1. Ventilación Mecánica
Neonatal
Neonatología On Line 2013
www.neonatologiaonline.blogspot.com

2. Introducción
• En este módulo vamos a conocer distintos aspectos de la
ventilación mecánica neonatal, abarcando las distintas
modalidades.
• Es un módulo un poco espeso, por lo que es necesario
especial concentración.
• Los textos de referencia son tres:
• Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. An
Esp Pediatr 2001; 55: 244-250
• Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recién nacido
(I). An Pediatr (Barc). 2008;68(5):516-24
• Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recién nacido
(II). An Pediatr (Barc). 2012;77(4):280.e1-280.e9

3. Introducción
• El objetivo de la ventilación mecánica es mantener el
intercambio gaseoso pulmonar cuando esto no es posible de
forma espontánea o con la sola administración de oxígeno
• Es un mal en ocasiones necesario, ya que la forma de actuar
es anti-fisiológica (en vez de entrar el aire como resultado de
una presión negativa, por contracción del diafragma, lo hará
con una presión positiva)

4. Introducción
• Dentro de la ventilación mecánica convencional nos
encontramos:
• Ventilación no invasiva (CPAP)
• Ventilación invasiva (implica intubación endotraqueal)
• Existe otro modo de ventilación mecánica, que es la
ventilación de alta frecuencia, del cual no nos vamos a ocupar
en este módulo

5. Conceptos Básicos
• Éstos son los distintos volúmenes pulmonares

6. Conceptos Básicos
• Volumen corriente o volumen tidal (VT): es el volumen de gas
movilizado en cada ciclo respiratorio. Normalmente en el neonato:
4-7 ml/kg
• Volumen del espacio muerto (VD): volumen de gas movilizado en
cada ciclo, pero que no realiza intercambio gaseoso (no hay
alvéolos). Suele ser 1/3 del VT.
• Volumen minuto (VM): (VT – VD) x Frecuencia respiratoria (FR). Los
respiradores lo miden como VT x FR. Normalmente 240-360
ml/kg/min

7. Conceptos Básicos
• Complianza o distensibilidad (CL): elasticidad del pulmón. Cambios
de volumen producidos por cambios de presión. Normalmente 3-6
ml/cmH2O. En un prematuro con síndrome de distrés respiratorio
(SDR) disminuye hasta 0.5-1 ml/cmH2O
• Resistencia del sistema respiratorio (R) : dificultad que encuentra el
gas al pasar por la vía respiratoria. En recién nacidos normales es de
20-40 cmH2O/l/seg. En todo niño intubado, sólo por este hecho
aumenta a 50-80 cmH2O/l/seg.
• Constante de tiempo (KT): tiempo necesario para que la presión
alveolar alcance el 63% de la presión en las vías respiratorias. Tanto
la fase inspiratoria como la espiratoria se han completado cuando
ocurren 3-5 x KT.
• KT = CL x R

8. Constante de tiempo
• Por lo tanto la constantes de tiempo será mayor cuanto más elástico
sea el pulmón.
• Significa que en una enfermedad de membrana hialina, donde
fundamentalmente lo que está disminuida es la complianza, con
tiempos inspiratorios cortos podré completar el ciclo respiratorio
• Piensa un rato sobre esto. Es importante comprenderlo

9. Conceptos Básicos
• Constante de tiempo. Ejemplo
• Complianza = 1,5 ml/cmH2O
• Resistencia = 80 cmH2O/l/seg
• KT = 120 ms = 0.12 seg
Ti = 0.12 Ti = 0.36

10. Objetivos
• Conseguir oxigenación y ventilación adecuadas
• Con el mínimo daño pulmonar
• Sin repercusión hemodinámica
• Sin efectos adversos
• Minimizando el trabajo respiratorio

11. Indicaciones de
Ventilación Mecánica
• Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras
administración de oxígeno y desobstrucción de
las vías respiratorias
• Trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo
de fatiga y apnea
• Falta de estímulo central o capacidad muscular
disminuida

