do HIV deve ser seguro e realizado em tempo hábil de acordo com a situação. Existem as seguintes modalidades de testes: Imunoensaios de Triagem 1ª Geração Detecta apenas IgG (grande janela imunológica de até 2 meses), pouco sensíveis e específicos; Elisa Indireto 2ª Geração Elisa Indireto, mas que detecta alguns antígenos que fazem dele mais sensível e específico do que o de 1ª; janela – até 1 mês 3ª Geração ELISA, que detecta todas as Igs (IgM, IgG, IgA, IgE); janela até 25 dias 4ª Geração Detecta o Ag p24 e também todas as Igs anti-HIV – janela de 15 dias Testes Rápidos Imunocromatografia, Imunoconcentração, etc São alguns tipos que não vale a pena decorá-los pois variam conforme o fabricante. Funcionam como um teste de gravidez: há um anticorpo – você o coloca em contato com algum fluido (sangue ou plasma, alguns até com saliva) e se houver o antígeno, ele muda a cor, dando o resultado em < 30 minutos; avalia HIV-1 e 2; só deve ser usado em algumas situações, devido ao custo: infraestrutura ruim, programas do MS, centros de testagem e aconselhamento, PS, violência sexual, acidentes biológicos, aborto espontâneo, pré-parto imediato. Janela de até 3 meses Ensaios Complementares Western-Blot (WB) Servem para afastar testes falsos positivos; os dois primeiros são os mais usados; geralmente detectam IgG (não detecam IgM e p24); são de maior custo e têm interpretação subjetiva Imuno-Blot (IB) Imunoensaios em Linha (IBRápido, IFI) Detecção Direta do HIV Pesquisa de componentes do Vírus P24, RNA (principalmente), DNA pró-viral  devem ser usados para diagnóstico nos casos de infecção aguda e para < 18 meses (que os outros dão + por causa de Acs da mãe) Então, ordem de positivação dos testes: 1º - RNA 2º - p24 (IE de 4ª geração) 3º - IgM (IE de 3ª geração) 4º - WB
  4. 4. Uma mesma amostra deve ser testada sempre com 1 TESTE DE TRIAGEM (3ª ou 4ª geração ou Teste Rápido) + Confirmada com um TESTE CONFIRMATÓRIO (WB ou IB)  resultados confirmados: dosar carga viral (que também serve como teste confirmatório). Ou seja, primeiro faz-se um teste mais SENSÍVEL e depois um mais ESPECÍFICO – se ambos positivos, HIV+ = dosar CV; se o 1ºfor negativo = HIV – (repetir se a suspeita persistir em 30 dias); se o 1º for + e o 2º -, dosar CV, que se > 5000 = HIV +, se < 5000 = Indeterminado (fazer novos testes com 30 dias). Existem várias possibilidades pra esse diagnóstico (ver fluxogramas do Manual) FONTE: Manual Técnico de Diagnóstico do HIV 4. AVALIAÇÃO INICIAL DAS PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS (PVAH): Aconselhamento – ensinar o paciente sobre a sua doença (modos de transmissão, manifestações, tratamento, riscos etc); - Revisar a documentação dos testes de HIV e estimar o tempo de soropositividade; - Exames básicos: Carga viral e CD4 - Avaliar uso prévio de TARV e paraefeitos HISTÓRIA CLÍNICA: Doenças prévias, inclusive DSTs, alcool, tabaco, drogas injetáveis, comorbidades, vacinação, doenças oportunistas prévias ou atuais e uso de quimioprofilaxias, uso de outras drogas. História reprodutiva e desejo de gestação, parceiros e HIV, métodos contraceptivos. História psicossocial; história familiar – DCV, HAS, DM, Dislipidemias. (Uma anamnese bem completa); EXAME FÍSICO: exame geral, SSVV, peso, altura, IMC, circ abdominal; alterações cognitivas e focais, alterações na pele, adenopatia, hepatomegalia, foliculite, psoríase, candidíase... (pesquisar todas as doenças oportunistas que possam estar presentes) EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma, CV + CD4+, transaminases, função renal, parasitológico de fezes, VDRL, sorologias – hepatites virais, toxoplasmose, HTLV e chagas se área endêmica -, perfil metabólico, PPD e Rx de Tórax (a diretriz recomenda Rx, o prof só se PPD > 5mm). ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL: Adequado à fase de tratamento e estágio da doença clínica - Se introdução ou alterações da TARV: reavaliar entre 7-15 dias inicialmente e depois 1x mês; - Pacientes em uso de TARV + estáveis: 6/6 meses; - Hemograma: antes de TARV; a cada 3-6 meses - CD4 e CV: 6/6 meses - Anuais: função renal e hepática, escore de framingham (calcular risco cardiovascular), PPD, perfil metabólico;
  5. 5. - Semestrais – VDRL, fundo de olho se CD4 < 50. + 2-5 anos: densitometria para mulheres menopausadas e homens > 50 anos).  Investigar TB: sintomas; PPD > 5 mm – Rx de Tórax + Avaliação clínica: Se positiva = tratar TB doença (mesmo esquema); se negativa = Tratar TB latente (isoniazida por 6 meses);  Rastrear neoplasias: mamografia anual > 40 anos, papanicolau anual +- toque retal +- anuscopia, e os demais rastrear conforme o risco individual.  Imunização: Imunocompetentes: receber todas as vacinas do PNI; imunodeficientes – evitar vacinas de agentes vivos (podem causar doenças), além do que as vacinas podem não ser imunologicamente eficazes: sempre avaliar custo x benefício de vacinar. De forma geral: CD4 > 350 = vacinar sempre; 200-350 = avaliar custo benefício; < 200 = não vacinar. FONTE: Protoculo de AIDS 2013 5. TERAPIA ANTIRETROVIRAL: PRIMEIROS SEIS MESES: - Cruciais – momento da resposta aos fármacos, com queda da CV e recuperação do CD4; o objetivo da TARV é controlar a replicação viral, mantendo a imunidade e qualidade de vida da PVHA – não é erradicar o vírus!; - Podem surgir efeitos adversos dos medicamentos e infecções oportunitas; - Pode ocorrer SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICA: Doenças até então subclínicas devido à péssima resposta imune, tornam-se clinica aparentes – infecções fúngicas, virais, bacterianas, neoplasias – que ocorrem nas primeiras 4-8 da introdução/modificação da TARV. Diagnóstico clínico, excluir má adesão e falha da TARV (nestes casos, não há melhora de CD4 e CV). Doenças principais: TB, CMV, complexo mycobacterium avium (MAC), hepatite B e C, sarcoma de kaposi, herpes, varicela, dermatológicas inespecíficas, cryptococcus. Em geral: autolimitadas = tratar a doença oportunista + manter TARV. Casos graves = suspender TARV + corticóide (prednisona 1-2mg/kg por 1-2 semanas + desmame). - Não melhora do CD4/CV nos primeiros seis meses de tratamento caracterizam a falha terapêutica; - Uma vez iniciada, a TARV NUNCA deverá ser interrompida. QUANDO INICIAR A TARV:  Todas as PVHA, independente do CD4: estimular TARV (não coagir!) logo ao diagnóstico (menor risco de transmissibilidade – principal benefício - sobrevida semelhante à da população geral, menor evolução para aids – se CD4 > 500, estudos são inconclusivos e isso deve ser informado ao paciente);
