ULTRASSONOGRAFIA E DOPPLER 
DO TRATO GA STROINTESTINAL 
Lucy Kerr 
1ª edição 2014 São Paulo
LUCY KERR 
ULTRASSONOGRAFIA E DOPPLER 
DO TRATO GASTROINTESTINAL 
1ª edição 
São Paulo 
Lucy Kerr 
2014
© 2013 Lucy Kerr – todos os direitos reservados. 
Proibida a reprodução total ou parcial desta publicação 
sem o prévio co...
Sobre a Autora
Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 
Sobre a Autora 
A Dra. Lu...
Prefácio
Ser convidada para prefaciar esta publicação clínico-científica de uma profissional da envergadura da Dra. Lucy Kerr 
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Prefácio 
Por outro lado, a completar o triste quadro, muitos médicos que assistem o paciente, pelos mesmos fatores supra-...
Prefácio 
Todos sabemos que associar conhecimento clínico à tecnologia de ponta é indispensável para um bom resultado de 
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Prefácio 
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Sumário 
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Princípios Básicos
14 
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Princípios Básicos 
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A Assinatura Gastrointestinal
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A Assinatura Gastrointestinal 
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A Assinatura Gastrointestinal 
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O Tubo Digestivo Normal – 
A Assinatura Gastrointestinal 
3A 3B 
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A Assinatura Gastrointestinal 
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Figuras 3E, 3F. US de antro gástrico, piloro e bulbo duod...
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Figuras 4A, 4B, 4C, 4D. Estômago identificado pela ingesta hídrica. Em estômago colabado após jejum de 12 horas (4A, s...
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O Tubo Digestivo Normal – 
A Assinatura Gastrointestinal 
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Figuras 8A, 8B. US do jejuno. As imagens mostram o caract...
O Tubo Digestivo Normal – 
A Assinatura Gastrointestinal 
O íleo terminal é quase careca quanto ao pregueamento mucoso (Fi...
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A Assinatura Gastrointestinal 
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  1. 1. ULTRASSONOGRAFIA E DOPPLER DO TRATO GA STROINTESTINAL Lucy Kerr 1ª edição 2014 São Paulo
  2. 2. LUCY KERR ULTRASSONOGRAFIA E DOPPLER DO TRATO GASTROINTESTINAL 1ª edição São Paulo Lucy Kerr 2014
  3. 3. © 2013 Lucy Kerr – todos os direitos reservados. Proibida a reprodução total ou parcial desta publicação sem o prévio consentimento, por escrito, de Lucy Kerr. Lucy Kerr Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal – São Paulo, 2014 ISBN 978-85-917004-0-0 1. Ultrassonografia 2. Doppler 3. Gastrointestinal 4. Intestino 5. Tubo digestivo 6. Estômago 7. Elastografia 8. Vísceras ocas REALIZAÇÃO ULTRASSONOGRAFIA E DOPPLER DO TRATO GASTROINTESTINAL AUTORA Lucy Kerr PROJETO GRÁFICO E EXECUÇÃO Raphael Morrone Azevedo REVISÃO Viviane Rowe – Lupa Revisão e Texto São Paulo, fevereiro de 2014. Av. Brigadeiro Luís Antônio, 2.504 2º andar – Jardim Paulista 01402-000 – São Paulo – SP – Brasil Tel.: 55 11 3287-3755 portal@portallucykerr.com.br
  4. 4. Sobre a Autora
  5. 5. Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados Sobre a Autora A Dra. Lucy Kerr é uma das pioneiras na utilização da ultrassonografia diag-nóstica em medicina no Brasil, sendo reconhecida nacional e internacionalmen-te como especialista e estudiosa do método. Formada em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP), pós-graduou-se em Ultrassonografia Diagnóstica em 1977, na Wake Forest University, como bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), e complementou seus estudos na Thomas Jefferson University, ambas nos Estados Unidos. Possui título de Especialista em Ultrassonografia de seis sociedades científicas, sendo quatro nacionais, entre elas a Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS), o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e a Associação Médica Brasi-leira (AMB), e duas internacionais, a American Registry for Diagnostic Medical Sonography (ARDMS) e a Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina (Fisusal). De 2002 a 2006, foi professora da Disciplina de Ultrassonografia da Universidade de Santo Amaro (Unisa), em São Pau-lo, a primeira criada no Brasil em Faculdade de Medicina, e chefe do Departamento de Imagenologia dessa universidade. Já proferiu mais de 400 palestras em congressos, jornadas, simpósios, reuniões científicas, seminários, fóruns, de-bates, mesas-redondas e encontros científicos, nacionais e internacionais. Organizou mais de 40 eventos científicos, presidiu 12 congressos de Ultrassonografia, publicou 60 artigos de Ultrassonografia e escreveu 21 livros e capítulos de livros. Os sinais ultrassonográficos que descreveu são internacionalmente utilizados e citados em livros e publi-cações científicas. É fundadora da SBUS e foi presidente da Sociedade por três gestões consecutivas. É fundadora também da Fisusal, sendo sua presidente entre 1998 e 2011. Recebeu duas comendas, a da Ordem do Mérito Médico, no início de 1990, por designação do então presidente do Brasil José Sarney, e a comenda da Ordem do Mérito Ultrassonográfico, em 2012, da SBUS. É atualmente diretora do Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa (IKEP), onde ministra cursos a distância e presenciais, treina estagiários para serem especialistas em Ultrassonografia, e é diretora da Sonimage e da Clínica de Ultrassono-grafia Dra. Lucy Kerr, clínicas de referência em ultrassonografia desde a fundação, em 1993. É a única especialista em Ultrassonografia do Brasil que aplica os protocolos completos em todos os exames do método que executa, conforme descritos em pesquisas ou recomendados por sociedades médicas internacionais, garantindo resultados de excelência.
