Condutas em AVE

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Condutas em Acidente Vascular Encefálico - Apresentação PUC-SP 2010

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Condutas em AVE

  1. 1. Acidente Vascular Encefálico Condutas David Gonçalves Nordon 5º ano medicina PUC-SP
  2. 2. Definição <ul><li>AIT: déficit neurológico focal de início súbito com resolução em 1h (carotídeo: 14min; vertebral: 8min) </li></ul><ul><li>AVEi: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a isquemia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 80-85% </li></ul><ul><li>AVEh: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a hemorragia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 15-20% </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  3. 3. Etiologia <ul><li>AVEi: </li></ul><ul><ul><li>Trombose de grandes vasos (aterosclerose) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardioembolismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombose de pequenas artérias </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros: arterites, estados hipercoaguláveis, dissecções arteriais. </li></ul></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  4. 4. Etiologia <ul><li>AVEh: </li></ul><ul><ul><li>HSA: aneurismas saculares intracranianos  bifurcações do polígono de Willis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Morte: 32-67%. </li></ul></ul><ul><ul><li>HIP: HAS + aneurismas de Chacot-Bouchard  núcleos da base, ponte, cerebelo, substância branca dos diversos lobos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros: malformações vasculares, aneurismas rotos, distúrbios da coagulação, sangramento de tumores, arterites, drogas. </li></ul></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  5. 5. Apresentação Clínica HIC: tríade de Cushing RNC + alterações respiratórias + déficits focais: Tronco ou hemorragia? Nordon DG – Condutas no AVE Manifestações clínicas AVEi AVEh Déficit neurológico De acordo com região De acordo com região Cefaleia Incomum Mais comum Rigidez nucal Incomum Mais comum Hipertensão Pode estar presente Comumente presente (edema) Fundo de olho Alterações crônicas da doença subjacente Pode haver papiledema ou sangramento RNC Incomum – ponte Comum Doenças associadas HAS, DM, tabagismo, doenças valvares Trauma, hipertensão, aneurisma
  6. 6. Conduta diagnóstica – Tipo de AVE <ul><li>TCC: primeira opção </li></ul><ul><ul><li>Sangue: na maioria das vezes, AVEh; </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações -, clínica +: AVEi  hipodensidade se apresenta em até 24-48h. </li></ul></ul><ul><li>LCR: clínica + e TCC - para AVEh. </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE Nordon DG – Condutas no AVE
  7. 7. Conduta diagnóstica – Diagnóstico Diferencial <ul><li>Exames: HMG, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, gasometria, coagulograma, lipidograma </li></ul><ul><li>Projeto Diretrizes </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  8. 8. Diagnóstico Diferencial Idosos: investigar sempre nos RNC infecções e desidratação Nordon DG – Condutas no AVE Doença Características diferenciais Crise epiléptica Perda da consciência; recuperação lenta; mioclonias; história anterior positiva Enxaqueca com aura Cefaleia; comemorativos de enxaqueca (unilateral, pulsátil, piora com exercício, escotomas, fotopsias, foto/fonofobia). Acefalálgica? Hipo/hiperglicemia Alterações do nível de consciência; história positiva; observação do dextro Encefalopatia hepática História positiva de insuficiência hepática Uremia História de IRC; ureia e creatinina elevados Infecções Febre; alterações de LCR e HMG Neoplasias Evolução lenta; história positiva; observação na TCC
