1. Infections virales B, C ou Delta
et Assistance Médicale à la
Procréation (AMP)
Dr. Pascal LEBRAY
Service d’hépatologie du Pr. Poynard,
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Septembre 2011

2. Rappels sur l’AMP
1 couple sur 10 en âge de procréer sous traitement pour infertilité
2,4% des naissances par AMP soit 20.136 enfants en 2008 (INSEE)
2

3. 1.Receuil : Gamètes PCR HCV+ et/ou HIV+
3.Implantation:
Risque HCV ou VIH nul
pour l’embryon ou la
femme
FIV ou
2.Lavage:
PCR HCV+-
CV VIH +- 3
Absence de risque de transmission familial intra-couple du VHC ou VIH per AMP

4. Gamètes HBV+: PCR +
Risque de transmission
du VHB à l’embryon et
à la femme Ag-/AcHBs-
FIV ou
Pas de technique de lavage
Fragment d’ADN viral intégré: PCR B ε+/- ?
4
Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP

5. Gamètes HDV+: PCR Delta+
Risque de transmission
du virus Delta à l’embryon
et à la femme AgHBs+
FIV ou
Pas de technique de lavage: PCR ε Delta +/- ?
5
Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP

6. Autres risques de transmission virale (B ou D)
en cas de gamètes infectées
• Aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme,
ovocytes, embryons) si nécessité d’une congélation* ou lors de l’
incubation
• Aux autres couples
• Aux personnel (para)médical
6
* : ex. après ponction testiculaire,

7. Règles de bonnes pratiques en AMP pour les
couples VHB ou VHC+:
• Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008
1. Dépistage initial par sérologie < 6 mois et annuel per AMP des 2
partenaires.
Si PCR HCV+, Ag HBs+ ou Ac HBc+/PCR HBV+ : centre agrée AMP à risque
viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue
2. Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire commune à
chaque prélèvement biologique infecté.
3. L’activité de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à
risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans
l’espace (ex: jours séparés, bombonnes de congélation spécifique,s incubation
dissociée)
4. Prélèvement et lavage efficace des gamètes PCR VHC et VIH(-) avant AMP
(…mais pas VHB ou VHD+)
5. Vaccination antivirale B efficace recommandée chez la femme si partenaire
Ag HBs+ et sérovaccination précoce de l’enfant si femme Ag HBs+ 7

8. Limite des règles de bonnes pratiques en AMP
pour les couples VHB ou VHC+:
1. Pas de prévention du risque de transmission du VHB ou VHD à
l’embryon ou du VHD à la femme VHB+.
2. En cas de co-infection VIH-VHB, pas d’obligation à une
conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus du
partenaire VHB+
3. En cas de co-infection VHB+D, pas d’obligation à une conservation
ou une incubation séparée des prélèvements issus des couples
VHD
4. Offre de soins limitée et disparate en France avec manque de
moyen (en personnel, en temps dédié, en materiel (ex: cuves de
congélation spécifiques….)).

9. Listes de centres ayant déclarés une activité
d’AMP à risque viral
REGION VILLE STRUCTURE
ALSACE SCHILTIGHEIM CMCO - HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
AQUITAINE BORDEAUX CHU HOPITAL PELLEGRIN
BOURGOGNE DIJON CHU HOPITAL DU BOCAGE
BRETAGNE RENNES CHU HOPITAL HOTEL DIEU
CENTRE DREUX CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN
FRANCHE COMTE BESANCON CHU HOPITAL SAINT JACQUES
HAUTE NORMANDIE ROUEN CHU HOPITAL CHARLES NICOLLE
ILE DE FRANCE PARIS APHP HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD
APHP HOPITAL COCHIN
APHP HOPITAL TENON
GROUPE HOSPITALIER DES DIACONESSES – LAB. DROUOT
LORRAINE METZ HOPITAL SAINTE CROIX - ESPACE BIO STAHL KUNTZEL
NANCY MATERNITE REGIONALE ADOLPHE PINARD
POLYCLINIQUE MAJORELLE - LABORATOIRE PAULUS
MIDI PYRENEES TOULOUSE CHU HOPITAL PAULE DE VIGUIER
CLINIQUE SAINT JEAN DE LANGUEDOC - LABM MONTAGUT
PACA MARSEILLE CLINIQUE BOUCHARD - LABORATOIRE CAPARROS
PAYS DE LOIRE NANTES CHU HOPITAL MERE ENFANT
RHONE ALPES LYON CHU HOPITAL EDOUARD HERRIOT

