Lebray Transplant Coeur Du 2009 En Cours

Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque DU hépatites virales-14 Janvier 2009 Pascal LEBRAY Service d’hépato-gastroentérologie Pitié-Salpêtrière

Données à réactualiser +++ ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Modes de transmission de l’hépatite B chez les greffés cardiaques (hors R+) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],> 20 ans de contage chez les patients gréffés HBV +

Rôle des biopsies endomyocardiques +++ 4 2 3 5 8 7 21 17 8 9 2 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 Incidence: période 1984-1994 : 3,45 % [0,9-7,17%] période 1995-1998 : 0% mesures d’hygiene drastiques matériel à usage unique pour BEV Nouveaux cas décrits 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Modes de transmission de l’hépatite C chez les greffés cardiaques (hors R+) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],> 15 ans de greffe chez les patients HCV +

Prévalence de l'hépatite B après transplantation cardiaque : Auteur Cadranel (GHPS) Drescher Wedemeyer Lunel (GHPS) Grossi Année 1991 1994 1998 2000 2001 Etude rétrospective rétrospective rétrospective prospective rétrospective N 80 243 436 874 781 % AgHBs+ 16 27 17 9 2,5 3 % des Greffés cardiaques sont Ag HBs+

Prévalence de l'hépatite C après transplantation cardiaque Auteur Cadranel Lunel Lunel Année 1991 1995 2000 Etude rétrospective rétrospective rétrospective N 80 469 874 Ac VHC+ (%) 20 PCR + (%) Pré TC Ac ou PCR+ (%) 0 4 1 Post TC 10,4 7 5 % des Greffés cardiaques sont PCR HCV+

2.a. Histoire naturelle des hépatites virales pré-greffes ou de novo

Greffe Contage périopératoire infection de novo Infection chronique Hépatopathie chronique (Foie cardiaque / OH / NASH ) Receveur HBV / HCV+ (1-2%) Greffon positif (5-10% ) Contage tardif Immunosuppression : Facteurs influençant l’évolution spontanée des hépatites B et C

Evolution spontanée des hépatites de novo ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Hépatite cholestatique fibrosante après transplantation cardiaque Lim et al. Gastroenterology 1994

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Hépatite aigue B ou C de novo (hors FHC) Un diagnostic parfois trompeur !

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pré greffe Post greffe M + 6 ALT nl nl 64 UI/l Fibroscan 44,3 kPa 3,8 kPa 6,4 kPa Fibrotest A1F1 PBH Congestion A1F1

Fagiuoli, J Heart Lung Transplant 2001 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],8 (7)* cirrhoses, 4 (3)* décès liés à la maladie hépatique *( ) = de novo R ou D HCV ou HBV+: Evolution hépatique péjorative à moyen terme

Histoire naturelle de l'hépatite B de novo après transplantation cardiaque Grossi 2001 Lunel 2000 Wedemeyer 1998 Nb 11 (de novo/ R+) 69 (95%de novo) 74 (93% de novo) Apparition ag HBs 21 mois (5-130) 22 mois 25 mois % hépatite chronique 45% sévère 84% à 1 an (ALT) 100 % HBV-DNA >5 log 10 9+ / 11 CV élevée Histologie/ Décès 3 décès 3 (sub)fulm 2 cirrhoses 3 décès (37% des décès) F3-F4 : 56% 17% de décès suivi (ans) 8.5 9

Histoire naturelle de l'hépatite C de novo après transplantation cardiaque Auteur Cadranel Zein Smith Fagiuoli Ong Année 1991 1995 1995 1997 1999 N 20/80 4/59 6/? 12/155 23/485 Evolution 1 cirrhose (M14) 1 FHC 2 IHC* (M45,M87) 2 IHC* (M50,M56) 4 FCH (3 décès ) * insuffisance hépatocellulaire

Causes de mortalité tardive après transplantation cardiaque Gallo J Heart Lung Transplant 1997 Cirrhose post-hépatitique 3% autre 7% vascularite du greffon 47% technique 1% rejet aigu 2% Infections 5% Affection antérieure 8% Tumeurs 21% mort subite 6%

Survie après transplantation cardiaque: pas de différence ? Lunel , Gastroenterology 2000 patients plus sévères (UNOS 1)?

Hépatite B: Survie inférieure sans traitement Wedemeyer JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],p < 0.05

Hépatite C : Survie inférieure Registre US des transplantés cardiaques (1994-2003) Suivi médian de 4 ans Régression logistique + pondération selon les facteurs confondants Ajustement selon l’âge du receveur et le statut VHC du receveur ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Gasink LB: JAMA 2006

3.Prise en charge après transplantation cardiaque des hépatites virales

Traitement de l’hépatite B active ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Traitement du receveur HBV+ : bons résultats à court terme ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Zampino R, Transplantation 2005 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Traitements de l’hépatite B de novo post TC: résultats à long terme ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Potthoff A, J Viral Hep 2006 Indications identiques aux sujets hors greffe Monothérapie efficace avec risque de résistance Intêret du traitement prophylactique si greffe dérogatoire Ac HBc+?

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Importance de la vaccination anti-VHB en pré greffe Dépister et vacciner précocement si indication TC

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Traitement de l’hépatite C après transplantation cardiaque

Interferon Pegylé: Utilisable à distance de la TC ? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Fagiuoli, Transplantation 2003 Risque immunostimulant de l’IFN limité par phénomène de tolérance tardive ?

4. Greffe dérogatoire Donneur Ac anti-HBc+ / Ag HBs- ou Ac anti-VHC+ Lefrere JJ, Transfusion 1997

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Donneur+ : Réglementations depuis 2006 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Donneur: sérologie VHC+ Protocoles dérogatoires (AFSSAPS)

D o nneur anti-HBc + à risque ? : NON De Feo, Transplantation Proceedings 2005 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Suivi Greffes dérogatoires (2006-2008) (tout organe) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Hépatite B et C en Transplantation cardiaque: Conclusions ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],AU TOTAL : Prise en charge spécialisée et multidisciplinaire ++++

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