  9. 9. Conduta diagnóstica - Etiologia <ul><li>Ausculta + ECG </li></ul><ul><li>Ausculta + ECO </li></ul><ul><li>Ausculta + USG-Doppler Carótidas </li></ul><ul><li>USG-Doppler de vertebrais </li></ul><ul><li>Arteriografia  HSA </li></ul><ul><li>Ressonância? </li></ul><ul><li>Projeto Diretrizes </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  10. 10. Tratamento – Cuidados iniciais <ul><li>Avaliação </li></ul><ul><li>ABC </li></ul><ul><li>Glicemia: evitar >120 e <70mg/dl </li></ul><ul><li>Saturação: manter >91% </li></ul><ul><li>PA – correção e hidratação </li></ul><ul><li>Distúrbios hidroeletrolíticos </li></ul><ul><li>Projeto Diretrizes/Emergências Clínicas (HCFMUSP) </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  11. 11. Tratamento – Cuidados específicos <ul><li>Pressão Arterial: </li></ul><ul><li>Metoprolol (5mg EV a cada 2-3min) ou nitroprussiato de sódio(0,5 a 1,0 μ g/kg/min) </li></ul><ul><li>AVEi: PAS>220 ou PAD>120 ou PAM>130 </li></ul><ul><li>Pré trombólise: se PAS>185 e PAD>105. </li></ul><ul><li>AVEh: se PAS>180 e PAD>110. PIC: manter PPC > 70. </li></ul><ul><li>Outras indicações: IAM, hipertensão maligna, dissecção de aorta, transformação hemorrágica do AVEi </li></ul><ul><li>Em todos os casos evitar baixar mais que 20% </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  12. 12. Tratamento – Cuidados específicos <ul><li>Trombolíticos Intravenosos: </li></ul><ul><ul><li>ECASS 3 (821 pacientes, rtPA X placebo, 3-4,5h): AHA e ASA  Consultoria científica online (28/05/09): janela de 4,5h </li></ul></ul><ul><ul><li>rtPA 0,9mg/kg, dose máxima 90mg, 10% in bolus (1min) e o resto em 60min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não administrar antiagregrantes ou anticoagulantes nas primeiras 24h pós trombólise </li></ul></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  13. 13. Tratamento – Cuidados específicos <ul><li>Trombolíticos intravenosos: contraindicações </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE <ul><ul><li>Absolutas </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticoagulação oral e TP > 15seg (INR>1,7); hepatopatia e AP<50%; heparina (48h) e TTPA prolongado; trombocitopenia (<100.000) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nos últimos 3 meses: cirurgia SNC, TCE grave ou AVCi </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínica de HSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangramento interno ativo </li></ul></ul><ul><ul><li>História prévia de hemorragia intracraniana </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistência PAS>180 ou PAD>105/medidas agressivas para reduzir PA </li></ul></ul><ul><ul><li>Conhecida malformação vascular, aneurisma ou neo SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhora rápida dos sinais neurológicos ou discretos sinais neurológicos isolados </li></ul></ul><ul><ul><li>Punção arterial (7d) em sítio não compressível ou punção LCR (7d) </li></ul></ul><ul><ul><li>Crises convulsivas no início do AVEi </li></ul></ul>Relativas: pesar custo-benefício <ul><ul><li>Sangramento urinário/TGI (21d) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirurgia de grande porte (14d) </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM (3m) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pericardite pós-IAM </li></ul></ul>
  14. 14. Tratamento – Cuidados Específicos <ul><li>Trombolíticos intravenosos: escala de tempo </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  15. 15. Tratamento – Cuidados Específicos <ul><li>Trombolíticos intravenosos: Manejo da PA </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  16. 16. Tratamento – Cuidados específicos <ul><li>Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes </li></ul><ul><ul><li>AAS 300mg nas primeiras 48h; </li></ul></ul><ul><ul><li>Clopidogrel 75mg/dia  alérgicos </li></ul></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  17. 17. Tratamento – Cuidados específicos <ul><li>Complicações neurológicas: </li></ul><ul><ul><li>Convulsões: 10% - prevenção secundária </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema cerebral: máximo entre 2º e 5º dia; sem indicação de corticoides; cuidados para manter PPC e diminuir HIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformação hemorrágica: raramente sintomática; mais comum pós trombolíticos; avaliação contínua  eventualmente NCR </li></ul></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  18. 