2. Puntos a Tratar
• Epidemilogía.
• Fisiopatología.
• Masa Osea y Diabetes Mellitus.
• Efectos de ADOS en Masa Osea.
• Efecto de los Antiresortivos y MG.
• Efecto antiresortivo como prevención de
Fx en DM.
• Puntos Finales a Considerar.
R Da Silva LL -2013
3. Proyección Global de la Epidemia de
Diabetes: 2000-2030 (en millones)
NA
19.7
33.9
72%
LAC
13.3
33.0
148%
EU
17.8
25.1
41%
A+NZ
1.2
2.0
65%
SSA
7.1
18.6
161%
En todo el mundo
2000 = 171 millones
2030 = 366 millones
Incremento 213%
China
20.8
42.3
104%
Prevalencia Global de diabetes:
Estimaciones para el año 2000 y proyecciones
para el 2030
Wild S et al: Diabetes Care 2004
India
31.7
79.4
151%
MEC
20.1
52.8
163%
El mayor incremento
en la prevalencia
ocurre en personas
de 30 a 39 años
5. Panamá no escapa de esta
situación
Estadísticas Vitales, Volumen III - Defunciones: Año 2009
6. Muerte según género en
Panamá.
Estadísticas Vitales, Volumen III - Defunciones: Año 2004
2007
7. Incidencia y Prevalencia de
Osteoporosis
• Análisis de la OMS señalan que 600 millones de osteoporóticos,
pasaremos a 2000 millones en el 2050.
• La osteoporosis es una preocupación creciente de la salud mundial y los
resultados en aproximadamente 9 millones de fracturas al año .
• La Fx más frecuente es vertebral, pero la que más mortalidad produce es
la del cuello femoral.
• Que en hoy día la osteoporosis, no solo se ve en ancianos y post-
menopáusicas.
• Un gran número de individuos con alto riesgo de fractura se encuentran
sin diagnosticar o sin tratar.
• La mayoría de las fracturas osteoporóticas se ha demostrado que se
producen en los individuos con valores de DMO por encima del umbral de
la osteoporosis, típicamente en el intervalo osteopenia (T-score de menos
de -1 y mayor que -2,5).
11. Efecto de la DM en la
Resistencia a Fx del Hueso
Organización Jerárquica de Hueso
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
Periostio de la cortical
( FLEXIBILIDAD OSEA)
momento de inercia
12. Mecanismos de Lesión Osea
( DM 1 y DM 2 )
Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2010) 20, 683e690
Pentosidina Osea
Osteoporos Int (2006) 17: 986–995
13. Scleroptina Aumentada en el
DM 2
Journal of Bone and Mineral Research, november 2012
Journal of Bone and Mineral Research, march 2013
14. Papel de la Vi t D y Homeostasis del
Hueso del Diabético.
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:28–37
Modelos humanos y animales de diabetes sugieren que la diabetes se asocia
comúnmente con insuficiencia de vitamina D.
Cell. 1999;96:507–15
15. VDR y Células β
Adaptado y modificado de Horm Metab Res. 2011;43:72–4
Deficiencia de
receptores VRD en
el DM 2
16. IMC , Niveles de Vit D
y
Diabetes Mellitus
• Niveles bajos de vitamina D están presentes en
ambos adolescentes y adultos obesos.
• Una correlación inversa entre la vitamina D y el
índice de masa (IMC) .
• Atribuible en parte al creciente creciente
almacenamiento de la Vit D en el tejido adiposo.
• Algunos estudios han demostrado una asociación
entre niveles bajos de Vit D ,con intolerancia a
hitrados de carbono y Sind Metabólico.
• También existen receptores nucleares vitamina D
• (VDR) y dependiente de la vitamina D
(calciumbinding) las proteínas se han identificado
en islotes pancreáticos.
• El buen funcionamiento de la célula β es
depenciente de Vit D.
Horm Metab Res. 2011;43:72–4.
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
Stem Cell Rev. 2011;7:53–63.
