1. 17 janv. 2012
Confrontations anatomo-biologico-élasto-
cliniques :
Mona Munteanu
Perceptorship Gilead 2011, Paris
1

2. 17 janv. 2012
Cas Clinique 1
Homme 50 ans
2

3. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Contexte clinique
• Adressé à l’USI par le service d’oncologie pour investigation d’une cytolyse
importante, cholestase, ictère, fièvre apparues après 5 mois de chimiothérapie
adjuvante pour ostéosarcome tibial.
• Pas d’alcool
3

4. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Biologie (1)
• ALT 3068 U/L, AST 3916 U/L, GGT 198 U/L
• Prothrombine 42%, Factor V 59%
• Bilirubine Totale 200 !moles/L
• Plaquettes 132 giga/L
• Pas d'encéphalopathie, pas d’ascite
4

5. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Biologie (2)
Sérologie HBV avant la chimiothérapie: AgHBS(-), Ac antiHBc isolés (+)
Serologie à l’hospitalisation en USI:
AgHBs (+) (> 250 UI/mL), Anti HBs (-)
IgM HBc (+), Anti HBc (+)
HBe Ag (-), Anti HBe (+)
Quantification ADN VHB 6.65 log
• Autres serologies neg (Delta, VHC, VEH, VAH, VIH)
• Autres étiologie (autoimmune, ...) ont été exclues
5

6. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Evaluation de la fibrose
6

7. 17 janv. 2012
7

8. Les causes les plus frequentes associées au risque de
faux positif et faux negatif du FibroTest (<2%)
Poynard Clin Chem 2004,
Poynard Clin Chem 2010
(c) BioPredictive 2008 - All Rights Reserved - No reproduction without written permission

9. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Evolution
• Pas d'encéphalopathie, pas d’ascite
• Le traitement instauré rapidement:
• Tenofovir 245mg/jour et Entecavir 1mg/jour
9

10. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Evolution , la suite...
10 jours plus tard ....
re-evaluation de la fibrose
10

11. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Fibroscan après 10 jours (amélioration biologique)
Critères de qualité:
IQR/Elasticité =29%
TDR 91%
10 mesures valides
Resultat applicable selon les
critères, mais à risque de
faux positif pour F4
(cirrhosis)
ALT 525 IU/L
Bilirubine 240 μmoles/L
11

12. 17 janv. 2012
Impact des ALT sur la mesure de l'élasticité
hépatique: Risque de faux positif
Oliveri et al World J Gastroenterol 2008
HBV patient, fibrose F2 Ishak Coco JV Hep 2007, Lee da M Korean J JHepatol 2009
Fung Am J Gastroenterol 2009, Chan et al. JVH 2009
Vispo Antivir Ther 2009, Wong Hepatology 2009
12

13. 17 janv. 2012
Risque de faux positif de la mesure de l'élasticité
hépatique due à la cholestase (extrahépatique)
The extrahepatic cholestasis independently increases the elasticity of liver fibrosis
The liver stiffness decreases after billiaire drainage or removal of the stones (obstruction).
Millonig Hepatology 2008
13

14. ;%"R3S(&%"'&4 6-@<+DD#3J3
17 janv. 2012
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Fibrotest après 10 jours Non-Interpretable
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14
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15. Prevalence of risk in 345.695 subjects
Risquede faux Positifs
Risque Faux positif Risquede fauxNégatifs
Risque Faux négatif
3000
2000 0.46%
0.21%
1000 0.12% 0.12%
0.03%
0.02%
0
Haptoglobine
Haptoglobine Apolipoprotéine A1
Apolipoproteine A1 Alpha 2
Alpha 2
Autres (GGT,
Macroglobuline Autres: Bilirubine,
Macroglobuline Bilirubine)
GGT
Syndrome de Gilbert : pas de risque 10/659 (1.5%)
Poynard et al Clin Chem 2010
vs 425/48326 (0.9%) in non-Gilbert; P=0.08.
(c) BioPredictive 2008 - All Rights Reserved - No reproduction without written permission

16. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Evolution, la suite
3 semaines plus tard ....
Le suivi :
16

17. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
3 semaines plus tard ....
• ALT 81 U/L, AST 148 U/L, GGT 110 U/L
• Prothrombine 69%
• Bilirubine Totale 150 !moles/L
• Quantification ADN VHB 4 log
• Pas d’encephalopathie, pas de flapping
17

18. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Evolution,
2 mois plus tard ....
• Le patient continue le traitement avec Viread seul 245mg/jour et à 2 mois la
charge virale VHB <12 IU/L
18

19. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Evolution
7 mois plus tard ....
Re-evaluation de la fibrose hépatique
19

20. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
Fibroscan
IQR/Elasticité =15%
TDR 83%
10 mesures valides
Résultat applicable
ALT 14 IU/L
Bilirubine 8 μmoles/L
20

21. 17 janv. 2012
Mr. X, homme 50 ans
21

22. 17 janv. 2012
Suivi longitudinal- synthèse
ALT Elasticité (Fibroscan) FibroTest ActiTest
40 1
525
32 0,8
24 0,6
16 0,4
8 0,2
20
0 0
Acute hep 7mois après Acute hep 7mois après
Discordance
11.8 kPa Fibroscan
0.36 F1-F2 FibroTest
22

23. 17 janv. 2012
Analyse de discordance
1. Recherche des critères indépendants de sévérité:
Prothrombine 96%
Plaquettes 200 giga/L
Echographie: pas de signes indirectes d’hépatopathie,
pas d’hypertension portale
2. Suivi longitudinal
23

24. 17 janv. 2012
Suivi longitudinal
Continue traitment jusqu’à la seroconversion HBs
Continue re-evaluation de la fibrose après la
seroconversion
Continue le dépistage CHC
24

25. 17 janv. 2012
Cas Clinique 2
Femme 68 ans, HCV G1
25

26. 17 janv. 2012
Femme 68 ans, HCV G1
La patiente consulte pour prise en charge d’une hépatite
chronique C génotype 1b, post-transfusionelle (1978).
Ancienne répondeur-réchuteur bithérapie PEG-Riba 2009
Atcd: - HTA traitée
- HBV guérie : antiHBs(+) et antiHBc(+)
En 2008: FibroTest 0.63F3, ActiTest 0.40 A1A2
26

27. 17 janv. 2012
Femme 68 ans, HCV G1
TP 100%
Albumine 45mg/L
Plaquettes 272 Giga
27

28. 17 janv. 2012
Femme 68 ans, HCV, G1
Evaluation de la fibrose
28

29. 17 janv. 2012
29

30. 17 janv. 2012
Fibroscan
Résultat applicable
BMI 27.1 kg/m2
30

31. 17 janv. 2012
Analyse de discordance (1)
Ac Hyaluronique 63 micromoles/L
1.00!
0.67!
0.33!
0.00!
Blood! F0! F1! F2! F3! F4! F0! F1! F2! F3! F4!
Donors!
Poynard, J Viral Hepatitis 2002 !
31

32. 17 janv. 2012
Analyse de discordance (2)
Biopsie: 18mm, 1 fragment, 16 EP
32

33. 17 janv. 2012
Poynard submitted!
Poynard PlosOne 2008
33

34. 17 janv. 2012
Décision retraitement: Trithérapie
34

35. 17 janv. 2012
Cas Clinique 3
Homme 34 ans, SPA
35

36. 17 janv. 2012
Mr. Y, homme, 34ans
Contexte clinique
• Adressé par le service de rhumatologie pour investigation d’une cytolyse,
chez un patient Spondylarthrite ankylosante
• Traitement : Remicade (Infliximab), Ixprim (Tramadol et paracetamol)
• Pas d’alcool, Tabac 30PA
• Dyslipidémie (non traitée)
• BMI 24.7kg/m2 (77kg/1.77m), Tour de taille 103cm
36

37. 17 janv. 2012
37

38. 17 janv. 2012
Fautrel et al. JPHOD 2011
38

39. 17 janv. 2012
La protéine C réactive (CRP) associée au syndrome inflammatoire était significativement corrélée
au taux d’haptoglobine [coefficient de corrélation de Spearman = 0.71, p<0.0001)],
sans impact sur les résultats du FibroTest (CC Spearman = -0.07, p=0.36).
0.80
6.0
in!
lob
0.60
4.5 aptog
H
0.40
3.0
0.20
1.5
FibroTest!
0.00
0.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0
CRP
Fautrel et al. JPHOD 2011
39

40. 17 janv. 2012
Fibroscan
40

41. 17 janv. 2012
Conclusion
• Pas d’autres causes d’hépatopathie (virale, génétique, auto-immune)
• Possible DILI ?
• NAFLD?
• Investigations en cours
41