12. Indicaciones de
Ventilación Mecánica
• Apnea
• Hipercapnia grave: acidosis respiratoria con pH <7,20 y
pCO2>65 mmHg
• Hipoxemia grave: PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,6
(FiO2 > 0,4 en prematuros de menos de 1250 g)
* Estos valores son orientativos y pueden variar entre
distintos centros. Es muy importante observar al recién
nacido y ver su evolución. Un dato aislado no te debe
llevar a tomar una decisión

13. Reglas de Oro
• Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible
• Mantenerlas el mínimo tiempo necesario
• Conseguir una oxigenación y ventilación adecuadas con los
mínimos efectos secundarios
• No se ha identificado la mejor estrategia ventilatoria para
evitar el daño pulmonar en el recién nacido

14. Objetivos Gasométricos
• Como el objetivo de la ventilación mecánica es
mantener normal el intercambio gaseoso, para eso
nos tenemos que preguntar cuáles son los valores
normales de gases
• No existen recomendaciones absolutas e
inequívocas sobre esto. Recientemente el estudio
SUPPORT ha dado algo de luz. Tal vez, como idea
general hay que pensar que a veces hay que tolerar
valores menos “generosos” con tal de no hacer daño
al pulmón, pero claro, hay que garantizar la salud.
• Se exponen los objetivos gasométricos que se
publicaron por la Sociedad Española de
Neonatología:

15. Objetivos Gasométricos
• Recién nacido pretérmino
• PaO2 50-60 mmHg
• SatO2 88-92%
• PaCO2 50-55 mmHg. Considerar hipercapnia permisiva
(PaCO2 hasta 65 con pH>7,25) en la fase crónica
• Recién nacido a término
• PaO2 50-70 mmHg
• SatO2 90-95%
• PaCO2 45-55 mmHg

16. Modos de Ventilación
• Ventilación continua
• Presión positiva continua (CPAP)
• Ventilación sincronizada intermitente
• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
• Ventilación asistida/controlada (A/C)
• Ventilación con presión de soporte (PSV)

17. Presión Positiva Continua o CPAP
• Acciones
• Aumenta la capacidad residual funcional evitando el colapso
alveolar
• Mejora el cociente ventilación/perfusión
• Mejora la oxigenación
• Disminuye el trabajo respiratorio
• Estimula los reflejos pulmonares que activan el centro
respiratorio

18. Presión Positiva Continua o CPAP
• Indicaciones: aunque varía según los protocolos
de cada centro, se aceptan las siguientes
indicaciones:
• Test de Silverman 4
• Necesidad de FiO2 > 0.3
• En los primeros minutos de vida en niños <1500 g para
evitar el colapso alveolar
• Tras extubación en < 1500 g, y/o intubación
prolongada (más de 7 días)
• Apneas recurrentes que no responden al tratamiento
farmacológico

19. Presión Positiva Continua o CPAP
• Características de uso
• Flujo: 8 l/min.
• Presión: 4-5 cmH2O (según PaO2, retracción esternal, pausas de
apnea).
• FiO2: según necesidades, con gas húmedo y caliente

20. Ventilación mecánica invasiva
convencional
• Se define como:
• Soporte respiratorio que requiere intubación endotraqueal
• En el que se administra un volumen de gas mayor que el espacio
muerto fisiológico
• Y la frecuencia respiratoria menor de 150 ciclos/minuto

21. Presión Positiva Intermitente
• Aunque existen muchos modos de ventilación, los más
importantes, y que es necesario saber, son:
• 1. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV):
el respirador asiste sincronizadamente un número fijo de
ciclos por minuto seleccionados por el clínico
• 2. Ventilación asistida/controlada (A/C): todos los esfuerzos
inspiratorios del paciente (capaces de “disparar” el trigger)
son asistidos por el respirador. Si el paciente no los tiene se
garantiza un número
• 3. Ventilación con presión de soporte (PSV): ciclada por flujo
y limitada por presión, en la que el inicio y la duración de la
fase inspiratoria están controlados por el paciente. En
resumen: es igual que la A/C pero con tiempo inspiratorio
variable

22. Modos de ventilación
• En este gráfico se ve de una forma visual tres tipos de ventilación
mecánica:
• IMV: ventilación mandatoria intermitente (no sincronizada)
• SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada
• AC: ventilación asistida controlada