18. Efectos Directos de la DM en el
Hueso
World J Diabetes 2011 March 15; 2(3): 41-48
Posibles
mecanismos
celulares y
moleculares
Sin embargo, el deterioro del hueso
difieren notablemente entre el tipo 1 y
DM tipo 2 y posiblemente provienen
de diferentes mecanismos celulares y
moleculares
19. Posibles efectos de la insulina y
ADOS en el Hueso
Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2010) 20, 683e690
20. ADOS y Masa Osea
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
21. Conceptos Puntuales de DM y
Resistencia a la Fx
• Tanto la diabetes tipo 1 (DM1) y diabetes tipo 2 (DT2) aumentan el riesgo
de sufrir una fractura ósea.
• Diabetes afecta la regeneración ósea.
• Los Diabéticos tipo 1 cursan con BDMO,Pero esto no ocurre en el
Diabético 2,el cual con DMO normal es también más propenso a Fx.
• Hoy se conoce que una glicación inadecuada afecta la producción de
colágena y esto afecta tanto al hueso cortical como al
trabecular.Disminuyendo así la DMO y aumentando el Riesgo de fx.
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
22. Posible efecto de la diabetes sobre las
propiedades mecánicas del hueso
• Todavía se sabe poco sobre el efecto completo de la diabetes en muchas
de las propiedades mecánicas del hueso humano.
• Los individuos que carecen de la capacidad de generar correctamente la
insulina pueden desarrollar huesos más pequeños.
• CSA cortical fue menor en los sujetos con DM2, aunque este fue
compensado por una mayor densidad mineral ósea volumétrica.
• Con toda probabilidad, la diabetes mal controlada puede aumentar el riesgo
de fractura de los pacientes.
• Tanto la glicación como la hiperglicemia produce colagegena
inadecuada,que podría afectar la nano estructura ósea y hacerlo más
propenso a fracturas.
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
23. Fractura Bifásica y Mayor
Tiempo con DM
Bone 40 (2007) 1595–1601
La DM se asocia a un mayor número de
fractuas,dependiente de la edad y del tiempo de
diagnósticada.
Estudio realizado en Manitoba Canada de 1984 al
2004, con 82094 Diabéticos y 236682 no
Diabéticos.
La Fx por Osteoporosis en general como la Fx de
Cadera se vieron incrementadas, en forma
Bifásica.
24. Factores de Riesgo de Fx en el
Diabético
• Padecer de DM1.
• Presencia de Nefropatía diabética en DM1y DM2.
• Neuropatía en DM2.
• Altos niveles de pentosidine en el DM2.
• Uso de glitazonas en mujeres premenopáusica con DM2.
• Uso de insulina en DM2.
• Más de 10 añosa de duración de padecer de DM2.
Hamann, C. et al. Nat. Rev. Endocrinol. 8, 297–305 (2012)
25. Pérdida Osea en Madres
Diabéticas
• El embarazo y la lactancia aumento de la demanda de calcio para el desarrollo fetal
esquelético y la producción de leche, respectivamente, y el hueso sirve para
suministrar calcio durante estos períodos reproductivos.
• Estudios histomorfométricos han demostrado que si bien la DMO no disminuye en el
embarazo,si se ha demostrado que el el sexto mes la actividad osteoclástica es
mayor hasta la lactancia tardía,y que esta se recupera después de los 12 meses de
destete.( Síndrome de Osteoporosis Inducida por lactancia ).
• La pérdida de hueso es, por lo tanto, se espera que sea mayor en las madres con
diagnóstico previo de DM o incluso con DM gestacional.
• Se ha informado de la pérdida de hueso normal, está presente en ~ 40% de las
mujeres GDM dentro de 3 meses después del parto .
• Sin embargo, los efectos de la DM diagnosticada en la resorción ósea materna
previamente y las secuelas a largo plazo aún no se han dilucidado.
26. Pérdida Osea en Madres
Diabéticas
Gynecological Endocrinology, September 2008; 24(9): 519–525
Utilizaron mediciones cuantitativas de ultrasonido del calcáneo, las mediciones de DMO se
realizaron en el calcáneo al inicio del embarazo antes de las 20 semanas y en el tercer
trimestre a finales después de 36 semanas.