10. Fréquence du risque C/B/D en AMP
Exemple du GHPS (2005-2012)
• 5-10 couples à risque viral (VHBCD) / mois (2 consultations et 1
bilan au max. par couple infecté).
• Progression nette depuis 2-3 ans.
• Infection par le VHB (60%), le VHC (40%) , le VHD (5%) et co-
infection VIH (20%)
• Pour le VHB: 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en
charge en AMP !
• 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !
10

11. Rôle de l’hépatologue
1. Prise en charge globale du patient
 Evaluer l’hépatopathie et le devenir du patient dépisté (CHC, fibrose, OH)
 Assurer au mieux le devenir des parents (ex: cirrhose et grossesse) et
donc de l’enfant à naitre
 Dépistage familial
2. Poser l’indication et le timing du traitement antiviral
 Informer du risque éventuel de toxicité (gamètes, embryons) des
antiviraux
3. Evaluation, information et prévention
 du risque de transmission intra-couple (vaccination HBV du
partenaire, mesures de précaution)
 du risque de transmission materno-foetale (Ig HBs+/- analogues),
 du risque de transmission paterno-foetale
 du risque de transmission inter-couples (autorisation de
conservation, traitement préemptif du patient(?) et lavage (?) des
gamètes)
11

12. Evaluer l’hépatite chronique et son
risque évolutif
12

13. Evaluation d’une hépatite C ou B
ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool
Echo +

Tests non invasifs
ou PBH

A2-A3 A2 A0-A1
F2-F4 F1 F0-F1
Hépatite chronique Hépatite chronique Portage Sain
Modérée à sévère débutante
Ex. Tests non invasifs : Fibrotest, Fibroscan, Fibromêtre…..

14. Fibrotest : estimateurs biochimiques de l’état du foie
Fibrotest Actitest

16. Cancer
si VHB
16

17. Contre indication relative à l’AMP (rare)
• Légalement, l’équipe d’AMP à le devoir d’assurer les
meilleures conditions de vie de l’enfant
• Traitement antiviral foetotoxique (ex: ribavirine)
• CHC (sur foie sain ou cirrhotique)
• Cirrhose +/- décompensée (faible réussite de l’AMP,
complication hémorragique en per partum)
• AMP non autorisée après le décès d’un partenaire
17

18. Traitement antiviral pré et per
AMP

19. Traitement d’une hépatite C ou B chronique
ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool,echo
Tests non invasifs
ou PBH
A2-A3 A2 A0-A1
F2-F4 F1 F0-F1
INF pégylé/ribavirine/ DAA (VHC)* Transa, PCR B/ 6mois
Analogues nucleos(t)idiques ou αFP, echo /an
IFN pégylé (VHB) Test non invasifs / 2
IFN pégylé (VHD) ans
* Avenir : antiprotéases, antipolymérases

20. Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement
antiviral
Risque lié au traitement antiviral:
Retard de l’AMP (VHC++)
Risque d’hypofertilité majorée si femme > 40 ans
Altération des gamètes
Tératogénicité potentielle
vs.
Risque lié à l’AMP :
Retard au traitement de l’hépatopathie
(5 cycles sur 18-24 mois)
Transmission virale
…Syndrome d’hyperstimulation ovarienne*
(anasarque, hémoconcentration, thrombose, 30% ↗ALT)
20
*Annick Delvigne, Human Reproduction Update, 2003

