Mal de Pott ou metástase óssea? – Desafio no diagnóstico diferencial e relato de caso David Gonçalves Nordon (relator) Fer...
Introdução <ul><li>Mycobacterium tuberculosis </li></ul><ul><li>Infecção pulmonar ou extrapulmonar (disseminação hematogên...
Introdução <ul><li>Mal de Pott – Percival Pott 1779 – Tríade: gibosidade, abcesso e paraplegia </li></ul><ul><li>Envolvime...
Introdução <ul><li>Metástase óssea: 16% </li></ul><ul><li>Origem: 80% próstata, mama ou pulmão </li></ul><ul><li>Sinais in...
Objetivos <ul><li>Trazer um caso a respeito </li></ul><ul><li>Discutir a dificuldade do diagnóstico diferencial </li></ul>...
Relato de caso Identificação e queixa <ul><li>PFS, homem, 62 anos, branco, casado, natural de Itapeva (SP), procedente de ...
Relato de caso História pregressa da moléstia <ul><li>Dor compressiva, melhorava com AINE e piorava à locomoção </li></ul>...
Relato de caso HV e AMP <ul><li>Ex-fumante 75 anos-maço </li></ul><ul><li>DM tratada com hipoglicemiantes orais </li></ul>...
Relato de caso Exame físico <ul><li>Principais alterações: </li></ul><ul><ul><li>Força motora grau II em MMII </li></ul></...
Relato de caso Conduta investigatória <ul><li>Internação no HLMB </li></ul><ul><li>Tomografia computadorizada de coluna to...
Relato de caso Conduta medicamentosa <ul><li>Dipirona 1amp EV 6/6h </li></ul><ul><li>Tramadol 100mg EV 6/6h </li></ul><ul>...
Relato de caso Evolução <ul><li>Após duas semanas da internação: </li></ul><ul><ul><li>Pouca melhora dos sintomas </li></u...
Relato de caso Evolução - Exames <ul><li>Cintilografia:  </li></ul><ul><ul><li>Hiperconcentração de radiofármaco T8-T9 gra...
Relato de caso Evolução - Exames <ul><li>RNM: </li></ul><ul><ul><li>Extensão para partes moles paravertebrais (abaulamento...
Relato de caso RNM
Relato de caso Evolução <ul><li>Conduta mantida; PPD? RT? </li></ul><ul><li>Indicação do uso de colete  </li></ul><ul><li>...
Relato de caso Evolução <ul><li>Melhora progressiva em três dias </li></ul><ul><li>Retirada dexametasona </li></ul><ul><li...
Discussão Possíveis diagnósticos <ul><li>Queixa de hemiparesia e nível sensitivo: lesão medular (liberação piramidal?) </l...
Discussão Possíveis diagnósticos <ul><li>Queixa atraumática + história colaborativa para próstata    hipótese óbvia </li>...
Discussão Demora no diagnóstico <ul><li>5 semanas para o resultado da biópsia </li></ul><ul><li>2 semanas para o resultado...
Conclusão <ul><li>Queixa medular: não exlcuir metástases </li></ul><ul><li>Demora nos resultados: gastos e sofrimento para...
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Mal de Pott ou Metástase Óssea? Diagnóstico diferencial e relato de caso

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Relato de caso de paraplegia, com dúvida diagnóstica entre metástase óssea e mal de Pott. Apresentado no XXVI Congresso da SUMEP (2009).