  6. 6. Prefácio
  7. 7. Ser convidada para prefaciar esta publicação clínico-científica de uma profissional da envergadura da Dra. Lucy Kerr representa, para mim, mais que uma honra. Trata-se de um verdadeiro desafio. É absolutamente gratificante e honroso receber um pedido dessa ordem de uma mestra como Lucy Kerr, exemplo raro para gerações e gerações de médicos pela sua competência científica, sua ética e pelo seu contínuo empenho em formar e informar colegas das mais variadas es-pecialidades médicas e, mais especificamente, os ultrassonografistas, alguns deles possíveis sucessores seus, numa luta contínua e incansável em favor da Ciência Médica. É, ainda, um imenso desafio, diretamente proporcional à preocupação de não conseguir corresponder ao que se es-pera para o Prefácio de um livro igualmente desafiador, que desbrava caminhos, introduzindo, em nosso País, a divul-gação de uma ferramenta diagnóstica habitualmente pouco usada em Gastroenterologia, especificamente no que tange a patologias de órgãos ocos, como é o caso do tubo digestivo, para o qual os métodos endoscópicos, mais invasivos, porém também seguros, são mais usuais. A Dra. Lucy mostra, neste livro, com uma clareza e uma didática indubitáveis, como o método de diagnóstico por im-agem por meio da ultrassonografia (US), principalmente se associado ao estudo Doppler detalhado e à elastografia por ondas de cisalhamento e, ainda, se feito com a técnica adequada e com o detalhamento indispensável, pode ir além dos dados mostrados pela própria endoscopia, a qual se limita ao lúmen do tubo digestivo e, portanto, às lesões da mucosa. A ultrassonografia detalhada consegue detectar alterações da parede do trato gastrointestinal, como um todo, levando a diagnósticos de lesões que acometem a serosa (como, por exemplo, implantes metastáticos ou de endometriose) ou a parede muscular (exemplo: doença de Crohn), ou mesmo visualizar lesões da mucosa (que se projetam, ou não, no lúmen do tubo digestivo), levando, neste caso, à indicação de endoscopia (com ou sem biópsia) para confirmação di-agnóstica, muitas vezes em pacientes até então assintomáticos. Este é o grande trunfo da ultrassonografia bem-feita: método inócuo, que “informa além”, se feito com a técnica e o detalhamento perfeito. No nosso mundo atual, onde tudo é fast, como fast food, a qualidade, muitas vezes, fica a desejar, infelizmente. Já dizia o lugar-comum: pressa, a inimiga da perfeição. Nunca esse ditado tão antigo esteve tão presente na nossa contemporaneidade! A nossa vida sofre com isso. A nossa Medicina também. E, consequentemente, de modo lamentável, nossos pacientes. Há inúmeros fatores, econômicos inclusive, que contribuem para essa correria competitiva que engole uma razoável parcela de profissionais, em detrimento da qualidade de sua atuação; as escolas médicas, que se multiplicam indiscriminada-mente, muitas vezes sem a menor condição para o adequado ensino de uma profissão tão complexa e difícil, são um deles. A própria falta de base de muitos alunos que já chegam à universidade mal preparados é consequência do Ensino Básico do nosso País. Os hospitais públicos que se superlotam e nem sempre têm verbas suficientes para o aparelhamen-to adequado aos exames com tecnologia de ponta. Os salários indignos e os honorários pífios, praticados pelo Sistema Público e pela maioria dos planos de saúde, respectivamente, pressionam para que o tempo dispensado a cada consulta, ou a cada exame, seja o menor possível: tudo tem de ser feito no modo fast! Tudo isso, somado, subtrai qualidade dos procedimentos diagnósticos. Há de existir o profissional adequadamente preparado, o aparelhamento com tecnologia de ponta, a técnica apurada, a obediência ao protocolo completo, a acurácia diagnóstica e, principalmente, é preciso haver tempo adequado, dispensado a cada procedimento, para o detalhamento necessário, principalmente no que se refere à ultrassonografia, método que depende tanto, mais talvez do que qualquer outro, do profissional médico que o executa. Todos são vítimas desse sistema perverso no modo fast: desde o próprio médico até, na outra ponta da cascata, o paciente, que é o objetivo maior da Ciência Médica. Pouca gente tem essa triste realidade tão presente quanto a Classe Médica, que, muitas vezes, luta, de maneira inglória e incompreendida, contra esse descalabro. Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados Prefácio