  6. 6.  Sintomáticos: iniciar TARV, inclusive para TB ativa (que tecnicamente não é definidora de AIDS no Brasil!, nesses casos, iniciar TARV 2-8 semanas após início de tratamento da TB) – entendendo-se sintomáticos: manifestações diretamente relacionadas ao HIV (nefropatia, cardiomiopatia, alterações neurológicas), Imunodeficiência avançada/doença definidora de AIDS ou Imunodeficiência moderada (candidíase oral, vaginal, perda de peso, diarréia crônica, etc). Reduzir transmissão e reduzir óbitos associados a TB são os principais benefícios.  Assintomáticos: CD4 < ou = 500 ou indisponível – inciar TARV; CD4 > 500 – iniciar se coinfecção de Hep B com indicação de tratá-la, e considerar inciar se neoplasias não definidoras (principalmente se for usar tratamento imunossupressor), alto risco cardiovascular (TARV melhora função endotelial), coinfecção HepC, CV > 100mil;  Gestantes: iniciar TARV – e mantê-la após o parto AS DROGAS: Várias das fases da replicação viral podem ser paradas através do uso de drogas. São elas: a) Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN): Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) b) Inibidores da Transcriptase Reversa Não-Análogos de Nucleosídeos (ITRNt): Efavirenz (EFV), Nevirapina c) Inibidores de Protease: Lopinavir (melhor), Indinavir, Ritonavir (sempre está associado pois aumenta a biodisponibilidad e da classe) – todos terminam em “navir” d) Inibidores de Integrase: Raetegravir e) Inibidores de Fusão: Enfuvertida f) Inibidores do CCR5: Maraviroc Drogas de primeira linha = a, b, c. Para casos de falhas/resistência = d, e, f (maior custo). Esquema inicial: sempre terá TRÊS drogas, sendo 2 ITRN + 1 ITRNt  Mais usado: AZT + 3TC + Efavirenz  Se contraindicação ao Efavirenz (que NUNCA deve ser usado se houver alterações neuro- psiquiátricas), usa-se um Inibidor de Protease (Lopinavir) (segunda linha de tratamento) FALHA TERAPÊUTICA: Falha = CV detectável após início ou modificação da TARV (falha virológica) – confirmar com nova dosagem em 4 semanas. Principais causas: má adesão, potência virológica insuficiente, fatores farmacológicos, resistência viral.
  7. 7. Conduta: genotipagem viral + terapia de resgate com outras drogas (vários critérios devem ser seguidos – mas como ele não falou sobre, acho que não vale a pena decorar agora). FONTE: Protocolo de AIDS 2013, Medcurso (a parte das drogas só) 6. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS: a) Criptococose: Infecção fúngica comum no imunodeprimido; principal forma = meningite por Criptococus neoformans (doença definidora de AIDS). Quadro clínico: Febre, HIC, cefaléia, alteração do estado mental, convulsões, menos da metade tem sinais meníngeos, geralmente sem déficits neurológicos focais; LCR – aumento da pressão, pleiocitose leve (< 20 – VN = 4), proteinorraquia levemente elevada (50-80, VN = 30), glicose diminuída (1/3 da glicemia corrente) – e quanto mais próximo do normal o LCR, pior o prognóstico. Pesquisar com tinta da china no LCR ou Teste de aglutinação do látex.  Tratamento: 1) 2 Semanas de Anfotericina B; 2) 8 semanas de Fluconazol (total = 10 semanas); b) Neurotoxoplasmose: Causa mais comum de lesões neurológicas focais com efeito de massa no paciente imunodeprimido. Quadro clínico: cefaléia, HIC, déficits focais que variam com a topografia. Neuroimagem – multiplas imagens anelares com captação de contraste nos bordos + áreas hipodensas no entorno, edema perilesional, com desvio da linha média (efeito de massa). Fazer sorologia IgG para o toxoplasma (clínica + neuroimagem + IgG = pode tratar, mas o Padrão Ouro é biópsia cerebral).  Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 4-6 semanas + Dexametasona (se edema cerebral difuso/efeito de massa) 4-6mg EV 6/6h 2 semanas. +- Anticonvulsivantes c) Pneumocistose (PCP): Quadro insidioso – febre, tosse seca, dispnéia progressiva, perda de peso. EF: Taquipneia, taquicardia, ausculta norma ou estertores finos expiratórios – ou sem nada em 50% dos casos. Rx – infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico (25% Rx normal) – TC: atenuação em vidro fosco. Diagnóstico presuntivo, com 4 dos seguintes: CD4 < 200, dispneia de esforços progressia, febre/taquipneia/taquicardia, Rx normal ou infiltrado, aumento da DHL, hipoxemia, paciente sem uso de quimioprofilaxia para PCP. Definitivo – detectar o agente com giemsa ou Imunofluorescência, em amostra de escarro induzido ou lavado broncoalveolar.  Tratamento: PCP Leve a Moderada (PaO2 > ou = 70mmHg) – Sulfametoxazol + Trimetoprima 75-100mg/kg e 15-20mg/kg (Bactrim 800/160 – 2 cp de 8/8h VO) 21 dias. Alternativa Clindamicinha 300mg 6/6h + Primaquina 15-30mg VO 1x/Dia 21 dias. PCP moderada a grave (PaO2 < 70mmHg) – Sulfametoxazol + Trimetoprima EV 21 dias. Ou Clindamicina 600mg EV 6/6h + Primaquina 15-30mg VO 1x/dia 21
  8. 8. DIAS; associar Corticóide – prednisona 40mg VO 2x/dia por 5 dias, diminuir pela metade sucessivamente a cada 5 dias até completar 21 dias. d) Citomegalovírus: Reativa com CD4 < 100 (ou 50 em 80% dos casos). Retinite por CMV – escotomas, queda da acuidade. TGI – esôfago e cólon (mas dá esofagite, gastrite, enterite, colite, com as manifestações típicas de cada uma, além de febre e mal estar; pode até simular abdome agudo) – o aspecto endoscópico sugere o diagnóstico (inclusão intranuclear em “olhos de coruja” + clínica + laboratório).  Tratamento: Ganciclovir 5mg/kg 12/12h por 14-21 dias. e) Candidíase esofágica e orofaríngea: Placas removíveis esbranquiçadas, queilite angular ou pápulas eritematosas (oral). Esofágica – dor retroesternal, disfagia e/ou odinofagia, sem febre – a EDA não é obrigatória para o diagnóstico.  Tratamento: Esofágica – Fluconazol 200-400mg/dia ou 400mg/dia EV nos casos graves 7-14 dias (alternativa – anfotericina). PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS: Agente Indicação Profilaxia Pneumocystis jirovecii CD4 < 200 ou Candidíase Oral ou Febre Indeterminada ou Doença definidora. Suspender se CD4 > 200 por 3 meses Primária e Secundária: Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160, 3x/semana Toxoplasma gondii IgG+, CD4 < 100. Suspender se CD4 > 200 por 3 meses (6 meses se for a secundária) Primária: Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 1x/dia Secundária: < 60kg 0 Sulfadiazina 500 mg 4x/dia + Pirimetamina 25mg 1x/dia + Ácido Folínico 10mg/dia; peso > 60kg, sulfadiazina 1000mg 4x/dia + pirimetamina 50mg/dia e Ac folínico 10mg/dia Mycobacterium Tuberculosis PPD > 5mm ou Rx com cicatriz de TB prévia ou contactante Primária: Isoniazida 5mg/kg/dia, no mínimo por 6 meses. Complexo Mycobacterium Avium CD4 < 50. Suspender se CD4 > 100 por 3 meses (6 meses se secundária) Primária: Azitromicina 1200mg/Semana Secundária: Claritromicina ou Azitromicina 500mg 2x/dia + Etambutol 15mg/kg/dia Cryptococcus Só profilaxia secundária. Retirar no término do tratamento da criptococose, com TARV de boa resposta e CD4 > 200 por seis meses Secundária: Fluconazol 200mg/dia Citomegalovírus Não se usa pra doença TGI É o tratamento (não entendi pq o protocolo fala em droga
  9. 9. EV, como vai fazer EV em casa?!) Herpes simplex Infecção recorrente por mais de 6x num ano Secundária: Aciclovir 400mg 2x/dia Em resumo: pacientes com AIDS (CD4 < 200) – Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 1x/dia para Toxo e PCP. CD4 < 50 – MAC = Azitromicina 1200mg/semana. Os demais, apenas profilaxia secundária.

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