21. Fertilité et Tératogénicité sous antiviraux
Tox. Tox. Fertilité Fertilité Fertilité Térato Térato FDA AMP Lait
gamète gamète animal femme homme animal humain
animal humain
PEG
? ? FCS +/- nl +/- nl oui ? C OK ?
IFN
Riba oui oui oui oui oui oui oui si X NON ?
Tela mâles ? oui ? ? non ? X NON oui
Boce mâles ? oui oui oui oui ? X NON ?
Lapin dose OK
Lam ? ? standard +/- nl +/- nl non non ? C oui
(>T1 )
tube
ETV ? ? séminifère ? ? os ? C ? ?
ADV ? ? non ? ? oui ? C ? ?
OK Très
TNF ? ? cycle E2 ? ? non os ?* B
(>T1) faible
OK
EMT ? ? non ? ? non ? B ?
(> T1)
 Préciser au couple le faible niveau de connaissance sur la
fertilité et la tératogénicité www.reprotox.org
21
* Densité osseuse diminuée en phase de croissance osseuse ( 12 ans)
www.rxlist.com

22. Indications potentielles d’un traitement antiviral
avant AMP
• Indications rares :
CHC et cirrhose décompensée*†  Transplantation ?
F3/F4 non décompensée  Traitement antiviral
Opportunité d’un protocole thérapeutique antiviral (si VHC)
 (1) proposer une congélation de gamètes ou embryons
(2)TTT efficace antiviral / TH / oncologique
(3) AMP si partenaire vivant
Décision maternelle si VHC+ (père non infectant)
†: Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint 22

23. CAT si traitement antiviral en cours avant AMP
Si Traitement antiviral C en cours avant le recueil des gamètes
• Toujours prévoir une méthode de contraception efficace car
grossesse spontanée possible !
• Pas de recueil de gamètes 4 mois ( ) ou 7 mois ( ) avant la
fin du traitement par ribavirine.
• Recommandations identiques avec les antiprotéases

24. Traitement antiviral B en cours avant le recueil des gamètes
• Confirmer l’indication formelle avec l’hépatologue référent du
patient.
 F3F4
 Antécédent d’hépatite aigue inaugurale ou de réactivation B sévère
• si indication retenue
o :
 Pré AMP1T: discuter arrêt sous surveillance (ALT,PCR)
 2T: +/- lamivudine et/ ou ténofovir
 3T: reprise au 3ème trimestre
 Allaitement à éviter
o : Pas de modification thérapeutique obligatoire (à valider
++)
24

25. Risque de transmission lié
à l’ AMP
25

26. Transmission du VHC pendant l'AMP ?
• 15% des prélèvements de sperme sont ARN VHC+
• Fraction finale du sperme y compris via biopsie testiculaire non
contaminée après préparation par gradient de densité et migration
ascendante
Absence de contrôle nécessaire
• 90% ARN VHC+ dans le liquide folliculaire
• ↓ ↓ CV durant la préparation ovocytaire
• Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, à (aux)
l’embryon(s), inter- ou intracouple.
• Pas de transmission après cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire
via le liquide de conservation (Cv sang faible HCV (5) et HBV (1))
• Quel Intérêt d’une cuve de congélation et d’un incubateur séparés chez
les couples monoinfectés VHC ?
Devaux A, Reprod Hum Horm 2002, Cobo A, Fert Ster il 2012, Lereuez-Ville Fert Steri 2012

27. VHB : un vrai dilemme
• Très Haute contagiosité ++++
o ….mais toujours pas de conservation à part des gamètes et
embryons
• Virus à ADN double brin avec gène ADN polymérase :
o cccDNA et mini chromosomes intranucléaires : risque présumé
de transmission via les spz ou materno-foetale in utero
• Virus pro-oncogène
o intégration chromosomique (gène prot. X)
• Pathogène associé possible (VHD : virus à ARN)
27

28. 28

29. Transmission du VHB à l’embryon
par FIV inter espèces
 Spz humain + plasmides HBV+ puis lavages répétés
 transfection
 FIV avec ovocytes de hamster
 FISH ADN VHB + chromosomique jusqu’aux stades
de 2 cellules  Intégration chromosomique
 Réplication et transcription embryonnaire des Ag Hbs
et Hbc  Multiplication virale
Ali BA, Mol Reprod dev 2005
 injection a des embryons de souris de génome entier
d’HBV au stade pronucleiTransmission jusqu’à la
10ème génération de souris
Bagis H, 2006 29