En una cohorte de 480 pacientes, hubo 96 pacientes con diabetes.( 25 con DM
previo y 71 con DMG)
La pérdida de DMO media fue mayor en los pacientes diabéticos en comparación con
los controles (0,038 vs 0,025 g / cm 2 , p = 0,048).
Dentro de los embarazos diabéticos, se encontró bajos valores de DMO
inicial, mayor acumulación de grasa y una mayor índice de masa corporal
quese asoció con la pérdida de DMO baja. Mientras que las mujeres
diabéticas gestacionales tuvieron mayor pérdida de DMO que las mujeres no
diabéticas, esto fue aparentemente secundaria a otros factores
antropométricos y no debido directamente al estado diabético gestacional.
27. Diabetes Mellitus y
Osteoporosis
• Relación Directa con la masa
ósea.
• Se relaciona con el deficit de
insulina. Y afecta tanto a hueso
cortical como al esponjoso.
• No es tan dependiente del tiempo.
• No Hay Relación
• Afección jerárquica de la
extructura del hueso.Glicación de
la colágena del hueso.
• Depende más de tiempo.Afección
ósea inicial no detectada por
DEXA.
DM 1 DM 2
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
28. Frax y Masa Osea en DM
JBMR,Volume 27, Issue 2, pages 301–308, February 2012
FRAX subestima el riesgo de fractura en pacientes con diabetes
El presente estudio
proporciona evidencia
convincente de que
FRAX subestima el
riesgo de las principales
fracturas osteoporóticas
y de la cadera en las
personas con diabetes.
29. Efectos de Antiresortivos y
Metabolismo de la Glucosa
Conclusión:
Los antiresortivos han
demostrado no tener ningun
efecto sobre la glucosa en el
desarrollo y evolución de los
pacientes diabéticos,ni en los
controles,así como tampoco
efectos en el peso de los
pacientes.
30. Son los medicamentos antirresortivos
eficaz contra las fracturas en pacientes
con Diabetes?
• El objetivo de este estudio fue evaluar tanto si el efecto de los fármacos
antirresortivos contra la osteoporosis era diferente en términos de riesgo
de fractura en pacientes con diabetes en comparación con los no
diabéticos.
• Todos los usuarios de fármacos antirresortivos contra la osteoporosis
entre 1996 y 2006 ( n = 103.562) fueron el grupo expuesto, con tres años-y
el género coincide controles de la población general ( n = 310.683).
• Es preocupante que los pacientes con diabetes con menos frecuencia se
les ofreció un tratamiento contra la osteoporosis (21,9% vs 24,9%), a pesar
de estar en un mayor riesgo .
• En conclusión, la diabetes no parece afectar el potencial preventivo de
fractura de los bifosfonatos y raloxifeno.
Calcificied Tissue International,Volume 88, Issue 3, March 2011, 209-214.
31. Conceptos Finales
La diabetes mellitus afecta adversamente el
esqueleto y se asocia con un mayor riesgo
de osteoporosis y fracturas por fragilidad.
Los mecanismos fisiopatológicos
aún no son bien conocidos.
Tipo 1 diabetes mellitus (T1DM) afecta
el esqueleto más severamente que la
diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
probablemente debido a la falta de las
acciones óseos anabólicos de la insulina
y otras hormonas pancreáticas.
La masa ósea puede seguir siendo alta en
los pacientes con diabetes tipo 2, pero no
protege contra las fracturas, como la calidad
del hueso se deteriora.
Fármacos usados como
ADOS.afectan la masa ósea.
Evaluación de la densidad mineral ósea y otros
factores de riesgo como parte del
procedimiento diagnóstico puede ayudar a
diseñar planes personalizados de tratamiento
Una actividad física, estilo de vida saludable y la
prevención de complicaciones de la diabetes,
junto con el calcio y la vitamina D , representan
el pilar del tratamiento para la osteoporosis en
pacientes con DM1 o DM2.
Todos los medicamentos para la osteoporosis parecen
ser eficaces en pacientes con diabetes mellitus. R Da Silva LL -2013