1. “Por mi culpa, por mi
culpa…”
Presentación de Actividad
Quincenal
Degiorgio Nicolás
Valente Gastón
Ibañez Hugo
2. Índice
Riesgo de la atención
Imprudencia médica
Epidemiología del error
Enfoques del error: Enfoque Persona / Enfoque Sistema
Como sucede un error: Modelo queso Suizo
Causas
Propósito
Evento Adverso
Elementos de la culpa
Seguridad del paciente
Saludo. Bibliografía.
3. .
RIESGO DE LA ATENCIÓNRIESGO DE LA ATENCIÓN
La atención en salud se realiza con el propósito de
beneficiar el paciente, pero también puede causarle
daño, y de hecho esto ocurre con demasiada
frecuencia.
4. IMPRUDENCIA MÉDICA
-Imprudencia: inexcusable negligencia con olvido de
las precauciones.
-Negligencia: descuido, omisión. falta de aplicación.
- Efecto Adverso : injuria médica, no intencional,
que prolonga la internación o produce una lesión
mensurable al alta.
6. EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR:
• La salud ha hecho mucho para colocar la ciencia y la
tecnología a su servicio, pero ha sido poco diligente en
evaluar el desempeño de sus complejos procesos.
• Ha sido insular y defensivo a los sistemas para disminuir el
error.
• Riesgo se ha subestimado en el tiempo.
• Llama la atención el bajo volumen de publicaciones y
estudios.
7. ENFOQUES DEL ERROR:
-Hay dos enfoques:
-Persona-Persona
-Sistema-Sistema
-En todas las instituciones hay un grado variable de
predominio de un enfoque. Siempre van a existir los dos.
8. ENFOQUE PERSONA
• Errores tales como olvido, distracción,
deficiente motivación, falta de cuidado, negligencia o
imprudencia
• Se basa en la hipótesis “mundo justo” gran componente
moral “las cosas malas le pasan a la gente mala”.
• El origen esta en actos no seguros o violaciones a los
procedimientos por inatención, pobre motivación o
negligencia.
9. ENFOQUE SISTEMA
-Premisa “los hombres son falibles y el error debe ser
esperado, aun en las mejores organizaciones”.
- Es difícil cambiar la condición humana; cambiemos las
condiciones sobre las que se trabaja.
-Hay factores en el sistema que inducen al error: “trampas”
del sitio de trabajo y “deficientes procesos o
procedimientos”.
10. COMO SUCEDE UN ERROR:
Se necesitan:
-Fallas activas: son los actos
no seguros, equivocaciones,
torpezas y violaciones a procedimi-
entos.
-Condiciones latentes: patógenos residentes en el sistema,
nacen de decisiones tomadas de un alto nivel, o decisiones
estratégicas que generan error porque provocan condiciones
desfavorables o porque afectan las defensas.
13. .
Causas
• Por exceso
servicio.
• Por insuficiencia
servicio.
• Por inapropiado
diagnostico.
Demoras en la atención.
Fallas en farmacovigilancia.
Inadecuada relación Médico-
paciente.
Inadecuada información.
Exceso confianza.
Inadecuadas condiciones de trabajo.
Errores de escritura o lectura.
Falta recursos.
Falta de requisitos de calidad.
15. Evento Adverso
Resultado no deseado: evento adverso.Resultado no deseado: evento adverso.
Consecuencia de fallas en la ejecución del
proceso o, aún, cuando éste se ejecutó
correctamente.
19. Cualquier persona trabajando en
cualquier nivel de un sistema de salud,
necesita entender las complejidades del
tema de seguridad del pacienteseguridad del paciente y los
conceptos subyacentes de cómo ocurren
los errores y los eventos adversos
20.
21. Para más información:
1.Organización Mundial de la Salud.
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr50/es/index.html
2.Agrest A. Introducción al error en Medicina.
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/
3.Agrest A. Acoso a los médicos.
4.Ortiz Z. Berenstein G, Esandi ME, Confalone M, De Luca M,
Faccia K, Carbonelli N, Rodriguez N, de Uriarte H.