30. Transmission via FIV humaine par contamination
du liquide de culture embryonnaire
1994: contamination du liquide de culture embryonnaire chez femmes HBV- lors
de FIV :
 14 guérisons et 4 infection chroniques chez les femmes
 22 enfants:
 Absence de réplication détectable jusqu’à un an après la
naissance dans sang et lymphocytes (Ag HBs ou PCR peu
sensible )
 Absence de détection dans différents tissus d’un enfant décédé à
J12
Quint WGV, J Clin Microbiol 1994
2011: 1h de culture avec plasma HBV+ (106 copies/ml) d’ovocytes et embryons
de femmes HBV (-) (n=20) :
 100% Oocytes ou embryons HBV DNA/RNA (+)
Rui Nie, Fertil & Steril 2011

31. Infection spontanée des gamètes mâles par le VHB
 ADN VHB+ sous forme libre (liquide séminal) ou intégrée
dans les spermatozoides.
 Intégration chromosomique du VHB au cours de la
spermatogénèse. Pas dans les cellules germinales ni au stade
mature.
 Corrélation au taux d’ ADN HBV sanguin ?
 PCR HBV sang de cordon ou amniocentèse toujours négative
si père HBV+ (n=164)
Hadchouel 1985, Cai OX, Int Inf JD 2012
31

32. Infection spontanée des gamètes femelles par le
VHB
• 31 femmes Ag HBs+ serodiscordantes (partenaire AgHBs-)
• Analyse après lavages itératifs du liquide folliculaire
 21% d’ovocytes + et /ou d’embryons +*
 Pas de relation entre HBV DNA sanguin et folliculaire
 Pas de relation entre HBV DNA intra-folliculaire et
oocytaire/embryonnaire
*ovocytes et embryons non utilisés ou non viables Rui Nie, Fertil & Steril 2011
32

33. N.B.: seuil PCR à 5000 copies/ml, amplification du génome de proteine de surface (HbS)
Rui Nie, Fertil & Steril 2011
33

34. Intégration et réplication spontanée du VHB dans
les oocytes
♀ Ag HBs (+): 5-21% d’oocytes PCR B+ (n=139)
o Avec capacité de réplication:
o RT-PCR ARN VHB+
o Ag HBs + cytoplasmique ou nucléaire chez 100% des oocytes
contaminés
o après lavages itératifs et retrait de la zone pellucide
o quelque soit le stade de maturité (G0, Métaphase I ou II)
o Facteurs + en univarié
 Mère du cas index Ag HBs+ (transmission verticale?)
 Infection dans l’enfance (9,4% vs. 1,6%)
 PCR B sérique > 106 copies/ml (17,5% vs. 5,4%)
o Mais oocytes parfois + même si PCR sanguin <500 copies
34
Hu XL, Human Reprod 2011

35. Transcription du VHB chez l’embryon per AMP
% d’embryons non viables PCR ADN VHB+ selon le statut VHB du couple
% d’embryons non viables positifs selon la technique d’AMP
35
Hu XL, Human Reprod 2011

36.  Insertion intranucléaire embryonnaire (FISH ADN HBV )
 Transcription virale possible
 Ag HBs + chez 14-60% des embryons issus de femmes Ag
HBs+
 ARN HBV (RT-PCR) + chez 47-69% des embryons issus de
couples infectés (n=62)
Hu XL, Human Reprod 2011, Rui Nie, Fertil & Steril 2011

37. Critiques des études précédentes
• 13-21% d’embryons non viables+ issus de couples à risque viral B
 Petits effectifs
 Etudes sur des embryons non viables
• Transmission maternofœtale in utéro possible:
 Après prélèvement protégé du sang fœtal in utéro chez ♀ Ag HBs+
 6% des fœtus sont PCR sang HBV+
 Seulement si PCR HBV > 6log UI/ml chez la femme
 2ème trimestre > 1er trimestre
• Transmission verticale perprocreation ou per grossesse mais pas de
preuve d’une réplication du génome entier de l’HBV chez l’enfant (i.e.
pouvoir infectant) :
 Pas de réplication sanguine détectable chez l’enfant après transmission
maternofoetale (cf. cohorte de Quint et al. 1994)
Yi-Yang Zhu .Clin Vaccine Immunol. 2010,
Quint WGV, J Clin Microbiol 1994