18. Tratamento – Cuidados Específicos <ul><li>Profilaxia de complicações clínicas: </li></ul><ul><ul><li>Escaras: mudança de decúbito 2/2h </li></ul></ul><ul><ul><li>TVP: clexane </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecções pulmonares: acompanhamento; evitar IOT, se possível </li></ul></ul><ul><ul><li>ITU: acompanhamento; evitar SVD </li></ul></ul><ul><ul><li>Broncoaspiração: proteção das vias aéreas; SNE; dieta adequada. </li></ul></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  19. 19. Tratamento - HIP <ul><li>Suporte </li></ul><ul><li>HIC: </li></ul><ul><ul><li>Manitol a 20% (0,5 a 1g/kg EB, 5-30min) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilação: pCO2 a 30-35mmHg – duração 24h </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Decúbito 30 graus </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodiluição: Ht 30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedação: fenobarbital (↓50% metabolismo cerebral) </li></ul></ul><ul><li>Indicação cirúrgica: hemorragia cerebelar D>3cm; hemorragia lobar com deterioração neurológica </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  20. 20. Tratamento - HSA <ul><li>Suporte </li></ul><ul><li>Tratamento de complicações: ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsões </li></ul><ul><li>Indicação cirúrgica: doentes com maiores benefícios: sem sequelas neurológicas graves, estáveis </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  21. 21. Discussões Nordon DG – Condutas no AVE
  22. 22. Fatores de risco para AVEi Emergências Clínicas HCFUMSP Nordon DG – Condutas no AVE Fator de risco RR RR com tratamento NNT: prevenção primária NNT: prevenção secundária HAS 2-5 38% 100-300 50-100 FA 1,8-2,9 68% varfarina/ 21% AAS 20-83 13 DM 1,8-6 Sem comprovação - - Tabagismo 1,8 50% - 1a; básico - 5a - - Hiperlipidemia 1,8-2,6 16-30% 560 230 Estenose carotídea assintomática 2,0 53% 85 N/A Estenose carotídea sintomática (70-99%) - 65% 2 anos N/A 12 Estenose carotídea sintomática (50-69%) - 29% 5 anos N/A 77
  23. 23. Trombólise IV <ul><li>Estudo rtPA Stroke Study (NINCDS): 0,9mg/kg X placebo: </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE Variável Estudo Controle Significância Hemorragia sintomática 6,4% 0,6% Sim Mortalidade 21% 17% Não Incapacidade apenas mínima 44% 32% Sim
  24. 24. Técnicas endovasculares <ul><li>PROACT II: Pró-uroquinase intra-arterial na ACM em até 6h </li></ul><ul><li>Estudo de braço único MERCI: dispositivo de trombectomia endovascular em 8h. Recanalização em 48% dos tratados e 60% após métodos endovasculares adjuvantes. Seguro empregar até mesmo pós rtPA IV. </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  25. 25. Tratamento Antitrombótico <ul><li>IST: AAS nas primeiras 48h: 19435 pacientes, 300mg/dia </li></ul><ul><li>CAST: 21106 pacientes, 160mg/dia – 4 semanas </li></ul><ul><ul><li>Para cada 1000 tratados: 9 mortes ou recorrências não fatais serão evitadas nas primeiras semanas; e menos cerca de 13 pacientes estarão mortos/dependentes em 6 meses. </li></ul></ul>Nordon DG – Condutas no AVE Variável Estudo Controle Mortalidade 14d 9,0% 9,4% AVEi recorrente 2,8% 3,9% AVEh 0,9% 0,8% ↓ morte/dependência (6m) 61,2% 63,5% Variável Estudo Controle ↓ mortalidade precoce 3,3% 3,9% AVEi recorrente 1,6% 2,1% Morte/dependência na alta 30,5% 31,6%
  26. 26. AVE Cardioembólico <ul><li>20% dos AVEi; causas: FA não valvar, IAM, valvas protéticas, cardiopatia reumática e cardiomiopatia isquêmica. </li></ul><ul><li>FA: risco anual médio: 5% (0,5 – 15% de acordo com FR). Recomendação de tratamento: </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE Idade FR Recomendação ≤ 65 anos ≥ 1 Varfarina com INR 2-3 0 AAS 65-75 anos ≥ 1 Varfarina com INR 2-3 0 AAS ou Varfarina com INR 2-3 >75 anos - Varfarina com INR 2-3 FR: AIT ou AVE prévio, HAS, ICC, DM, embolia sistêmica, EM, valva cardíaca protética DE Singer et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrilation. Chest, 126: 4295, 2004