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Mal de Pott ou Metástase Óssea? Diagnóstico diferencial e relato de caso

  1. 1. Mal de Pott ou metástase óssea? – Desafio no diagnóstico diferencial e relato de caso David Gonçalves Nordon (relator) Fernanda Saad Rodrigues Maysa Amanda Ferrari Rissi Prof. Ms. Walter Stefanuto (orientador)
  2. 2. Introdução <ul><li>Mycobacterium tuberculosis </li></ul><ul><li>Infecção pulmonar ou extrapulmonar (disseminação hematogênica ou por contiguidade) </li></ul><ul><li>Implantações ósseas (1%): coluna vertebral ( torácica ), articulações e diáfises </li></ul><ul><li>SIDA = manutenção (%) dos casos </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  3. 3. Introdução <ul><li>Mal de Pott – Percival Pott 1779 – Tríade: gibosidade, abcesso e paraplegia </li></ul><ul><li>Envolvimento neurológico: 10-47% </li></ul><ul><li>Sintomas inespecíficos + exclusão de outros diagnósticos = atraso </li></ul><ul><li>DD Paraplegia >50 anos: CA próstata </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  4. 4. Introdução <ul><li>Metástase óssea: 16% </li></ul><ul><li>Origem: 80% próstata, mama ou pulmão </li></ul><ul><li>Sinais inespecíficos: perda de peso, astenia, anorexia </li></ul><ul><li>EUA (1990): 50-60% ao diagnóstico de CA próstata </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  5. 5. Objetivos <ul><li>Trazer um caso a respeito </li></ul><ul><li>Discutir a dificuldade do diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>Alertar sobre a importância deste diagnóstico </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  6. 6. Relato de caso Identificação e queixa <ul><li>PFS, homem, 62 anos, branco, casado, natural de Itapeva (SP), procedente de Sorocaba (SP), ex-motorista de ônibus aposentado, praticante da Igreja Pentecostal </li></ul><ul><li>QD: na URE, dor lombar e dorsal há três meses </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  7. 7. Relato de caso História pregressa da moléstia <ul><li>Dor compressiva, melhorava com AINE e piorava à locomoção </li></ul><ul><li>Evoluiu com perda aguda de força em MMII havia 4 dias, pior à esquerda </li></ul><ul><li>Anestesia da região umbilical para baixo </li></ul><ul><li>Constipação e distensão abdominal </li></ul><ul><li>Incapacidade de urinar </li></ul><ul><li>Perda de 20kg </li></ul><ul><li>Sem períodos anteriores de semelhança </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  8. 8. Relato de caso HV e AMP <ul><li>Ex-fumante 75 anos-maço </li></ul><ul><li>DM tratada com hipoglicemiantes orais </li></ul><ul><li>HAS tratada com IECA </li></ul><ul><li>Nega outras doenças, em especial TB (familiar ou pessoal) </li></ul><ul><li>Hemorroidectomia havia 25 anos </li></ul><ul><li>Cirurgia de joelho havia 20 anos </li></ul><ul><li>Investigação anterior de próstata com PSA de 14ng/mL e aumento e heterogeneidade à TC </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  9. 9. Relato de caso Exame físico <ul><li>Principais alterações: </li></ul><ul><ul><li>Força motora grau II em MMII </li></ul></ul><ul><ul><li>Babinsky ausente – DNMI </li></ul></ul><ul><ul><li>Nível sensitivo T8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdome globoso, rígido, indolor e RHA presentes </li></ul></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  10. 10. Relato de caso Conduta investigatória <ul><li>Internação no HLMB </li></ul><ul><li>Tomografia computadorizada de coluna torácica: </li></ul><ul><ul><li>Destruição das vértebras T7-T8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservação do canal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinais de massa extravertebral para o mediastino </li></ul></ul><ul><li>Metástase? </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  11. 11. Relato de caso Conduta medicamentosa <ul><li>Dipirona 1amp EV 6/6h </li></ul><ul><li>Tramadol 100mg EV 6/6h </li></ul><ul><li>Morfina 2mg/dia EV </li></ul><ul><li>Metoclopramida 1amp EV 8/8h SN </li></ul><ul><li>Dexametasona 4mg EV 8/8h </li></ul><ul><li>Omeprazol 20mg/dia VO </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>Captopril </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  12. 