38. Oncogénicité potentielle de l’intégration
chromosomique du VHB chez l’embryon
• Effet pro-oncogénique connu du génome de la proteine X
du VHB
Bréchot 2004
• Tumeurs embryonnaires ou lymphoïdes plus fréquentes
chez l’enfant avec sérologie HBV+
Tabor, 1978, Vasileva 1985, Vergani 1982
• Cas de tumeurs (Wilson, neuroblastomes) avec HBV DNA
intratumoral chez 4 enfants avec sérologie HBV négative
Naumova 1990
• Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique
virale B Tanaka T 1985
• ADN VHB intracellulaire retrouvée dans 25-65% des CHC
cryptogénétiques (sans Ag HBs+ i.e. HBV occulte), sous
forme d’HBV pgRNA > cccDNA et en tissu non tumoral > T 2004
Policino
38
tumoral.

39. Virus Delta
• Virus à ARN, non intégré
• Nécessitant la présence du VHB
• 5% des patients HBV+
• Risque évolutif + sévère si surinfection
• Aucune obligation légale de dépistage en AMP mais:
o Risque présumé de transmission:
• Intra couple ♂VHB+D avec ♀VHB
• Inter gamèteset inter couples:
– via la bombonne de congélation « VHB » ou « VIH »
– via l’incubateur « VHB »
• À l’embryon
39

40. Peut-on mieux prévenir le risque de transmission verticale ?
• Avant l’AMP, vaccination efficace recommandée de la partenaire
puis sérovaccination de l’enfant.
• Si vaccination inefficace: proposer Ig anti-HBs J0 AMP et suivi Ac
HBs
• Pas de recommandation concernant un traitement prophylactique
pour limiter le risque de gamètes VHB+
 avenir : TTT anti-VHB/D puis conservation des gamètes
PCR(-) après lavage?
Doit-on mieux prévenir le risque de transmission intercouple ?
En l’absence de technique validée de préparation des gamètes B/D
 Cuves et/ou incubateurs séparées VHB et VHD
 Si gamètes PCR delta + et femme ag HBs+, lavage
efficace ou traitement du patient avant conservation
40

41. Influence des virus sur la
réussite de l’AMP
41

42. Fertilité masculine et HCV
• HCV gen1b naïfs et non cirrhotique, 4-7 log10/ml (n = 100)
• Absence d’autre cause d’infertilité masculine (ex. cryptorchidie,
varicocèle, infection….)
• HCV Infertiles vs. sujets sains
↓Testosteronémie, SHBG ↑17β estradiol
Correlation inverse avec la fibrose hépatique
↓ Spermatozoides (nombre,% normal, mobilité)
↑ ROS leucocytaire seminal (atteinte mitochondriale), fgt DNA
Corrélation inverse avec charge virale
La vignera S , Eur Jour of Int Medecine, 2010, Nguyen HV, Intern Journ of Med 2006, Hofny ERM, Fertil Steril 2011

43. Fertilité féminine et VHC
• Influence du VHC:
 Pas sur le développement folliculaire
 Réponse moindre après stimulation ovocytaire
 +/- sur l’AMP si ICSI * :
A : ♀ PCR HCV+ (n= 40)
B : ♀ séro HCV+ / PCR -
C : ♀ séro HCV -
* infertilité féminine: 45% dans le groupe A vs. 30% et tentatives précédentes réussies 0 groupe A vs . 5 et 7 cas
43
Devaux A, Reprod Hum Horm 2001, Englert Fertil Steril 2007, Prisant N , Fertil Steril 2010,, Hanafi NF, Hum Reprod 2011

