Presentación "Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.

1. Sistema de gestión de incidentes
Pastora Pérez Pérez
Observatorio para la Seguridad del Paciente
Jaén, 25-26 de abril de 2013

2. Estrategia para la seguridad del paciente

3. Estrategia para la seguridad del paciente

4. Estrategia para la seguridad del paciente

5. Estrategia para la seguridad del paciente

6. Manual de acreditación de UGC

7. Análisis de eventos adversos
A priori. Análisis prospectivo.
• Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
Identificar puntos críticos para evitar los daños
antes de que aparezcan.
A posteriori. Análisis retrospectivo.
• Estudios epidemiológicos
• Análisis causa raíz (ACR)
Analizar los factores que explican el daño
producido

8. Análisis retrospectivo
Describa el incidente
Describa los factores que, a su juicio, han podido contribuir a que se
produjera.
Si el incidente es frecuente, grave o tienen elevadas posibilidades de
evitar que se repita, realice un análisis más detallado:
•¿Qué ocurrió?
•¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?
•¿Qué no se hizo bien o falló?
Plantee acciones de mejora a poner en práctica para que el incidente o
evento adverso fuera más difícil de que se vuelva a producir:
•acción, barrera, tiempo, responsable, indicador, evaluación y
seguimiento.
•eficacia, sencillez, factibilidad, resistencia a incumplimientos….
¿Qué?
¿Cómo?
¿Por qué?

9. Sistemas de notificación de incidentes
Propósito:
• Conocer los problemas más frecuentes
• Aprender de los errores
• Evitar que vuelvan a producirse
Tipos:
• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad
• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de
mejora a implementar en la organización
¿Qué?
¿Cómo?
¿Por qué?

10. Características
• Anónimo
• No punitivo
• Confidencial
• Independiente de cualquier autoridad
• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico
• Útil para la prevención y aprendizaje
• Ágil (tiempos de respuesta)
• Orientado a los sistemas

11. Ventajas
• Contribuyen a la estandarización de incidentes
• Identifican puntos débiles del sistema
• Permite analizar las causas
• Aumenta la cultura de seguridad
• Facilita el compromiso de los profesionales
• Feed back estimula la participación de los profesionales
• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los
costes a la organización

12. Inconvenientes: la infranotificación
• No percepción del beneficio
• Aumenta la carga de trabajo
• Pérdida de reputación
• Desaprobación del resto del equipo
• Preocupación por un posible litigio
• Falta de apoyo
• Falta de conocimiento
• Miedo a medidas disciplinarias
• No merece la pena….

16. Formulario
completo o reducido
Formulario de notificación

17. A propósito de un incidente

18. f
Tipo de incidente
1. Proceso administrativo
2. Proceso asistencial o procedimiento
clínico
3. Documentación
4. Infección asociada a la asistencia
sanitaria
5. Medicación o fluidos intravenosos
6. Sangre y productos sanguíneos
7. Dieta – alimentación
8. Oxigeno – gas- vapor
9. Dispositivos o equipamiento médico
10. Conducta del paciente
11. Accidente del paciente
12. Caídas
13. Infraestructura, edificio o enseres fijos
14. Gestión organizativa

21. Resultados en el paciente
f
Ninguno
Leve: daño mínimo.
El paciente requiere observación extra o tratamiento menor
Moderado: daño a corto plazo.
El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional
Severo: daño permanente o por largo tiempo
Muerte causada por el incidente

22. Características del paciente
f
Procedimiento
Diagnóstico principal
Otros procedimientos diagnósticos
Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI
Otros

23. Características del incidente
f
Atención primaria, hospitales, centros de
salud mental, consultas médicas, centros
móviles de asistencia sanitaria…
f
Paciente ingresado
Antes del ingreso
Atención al ingreso
Valoración / evaluación
Tratamiento
Alta
Post alta
Transferencia del paciente
Paciente no ingresado
Antes de la visita
Durante la consulta
Después de la consulta
Traslado / transferencia
fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos,
cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de
urgencias y emergencias, servicios administrativos…

24. f
Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros

25. Finalizar la notificación
f

27. Registrar nuevos incidentes
Extraer estadísticas
Acceder a los incidentes notificados
Analizar incidentes
Identificar acciones de mejora
Compartirlas
f

29. fGenerar el informe del incidente
Editar el contenido del incidente
Gestionar el incidente

31. f
Descripción breve de la
acción de mejora!

32. www.observatorioseguridaddelpaciente.es
facebook.com/seguridaddelpaciente
@practicaseguras
www.slideshare.net/observatorioseguridad
observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es
Cada uno cuenta