  8. 8. Prefácio Por outro lado, a completar o triste quadro, muitos médicos que assistem o paciente, pelos mesmos fatores supra-citados, fazem tudo, também, no modo fast: consultas sumárias, rapidíssimas, em que, muitas vezes, se limitam a pedir exames e ver exames, desprezando a anamnese completa e o exame físico criterioso, os quais são imprescindíveis em todas as consultas do mesmo paciente. As hipóteses diagnósticas mais bem formuladas e a visão crítica para pedir e analisar resultados de exames passam, indispensavelmente, pelo exame clínico perfeito, completo e detalhado. De novo: tudo isso requer tempo para uma consulta adequada, e não sumária. O modo fast não se aplica à Medicina Ambulatorial de qualidade! Mas, claro, há gloriosas exceções. A Dra. Lucy Kerr é uma delas e, aliás, ocupa o topo da lista, em lugar de absoluta distinção. Já chegou a ficar sete horas num exame de US de um paciente meu (carcinoma anaplásico – raro e gravíssimo – de tireoide), para citar um exemplo. Ter cursado a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que prima – e sempre pri-mou – pelo rigor científico, tanto na pesquisa como na formação de seus alunos, é um privilégio que compartilho com a Dra. Lucy Kerr. Ambas sabemos o que significa ter essa formação, que não só permite a exímia capacitação de cientistas médicos e biomédicos como molda, indelevelmente, o caráter ético-profissional de cada um. Tivemos pro-fessores renomados e memoráveis nesse processo, alguns deles reitores da USP e outros indicados ao Prêmio Nobel por descobertas fascinantes na área Biomédica. A Dra. Lucy ainda tem o privilégio, no mínimo genético, de ser filha de um deles: nosso amado professor Warwick Estevam Kerr, renomado geneticista. Vem daí, com certeza, pela gené-tica e pelo exemplo permanente ao seu lado, a capacidade insuperável da Dra. Lucy Kerr como médica, em especial na área de Ultrassonografia. Associando técnica impecável, metodologia de ponta, uso de protocolo completo a uma avidez inigualável de conhe-cimento e espírito empreendedor, o resultado não poderia ser outro: a Dra. Lucy é pioneira na área de Ultrassonografia e incomparável na sua competência. Sua busca metódica, disciplinada, detalhista ao extremo, sem concessões a resulta-dos incompletos, satisfazendo-se apenas com dados irrefutáveis, angustiando-se com eventuais incertezas inerentes às Ciências Biológicas, das quais a Medicina faz parte, faz da Dra. Lucy Kerr exemplo difícil de se alcançar. Um exemplo que seus médicos residentes e estagiários têm o privilégio de usufruir e o mister de perpetuar, em nome da melhor qualidade na investigação diagnóstica. Neste livro, a Dra. Lucy Kerr objetiva mostrar, eloquentemente, o quanto o detalhamento, no método ultrassonográ-fico, é fundamental para o diagnóstico acurado e para a evolução comparativa dos casos crônicos, não cirúrgicos. Em Princípios Básicos, o leitor se depara com uma correlação extremamente didática entre a anatomia normal e suas imagens na US. Didática, repito, e nítida. Nos tópicos Técnica e Critérios Diagnósticos, a Dra. Lucy relata cada passo imprescindível para um resultado confiável e mostra como a ultrassonografia é fundamental para detectar patologias que envolvem as diferentes partes da parede do trato gastrointestinal, não se limitando à mucosa. O manancial de ca-sos, extremamente bem documentados e ilustrados, no capítulo Processos Patológicos do Trato Gastrointestinal, dá uma mostra bastante elucidativa do alcance desse método diagnóstico, se bem empregado. Digno de nota é o tópico dedicado ao estudo Doppler, com o detalhamento da descrição dos pequenos vasos, relatando forma, disposição, tra-jeto, desvios, presença ou não de tortuosidades, nichos de neovascularização e de vasos convergentes para cada lesão e tipo de fluxo intravascular, numa minúcia única, que chega ao preciosismo, mapeando, ultrassonograficamente, cada uma das lesões, quesito indispensável para o diagnóstico diferencial benigno/maligno, reduzindo, de modo sig-nificativo, Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados a indicação de biópsias desnecessárias.