44. Fertilité masculine et VHB
 Alteration fonctionnelle des SPZ si incubation avec le VHB par peroxidation,
apoptose et fragmentation du DNA
 Intégration génomique du VHB = Instabilité chromosomique
% aberrations chromosomiques des spermatozoïdes:
♂HBV/Spz PCR HBV+ (FISH) : 30%
♂HBV/Spz PCR HBV- : 9%
Spz Contrôle : 4%
 HBV chronic infection have reduced volume semen and sperm motility and
higher level of astheno- oligozoospermia despite normal sperm concentration.
Moretti E, Andrologia 2008
Xu-Ping Zhou As J Andrology 2011
44
Xiangjin Kang, Plos one 2012

45. Influence de l’infection VHB sur l'AMP ?
HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204):
• cumulative embryo score (52.8-/+18.7 vs 55.4-/+16.9)
• insemination rate (66.9% vs 66.1%)
• cleavage rate (97.6% vs 97.2%)
• rate of good quality embryos (34.0% vs 37.1%)*
• implantation rate (40.9% vs 34.6%)
• clinical pregnancy rate (56.9% vs 50%)
• first trimester miscarriage rate (6.9% vs 5.9%)
• late pregnancy miscarriage rate (8.6% vs 4.9%)
• delivery rate (40.2% vs 43.6%)
• neonatal malformation rate (0 vs 0)
were all similar (P>0.05)
* En discordance avec Oger P (15% vs. 34%)
45
Zhao NY, Ghangzou, Chine 2007, Oger P Reprod Biomed online 2011

46. Fertilité féminine et VHB
46

47. • 2 études rétrospectives Asiatiques
• AMP si au moins 1 Partenaire HBV+
Partenaire
n Taux de grossesse (%) p
HBV+
HBV+ Témoins
131 FIV 31 31 NS
Chi Yan Lee V 2011
162 FIV 34 34 NS
587 FIV 40 40 NS
Xu-Ping As J Andrto
2011 325
31 38 0,035
ICSI/TE
47

48. Questions non encore résolues
1) Corrélation PCR HBV sang / sperme et liquide folliculaire ?
2) Distinction PCR VHB liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?
3) Corrélation PCR HDV sang / sperme et liquide folliculaire ?
4) Distinction PCR HDV liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?
5) Techniques de lavage du sperme et du liquide ovocytaire VHB/VHD ?
6) Influence du VHB:
a) sur la qualité des spz et ovocytes
b) intégration du VHB dans les gamètes et l’’embryon sous forme réplicative
(cccDNA)
c) sur la réussite de l’AMP si H ou F +(% embryons, % grossesses, %
naissances)
7) Influence du traitement antiviral
a) sur la PCR HBV gamètes / liquide séminal ou folliculaire
b) sur la qualité des spz , des ovocytes
c) sur la réussite de l’AMP (% embryons, % grossesses, % naissances)
d) sur l’ intégration du VHB dans l’embryon
8) Influence du traitement par interferon sur la PCR VHD des gamètes? 48
9) Pouvoir oncogène/ infectant du VHB chez l’enfant contaminé per AMP

49. Hépatite B / D et AMP : Conclusions
 Opportunité du dépistage, de l’information, de la
prévention et du suivi hépatologique
 AMP rarement contre indiquée ou repoussée
 Nombreuses interrogations concernant les
traitements anti-VHB et la reproduction
 Etudes nécessaires sur l’innocuité et l’efficacité des
techniques d’AMP chez les couples VHB+ (et VHD+)
 Risque présumé et sans doute faible (mais non nul)
de transmission du VHB à l’enfant. Effet inconnu.
49

50. Propositions:
(1) Conservation standard si VHC ou VIH
(2) Conservation séparée des gamètes et embryons si
infection B ou B/D
(3) Traitement anti-VHB si et seulement si indication
formelle et arrêt temporaire à risque (réactivation,
décompensation, résistance)
(3) Etudes prospectives et longitudinales multicentriques
(Projet en cours en Ile de France)

51. Information a transmettre aux couples
sérodiscordants en attente d’AMP
 Taux de grossesse par AMP
comparable
 Sécurité maximale (1) si VHC,
(2) au sein du couple et (3) en
intercouple
 Faible niveau de
connaissance sur l’emploi
des antiviraux avant AMP si
VHB
 Quelque soit les modalités de
procréation, risque
hypothétique de transmission
du VHB / VHD à l’embryon
51