  27. 27. Aterosclerose carotídea <ul><li>Responsável por 10% AVEi </li></ul><ul><li>Assintomática: ACAS e ACST: benefício relativo pequeno em homens, mas não em mulheres, portanto não indicado </li></ul><ul><li>Sintomática: NASCET e ECST: benefício substancial em >70%. </li></ul><ul><ul><li>NASCET: risco cumulativo AVE ipsilateral em 2a: 26% x 9% ; ↓absoluta 17% e RR 65% . </li></ul></ul><ul><ul><li>50-70%: 29% em 5ª (menor utilidade) </li></ul></ul><ul><ul><li>Importante: morbimortalidade operatória institucional ≤6%  inútil! </li></ul></ul><ul><li>Stent: estudos em andamento </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE
  28. 28. Resumindo... Suspeita de AVE Investigação etiológica Exame físico e exames subsidiários guiados: ECG, ECO, HMG, Glicemia, Eletrólitos, USG- Doppler de carótidas, Arteriografia Diferenciação imediata: H x I (TCC) Cuidados básicos: ABC, parâmetros vitais (glicemia, SatO2 , manutenção de vias aéreas, controle da temperatura e PA) Isquêmico <4,5h? Contraindicações para rtPA? Trombólise IV <6h? Considerar trombólise IA Suporte clínico (manutenção parâmetros vitais, AAS 300mg/dia por 48h) Hemorrágico Indicação cirúrgica? Cirurgia Cuidados com complicações Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Nordon DG – Condutas no AVE
  29. 29. Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora? AVEi Buscar e tratar causas Tratar sequelas FA HAS DM Aterosclerose Estenose carotídea Doença valvar Distúrbios da coagulação Uso de drogas/ACO Fisioterapia Fonoaudiologia Orientação familiar Prevenção secundária AAS 100mg/dia Tratamento de comorbidades Orientação ao paciente Acupuntura Nordon DG – Condutas no AVE
  30. 30. Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora? AVEi Buscar e tratar causas Tratar sequelas FA HAS DM Aterosclerose Estenose carotídea Doença valvar Distúrbios da coagulação Uso de drogas/ACO Fisioterapia Fonoaudiologia Orientação familiar Prevenção secundária AAS 100mg/dia Tratamento de comorbidades Orientação ao paciente Acupuntura Nordon DG – Condutas no AVE
  31. 31. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  32. 32. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  33. 33. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  34. 34. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  35. 35. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  36. 36. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  37. 37. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  38. 38. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  39. 39. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  40. 40. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE
  41. 41. No Regioneinstein... Nordon DG – Condutas no AVE
  42. 42. Referências <ul><li>Projeto Diretrizes: Acidente Vascular Cerebral, 2001 </li></ul><ul><li>Emergências Clínicas – Abordagem Prática, HCFMUSP, 2006 </li></ul><ul><li>Diretrizes Assistenciais do Hospital Sírio-Libanês. Abordagem diagnóstica e terapêutica do AVCI agudo. Hospital Sírio-Libanês, 2006. </li></ul><ul><li>Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro para trombólise no acidente vascular isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):675-80. </li></ul><ul><li>Comitê executivo da sociedade brasileira de doenças cerebrobasculares e departamento científico de doenças cerebrovasculares da academia brasileira de neurologia. Diretrizes para atendimento do acidente vascular cerebral: protocolo de reperfusão na fase aguda. 29/11/2008. </li></ul><ul><li>Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke and TIA management. A guide for general practice. 2007. </li></ul><ul><li>Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management. 2007. </li></ul><ul><li>Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery. 2005. </li></ul>Nordon DG – Condutas no AVE

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