  9. 9. Prefácio Todos sabemos que associar conhecimento clínico à tecnologia de ponta é indispensável para um bom resultado de qualquer método diagnóstico. Entretanto, no modo fast de hoje em dia, alguns profissionais não têm condições – faltam preparo, tempo, aparelhagem de ponta ou a somatória de todos estes – adequadas para um procedimento tão rico em detalhes quanto o realizado pela Dra. Lucy Kerr, amplamente demonstrado neste precioso livro. Alguns colegas chegam a criticar laudos tão ricos em tantas minúcias, preferindo relatórios curtos, mais pobres na descrição, “para não perder tempo com tantos detalhes”: vão logo para a “conclusão” ou para o “resumo dos achados pertinentes”. Infelizmente, há até aqueles que não se interessam sequer em aprender a procurar e a descrever tantas minúcias, “pois não vou poder usá-las na prática”. Outra vez, o lamentável modo fast. Ignoram que são esses mesmos detalhes que fazem a grande dife-rença e ajudam a salvar vidas com o diagnóstico mais preciso. Ser detalhista não é um defeito. É característica essencial! E qual é o limite? O limite, ouso dizê-lo, é o último detalhe. Até porque, muitas vezes, é o que permite a acurácia diag-nóstica, permitindo o tratamento mais eficaz. Afinal, essa é a nossa missão como médicos. Repito que usar a técnica adequada e o método correto, associados ao conhecimento clínico profundo, é fundamental. Mas não basta isso, é indispensável estar imbuído do caráter investigativo, da curiosidade que move a procura inces-sante, da paciência do monge, da disciplina e obsessão pelo dado correto, do tempo de sobra para o exame perfeito. A Dra. Lucy nunca abriu mão disso. Este livro é a prova cabal de que essa postura é imprescindível. Digno de nota é o caso de carcinomatose abdominal com metástases omentais, documentado nas figuras 100 (de A até O), que exem-plifica, de forma inconteste, o que acabei de afirmar. Trata-se de uma paciente minha, que me procurou por patologia tireoidiana – endocrinologista-metabologista que sou e, no exame físico completo (do qual nunca abro mão), encontrei uma massa palpável, endurecida, indolor e imóvel, no flanco direito, que a paciente associara a “... resto de gordurinha que ficou da lipoaspiração...” (sic), procedimento ao qual se submetera havia algum tempo, repetindo, despreocupada – nem se lembrava mais deste achado – o que outro colega já afirmara a respeito, sem investigar. Ali mesmo, naquele exato momento do exame físico, já fiz a hipótese de tumor em epíplon. Insisti que a paciente investigasse tal achado com a US da Dra. Lucy Kerr. Entretanto, ela preferiu fazer a US em sua cidade, no interior de São Paulo. Diante do resultado, convencida da necessidade de confirmar minha hipótese diagnóstica, insisti na US mais detalhada da Dra. Lucy, que foi feita oito dias, apenas, após o primeiro exame. Não deu outra: a confirmação do meu diagnóstico clínico se fez de maneira rica e irrefutável, indo além. A paciente tinha um tumor gástrico com carcinomatose abdominal e ascite inci-piente; a massa palpada por mim era, realmente, confirmando minha impressão diagnóstica no exame físico, uma massa tumoral metastática em epíplon. Esse caso ilustra, de modo incontestável, o quanto o diagnóstico apurado depende de um exame físico minucioso e completo e o quanto a US depende do preparo, da técnica correta e do detalhamento cri-terioso Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados e incansável do ultrassonografista. O Brasil tem o privilégio de possuir médicos de muito boa estirpe: a Dra. Lucy Kerr faz parte, com destaque abso-luto, sem nenhuma dúvida, dessa plêiade. Este livro é, ao mesmo tempo, fruto e prova dessa afirmação. Entretanto, pouca gente conhece o lado humanitário dessa nobre profissional. Alguns colegas até têm opinião equivocada e dis-torcida a seu respeito, embora haja total unanimidade com relação à sua capacidade profissional ímpar. A Dra. Lucy Kerr, diretora da Clínica Sonimage, fundou o Instituto Kerr, dedicado à pesquisa e ao ensino sem fins lucrativos, com finalidades exclusivamente filantrópicas, para levar tecnologia de ponta e acurácia diagnóstica às pessoas car-entes. Eu me orgulho de ter participado da criação desse Instituto, única e exclusivamente, com o mesmo objetivo filantrópico. Por isso, conheço, muito bem, o modo como a Dra. Lucy Kerr encara nossa profissão, em absoluta sin-ergia com os versos que escrevi um dia:
  10. 10. Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados Prefácio “Participar da dor do semelhante Vê-lo nascer, viver, morrer, a cada instante Nos refletir, em cada gesto ou semblante É o exercício constante do amar e se doar É postar, contrito, no gesto de orar!” A Dra. Lucy Kerr e seus colaboradores estão de parabéns por esta obra tão útil quanto inovadora. A Medicina, fascinada, agradece! Dra. Vera Lúcia Teixeira . Médica endocrinologista-metabologista . Biomédica (Neurofisiologia e Fisiologia Endócrina e do Metabolismo) . Graduada pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo . Membro titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) . Membro do corpo clínico do Hospital Albert Einstein Já foi: . Preceptora de residentes do serviço de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-IAMSPE) . Chefe do Ambulatório de Endocrinologia do HSPE-IAMSPE . Membro da Diretoria do HSPE-IAMSPE