12. Relato de caso Evolução <ul><li>Após duas semanas da internação: </li></ul><ul><ul><li>Pouca melhora dos sintomas </li></ul></ul><ul><ul><li>ITU pela SVD  Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h </li></ul></ul><ul><li>Na quarta semana da internação: </li></ul><ul><ul><li>Requisição de cintilografia, RNM e biópsia do tecido prostático (biópsia vertebral – Itu (dificuldade de mobilização)) </li></ul></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  13. 13. Relato de caso Evolução - Exames <ul><li>Cintilografia: </li></ul><ul><ul><li>Hiperconcentração de radiofármaco T8-T9 grau acentuado – alta sugestão de metástase </li></ul></ul><ul><li>RNM: </li></ul><ul><ul><li>Irregularidade dos planaltos inferior T7 e superior T8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Acunhamento anterior T8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração de sinal dos corpos vertebrais T7-T8 e disco T7-T8 com hipersinal em T2, hipossinal em T1 e realce pós contraste </li></ul></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  14. 14. Relato de caso Evolução - Exames <ul><li>RNM: </li></ul><ul><ul><li>Extensão para partes moles paravertebrais (abaulamento do muro posterior) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem compressão da medula </li></ul></ul><ul><ul><li>Envolvimento das raízes emergentes bilaterais T6-T7 e T7-T8. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coluna lombossacra sem alterações </li></ul></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  15. 15. Relato de caso RNM
  16. 16. Relato de caso Evolução <ul><li>Conduta mantida; PPD? RT? </li></ul><ul><li>Indicação do uso de colete </li></ul><ul><li>Na oitava semana de internação: </li></ul><ul><ul><li>Resultado da biópsia: negativo para neoplasias malignas. </li></ul></ul><ul><li>Conduta: tratamento empírico para espondilite tuberculosa (Rifampicina 600mg, Isoniazida 400mg, Pirazinamida 2000mg VO ao dia) </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  17. 17. Relato de caso Evolução <ul><li>Melhora progressiva em três dias </li></ul><ul><li>Retirada dexametasona </li></ul><ul><li>Em 15 dias: Força grau IV </li></ul><ul><li>Após 10 semanas de internação: </li></ul><ul><ul><li>Alta </li></ul></ul><ul><ul><li>Manutenção do tratamento para TB </li></ul></ul><ul><ul><li>Manutenção do colete torácico </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisioterapia </li></ul></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  18. 18. Discussão Possíveis diagnósticos <ul><li>Queixa de hemiparesia e nível sensitivo: lesão medular (liberação piramidal?) </li></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>>50 anos: processos expansivos  sinais infecciosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Doenças degenerativas: difícil instalação súbita </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações genéticas: raras após meia-idade </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações vasculares: risco CV  Brown-Séquard (exclusão por TC/RNM) </li></ul></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  19. 19. Discussão Possíveis diagnósticos <ul><li>Queixa atraumática + história colaborativa para próstata  hipótese óbvia </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial </li></ul><ul><ul><li>Cintilografia com padrão de metástase: baixa especificidade – suprimento sanguíneo </li></ul></ul><ul><ul><li>RNM: característica de TB (acunhamento/lesão de planaltos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Biópsia de próstata: negativa (exclusão do DD) </li></ul></ul><ul><ul><li>Punção de coluna: não realizável no HLMB; impossibilidade de transporte para Itu </li></ul></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  20. 20. Discussão Demora no diagnóstico <ul><li>5 semanas para o resultado da biópsia </li></ul><ul><li>2 semanas para o resultado da RNM </li></ul><ul><li>Importância do diagnóstico rápido: tratamento inadequado por 5 semanas – custo? </li></ul><ul><li>Impacto no paciente/na família do diagnóstico errado? </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG
  21. 21. Conclusão <ul><li>Queixa medular: não exlcuir metástases </li></ul><ul><li>Demora nos resultados: gastos e sofrimento para a família </li></ul><ul><li>Para o DD: anamnese detalhada, PSA, PPD, TC/RNM e, se necessário, citologia. </li></ul><ul><li>Tratamento rápido = mínimo possível de sequelas </li></ul>Mal de Pott ou metástase óssea? – Nordon DG

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