  11. 11. Sumário Princípios Básicos................................................................................................................................................................13 O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal..........................................................................................15 Técnica..................................................................................................................................................................................26 Critérios Diagnósticos da Patologia da Parede Gastrointestinal...................................................................................28 Processos Inflamatórios do Trato Gastrointestinal..........................................................................................................75 Processos Neoplásicos do Trato Gastrointestinal..........................................................................................................156 Outras Anormalidades do Trato Gastrointestinal.........................................................................................................173 Bibliografia – Ordem de Citação......................................................................................................................................211 Bibliografia – Ordem de Grupos......................................................................................................................................225
  12. 12. Princípios Básicos
  13. 13. 14 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados Princípios Básicos A ultrassonografia do trato gastrointestinal é frequentemente frustrante e um desafio. O gás contido dentro do lúmen intestinal dificulta ou até mesmo impossibilita a visualização; o líquido presente no lúmen pode mimetizar massas císticas, assim como o material fecal pode criar artefatos e pseudotumores que dificultam o diagnóstico diferencial e, se mencionados nos laudos US, podem ser malcompreendidos pelos clínicos, motivo pelo qual os ultrassonografis-tas, muitas vezes, preferem omitir seu parecer sobre algo anormal que observam no intestino e preferem se escudar na célebre justificativa: “não vi porque havia gases intestinais recobrindo a lesão”. Mas o parecer correto pode salvar vidas e deve ser uma preocupação do ultrassonografista consciente, e somos auxiliados pelo padrão morfotextural da alça intestinal normal, extremamente típico e reprodutível, que é a assinatura gastrointestinal, assim como pode identificar uma variedade de patologias intestinais que criam anormalidades ultrassonográficas detectáveis ao ponto de, em algumas condições – tais como a apendicite, a diverticulite aguda e a doença de Crohn –, a ultrassonografia ter um papel importantíssimo na investigação primária. E, com sondas específicas de alta frequência, que são intro-duzidas no lúmen gastrointestinal, podemos avaliar com muita precisão, além da mucosa (o que não é possível com a endoscopia convencional), as patologias que afetam o tubo digestivo: esôfago, estômago, intestino delgado e cólon.
  14. 14. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal
  15. 15. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal O trato digestivo é um tubo oco contínuo do esôfago ao reto, todo ele composto de cinco camadas concêntricas (Fig. 1). Do lúmen para fora, são elas: (1) mucosa, a qual consiste em revestimento epitelial, tecido conectivo frouxo ou lâmina própria; (2) muscular da mucosa; (3) submucosa; (4) duas camadas de muscular própria (a mais interna, onde as fibras estão dispostas de forma circular, e a mais externa, onde as fibras estão dispostas longitudinalmente); e (5) serosa e adventícia (Fig. 2). 1,2,3 16 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 1 2A 2B Figuras 2A, 2B. US da assinatura gastrointestinal. A imagem 2A, à esquerda, mostra a parede do antro gástrico com estômago minima-mente preenchido com o líquido para mostrar a separação entre as duas paredes; e a imagem 2B, à direita, mostra o íleo terminal na cavidade pélvica pela via transvaginal ao longo do maior eixo da alça. Em ambas as imagens, são mostradas as cinco camadas concêntri-cas justapostas: mucosa, a mais interna, ecogênica, coincidindo com a posição dos calipers, seguida da muscular da mucosa, muito fina, quase imperceptível e hipoecogênica, da submucosa, camada mais espessa e ecogênica, da muscular própria (composta de duas camadas hipoecogênicas separadas por uma fina camada ecogênica de tecido fibroso, não se distinguindo as fibras circulares mais internas da mais externas, onde as fibras estão dispostas longitudinalmente. Uma finíssima camada ecogênica separa a camada muscular própria longitu-dinal da circular. A camada mais externa e ecogênica, composta pela serosa e a adventícia, reveste a alça e é mais facilmente identificável onde está posicionado o segundo caliper. Toda a espessura da parede gástrica mede, em A, 4,4 mm (estômago normal ≤ 5mm) e 1,6 mm em B (intestino normal ≤ 3 mm). Fonte: NETTER, 1962 Figura 1. Desenho de alça intestinal dissecada mostrando as cinco camadas concêntricas jus-tapostas: mucosa (a mais interna e em contato com lúmen intestinal), seguida da muscular da mucosa (muito fina, quase imperceptível, na base da mucosa), da submucosa (camada mais espessa e disposta em desenho granuloso como o favo de mel), da muscular própria (composta de duas camadas, a mais interna, onde as fibras estão dispostas de forma circular, e a mais ex-terna, onde as fibras estão dispostas longitudi-nalmente e separadas por uma fina camada de tecido fibroso), da serosa e da adventícia (ca-mada mais externa, que reveste a alça).
  16. 16. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal 2C 2D Figuras 2C, 2D. US da alça intestinal (2C, à esquerda) identificada pela via endovaginal, dobrada sobre si mesma duas vezes, está medida com calipers apenas a camada submucosa em dois pontos distintos da alça, com seu padrão hiperecogênico característico e um pouco mais espessa do que o usual, enquanto a submucosa na outra imagem (2D, à direita) tem espessura normal. As camadas musculares são hipoecogênicas e as demais são hiperecogênicas, ou seja, a ecogenicidade das camadas histológi-cas do tubo digestivo se alternam entre hiper e hipoecogênicas da mucosa até a serosa: a primeira, terceira e quinta camada são ecogênicas; e a segunda e a quarta camada são hipoecogênicas. 4,5 Uma finíssima camada ecogênica separa a camada muscular longitudinal própria da circular. A correlação perfeita entre as camadas histológicas e a sua ecogenicidade na ul-trassonografia permite a identificação precisa da estrutura com esse padrão morfotextural, como parte do tubo digestivo, e, por isso, é denominado assinatura gastrointestinal e pode variar de “olho de boi” no corte transversal, com uma área central ecogênica (submucosa) envolta por um halo hipoecoico (muscular própria), a uma visualização completa das cinco camadas, nos cortes longitudinais das alças, especialmente quando identificadas pela via endovaginal. A experiência do examinador e a resolução do transdutor determinam o grau de definição das camadas. 6,7,8,9,10 A parede do tubo digestivo normal é bem complacente e sua espessura varia, sendo máxima na topografia do estômago (5 mm) e reduzida para 3 mm a 4 mm no res-tante do tubo digestivo. 11 Mas é possível avançar mais no reconhecimento dos segmentos específicos do tubo digestivo. A junção esôfago-gástrica (Fig. 3) está situada posteriormente, entre os pilares do diafragma, posteriormente ao lobo esquerdo do fígado, lateralmente à esquerda da veia cava inferior e anteriormente à aorta abdominal. Mas o principal dado indicativo dessa estrutura, para o ultrassonografista, é que ela está conectada ao estômago. Este tem a característica de ser uma cavidade ampla, orientada transversalmente na região epigástrica, sendo o fundo a parte mais difícil de ser identificada, pois contém a bolha gástrica gasosa e está junto ao diafragma. Já o corpo é a parte mais ampla, está situado na região do hipocôndrio direito e é facilmente identificável, se o paciente ingerir um copo de água enquanto se observa o líquido cair diretamente na cavidade gástrica, com o transdutor colocado transversalmente na cabeça e no corpo pancreático, lembrando que o pâncreas é órgão retrogástrico. Se não for visualizada a água em movimento na cavidade gástrica, deve-se dar mais um copo de água para o paciente enquanto se faz a varredura da região epigástrica com a sonda (Figs. 3, 4 ). 17 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados
  17. 17. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal 3A 3B Figuras 3A, 3B. US de junção esôfago-gástrica. É mostrada em longitudinal (3A, à esquerda) e em transversal (3B, à direita), ambas assi-naladas com seta e mostrando o lúmen com partículas gasosas mescladas com muco na região central da estrutura. Observar que, em 3A, é possível identificar a continuidade da junção esôfago-gástrica (setas) com o estômago, que contém líquido no seu interior. 3C 3D Figuras 3C, 3D. US de fundo e corpo gástrico. A imagem (3C, à esquerda) mostra o fundo gástrico junto aos segmentos 2 e 3 do lobo es-querdo do fígado, em secção longitudinal, e corpo gástrico distendido por líquido no hipocôndrio esquerdo (3D, à direita). 18 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados
  18. 18. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal 3E 3F Figuras 3E, 3F. US de antro gástrico, piloro e bulbo duodenal normais. A porção do antro (3E, à esquerda), mais plana (setas retas maiores), está em contato com a cabeça do pâncreas posteriormente e conecta-se diretamente ao duodeno, que exibe sua bolha na topografia do bulbo (seta curva), e, entre ambos, está o piloro (setas retas menores). Na outra imagem (3F, à direita), um estreitamento é visualizado na saída do estômago, na projeção do piloro (setas). 3G 3H Figuras 3G, 3H. US de estômago normal. As dobras do corpo e fundo gástrico não são habitualmente identificáveis, mas podem ser vistas em estômago (setas) distendido por pequena quantidade de líquido na imagem (3G, à esquerda) ou muito colabado pelo jejum prolongado e com as dobras acentuadas pelo edema (setas) na outra imagem (3H, à direita). 19 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados
  19. 19. 4B Figuras 4A, 4B, 4C, 4D. Estômago identificado pela ingesta hídrica. Em estômago colabado após jejum de 12 horas (4A, superior à esquerda), durante a ingestão de água, o líquido que cai na cavidade gástrica tem aspecto ecogênico (4B, superior à direita), devido à presença de múltiplas partículas gasosas que se misturaram ao líquido durante a ingestão e dificultam a identificação da parede gástrica posterior; após 5 minutos da ingesta hídrica (4C, inferior à esquerda), as partículas gasosas se desprenderam do líquido, que se torna quase anecoico, e todas as paredes estomacais estão bem delineadas. Pequena quantidade de líquido de estase pode estar presente no estômago (setas) do paciente em jejum (4D, inferior à direita). 20 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 4A 4C 4D O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal
  20. 20. A porção do antro é a mais espessa e se conecta diretamente com o piloro, que tem sua forma característica de paredes pa-ralelas predominantemente musculares que promovem um estreitamento da saída do estômago que une duas cavidades, a duodenal com a gástrica (Fig. 3). O estômago em jejum deve estar vazio e quase todo colabado e, se contiver muito líquido, sugere que é de estase e pode apontar dificuldade do esvaziamento gástrico (importante afastar a ingesta de líquido pelo paciente não informada). O duodeno (Fig. 5) contorna toda a cabeça pancreática, estando o bulbo diretamente anterior à cabeça do pâncreas, geralmente contém uma bolha gasosa e a segunda porção está em contato com a face lateral da cabeça pancreática e, na maioria dos casos, também está posterior à vesícula biliar. A terceira porção é retrocabeça pancreática e, quando distendida por líquido, pode simular uma massa nessa topografia, o que também pode ocorrer com a quarta porção que está situada posteriormente à transição do corpo com a cauda pancreática. 12 O jejuno (Fig. 6) tem pregueado mais fino e abundante da mucosa, denominado válvulas coniventes, que diminui progressivamente em direção ao íleo e quase triplica a superfície de contato da mucosa intestinal com o bolo alimentar, e a sua camada submucosa contém poucas placas linfoides (Fig. 7) e, consequentemente, é bem mais fina do que nos demais segmentos do intestino (Fig. 8). 12 5B 5C 21 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 5A Figuras 5A, 5B, 5C. US de duodeno normal. O bulbo (seta curva), conten-do a bolha gasosa (5A, superior), e a segunda e terceira porção do duodeno (5B, inferior à esquerda) são mostra-dos contornando a cabeça pancreática, estando o bulbo diretamente anterior à cabeça do pâncreas e a segunda porção (seta horizontal) está em contato com a face lateral da cabeça pancreática. A terceira porção (seta vertical em 5B e seta curva em 5C, inferior à direita) é retrocabeça pancreática e a quarta porção (setas retas em 5C) está situada posteriormente à transição do corpo com a cauda pancreática. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal
  21. 21. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal 8A 8B Figuras 8A, 8B. US do jejuno. As imagens mostram o característico pregueamento das válvulas coniventes pela via transabdominal (8A, à esquerda) e pela via transvaginal (8B, à direita), onde é possível identificar a assinatura gastrointestinal com maior facilidade, com sua fina camada submucosa. 22 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 6 7 Fonte: NETTER, 1962 Fonte: NETTER, 1962 Figura 6. Imagem anatômica do jejuno. O jejuno é mostrado com o pregueado fino e abundante da mucosa, formando as válvulas coniventes, cuja quantidade diminui progressivamente em direção ao íleo. A função das válvulas é aumen-tar a superfície de contato da mucosa intestinal com o bolo alimentar. Figura 7. Imagem anatômica e histológica em corte seccional da parede jejunal. O jejuno normal é mostra-do com o seu padrão de poucas placas linfoides na sua camada submucosa, uma delas assinalada na imagem, como estrutura arredondada em lilás na base de uma das pregas coniventes (seta). A submucosa é bem mais fina do que nos demais segmentos do intestino no jejuno por serem menores e escassas as placas linfoides aí situadas.
  22. 22. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal O íleo terminal é quase careca quanto ao pregueamento mucoso (Fig. 9), mas a camada submucosa é mais espessa devido à camada linfoide ser bem maior, muito mais facilmente identificável pelo ultrassom (Fig. 10). 12 O íleo terminal desemboca no ceco, uma cavidade ampla, que, geralmente, contém gás no lúmen, e é um importante ponto de referência anatômico para a localização ultrassonográfica do apêndice cecal (Fig. 10). A brusca mudança de calibre da alça delgada e intestino grosso nos permite afirmar que estamos na junção ileocecal. 12 O conteúdo do intestino delgado geralmente é líquido-pastoso, sem gás no lúmen. Os movimentos peristálticos são mais frequentes na região gástrica e no intestino delgado, sempre em sentido fisiológico. Jamais se deve observar movimentos antiperistálticos em qualquer parte do trato digestivo, e sua presença deve alertar para processo patológico. O cólon tipicamente apresenta as haustrações colônicas (Fig. 11), tem lúmen muito mais amplo do que os demais segmentos intestinais, conteúdo sólido-pastoso e gasoso, mesmo nos pacientes que fizerem prepa-ro intestinal, e os movimentos peristálticos são bem mais lentos, quase imperceptíveis. No exame realizado em jejum de 12 horas, 90% do trato gastrointestinal (exceto o cólon) está colabado e o lúmen é virtual ou quase. O calibre da alça intestinal delgada não deve ultrapassar 3 cm, embora, na maior parte das vezes, o lúmen seja virtual, se o exame for realizado em jejum. O calibre do cólon varia de 5 cm a 7,5 cm, sendo o ceco a porção mais calibrosa do intestino grosso e sempre menor do que 9 cm. O cólon transverso é menor do que 6 cm de diâmetro e o cólon descendente e o cólon sigmoide usualmente têm um ca-libre ligeiramente menor. O calibre do cólon aumenta muito no segmento afetado por obstrução mecânica ou íleo paralítico. O calibre do reto varia muito em indivíduos normais, a depender do hábito intestinal. A parede do cólon é muito fina e deve medir menos de 3 mm de espessura quando distendido. 4,5 O mesocólon sempre está localizado na face medial do cólon e a raiz do mesentério situa-se entre a artéria ou veia mesentérica superior e a aorta abdominal, sendo mais difícil identificá-lo na margem superior do intestino delgado quando não espessado, sendo sua textura tipicamente hiperecogênica. Todos esses aspectos devem ser analisados e buscados ativamente pelo ultrassonografista quando este examina o trato digestivo para re-conhecer as porções específicas do intestino que estiverem envolvidas no processo patológico descrito. Quando há excesso de líquido no lúmen intestinal e hiperperistaltismo, deve-se suspeitar de obstrução mecânica, torção intestinal ou processos in-flamatórios. A atividade peristáltica diminuída é vista em íleo paralítico e em estágios finais de obstrução intestinal mecânica. 23 9B Fonte: NETTER, 1962 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 9A Fonte: NETTER, 1962 Figuras 9A, 9B. Desenho da imagem anatômica e histológica do íleo terminal. O desenho macroscópico do íleo (9A, à esquerda) mostra a superfície da mucosa lisa, quase careca, devido ao escasso pregueado mucoso, e válvulas coniventes finas; e a ilustração histológica (9B, à direita) em corte seccional da parede mostra a camada submucosa bem mais espessa que a do jejuno, pela maior quantidade de linfoides, mostrados como múltiplas estruturas alongadas ao longo da submucosa em lilás (seta).
  23. 23. O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal 24 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 10A 10C 10B 10B 10D Fonte: NETTER, 1962 Figuras 10A, 10B, 10C, 10D. Correlação anatômica-ultrassonográfica do íleo terminal. A imagem US do íleo terminal (10A, superior à esquerda) é mostrada em corte no maior eixo da alça e pode-se ver o aspecto quase careca do pregueamento mucoso, típico do íleo, assim como a espessa camada submucosa, que responde pela maior parte da espessura total da parede ileal. Ele desemboca em uma cavidade ampla, o ceco, que está preenchido por líquido (10B, superior à direita). A parte frontal do ceco (10C, inferior à esquerda) foi removida do desenho da peça anatômica para permitir a visualização da válvula ileocecal, que é mostrada na parede posterior como uma estrutura arredondada que se protrai para o lúmen do ceco (setas) e correlaciona-se perfeitamente com a imagem ultrassonográ-fica correspondente (10D, inferior à direita), em que a válvula ileocecal também está assinalada por setas. Nesta foto, o apêndice está ausente, pois a paciente já havia sido apendicectomizada.
  24. 24. 25 Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal - Lucy Kerr - Todos os direitos reservados 11A 11C 11B Figuras 11A, 11B, 11C. US do cólon. A imagem anatômica do cólon é mostrada com suas haustrações características neste desenho (11A, superior à esquerda), e o lúmen mais amplo do que nos demais segmentos intestinais. A imagem US pela via transvaginal (11B, superior à direita) mostra as haustrações típicas dessa parte do tubo intestinal, mas apenas a superfície anterior é demonstrável, pois a parede posterior está muito tênue devido à atenuação pelo conteúdo sólido-pastoso e gasoso do lúmen, fortemente ecogênico nesta imagem. A imagem inferior (11C) é uma fotomontagem que uniu duas porções do colón sigmoide justapostas obtidas pela via trans-vaginal para mostrar as haustrações da alça ao longo de um trajeto maior. Fonte: NETTER, 1962 O Tubo Digestivo Normal – A Assinatura Gastrointestinal

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