23. Ventilación con volumen ajustado o
controlado
• Puede emplearse con las modalidades de SIMV, A/C o PSV
• Más indicado en procesos respiratorios en los que se
producen cambios rápidos en la mecánica pulmonar (tras
administración de surfactante, fase de recuperación de EMH)

24. Evidencia
• No existe beneficio significativo de la sincronización,
comparado con la ventilación mecánica convencional en
cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral.
• Beneficios de la sincronización:
• Menor sobredistensión pulmonar
• Menor necesidad de parálisis muscular y sedación
• Mejor intercambio gaseoso
• Permite utilizar presiones más bajas en la vía aérea
• Menor fluctuación en la presión arterial
• Menor riesgo de volotrauma
• Acorta la duración de la ventilación y facilita el destete

25. Evidencia
• No existe consenso sobre cuál es la modalidad de ventilación
sincronizada más óptima
• En la fase de destete la A/C se ha mostrado más eficaz que la
SIMV, acortando la duración de la ventilación mecánica
• Un metaanálisis reciente ha demostrado una reducción en
muerte y/o displasia broncopulmonar empleando ventilación
por volumen en comparación con ventilación limitada por
presión (Cochrane 2010)

26. Ajustes prácticos
• Frecuencia respiratoria: 40-60
• Tiempos inspiratorios y espiratorios. Mantener una relación
1:2 a 1:5 según patologías
• PIP: menor PIP necesaria para obtener un volumen corriente
4-6 ml/kg
• PEEP: entre 4 y 6. No mayor de 6, por disminuir el retorno
venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar
• Flujo: entre 6 y 10 litros/minuto
• FiO2: la mínima necesaria para conseguir los objetivos
gasométricos

27. Un respiro
• Llegados a este punto es necesario pararse a pensar, y ver si se
ha asimilado, correctamente toda la información.
• Una vez que el paciente está intubado es muy importante
observarlo y auscultarlo. Asegurarse de que el aire entra en
los dos pulmones por igual, que el niño está cómodo, que no
hay fugas importantes, y tras haber fijado unos parámetros
iniciales habrá que hacer modificaciones en función de la
mecánica pulmonar y la evolución. Entonces siempre
pensaremos en dos aspectos: oxigenación y ventilación

28. Oxigenación Y Ventilación
• Índices de oxigenación (IO)
• IO = MAP x FiO2 x 100/PaO2
IO
• SDR leve < 10
• SDR moderado > 10 < 25
• SDR grave > 25
• Índices ventilatorios
• IV = MAP x FR
pCO2

29. Oxigenación Y Ventilación
• Las variaciones de la pO2 dependen de la FiO2 y de la MAP
(presión media de la vía aérea)
• MAP = K (PIP – PEEP) x (Ti/Ti + Te) + PEEP
• Por lo tanto, para mejorar la oxigenación solo tengo dos
opciones:
• FiO2
• MAP

30. Oxigenación y ventilación
• Esta foto es para que no nos olvidemos de que quien se
encarga de transportar el oxígeno son los glóbulos rojos. Por
eso es importante una visión integral: no tiene mucho sentido
aumentar mucho los parámetros ventilatorios si el niño está
anémico.
• Y además es necesario que el glóbulo rojo llegue a los
órganos, por lo que siempre habrá que ver cuál es el estado
hemodinámico. Una presión media de la vía aérea muy alta
disminuye el retorno venoso.
• Es preciso realizar ajustes de los parámetros respiratorios muy
pendientes del estado clínico del niño

31. Oxigenación Y Ventilación
• El parámetro gasométrico más útil para valorar la
ventilación es la pCO2, que depende del
volumen minuto. FR muy elevadas (>80 rpm)
resultan menos eficaces para disminuir la pCO2
• Como el volumen minuto es igual al producto del
volumen corriente por la frecuencia respiratoria,
solo existen dos formas de mejorar la
ventilación:
• VT
• FR pCO2

32. Oxigenación Y Ventilación
• Recordar la estrecha correlación pulmonar y
circulatoria
• MAP Retorno venoso
• pCO2 Vasoconstricción pulmonar, vasodilatación
cerebral
• pO2 Vasodilatación pulmonar
• El mejor signo de una correcta ventilación es la
buena expansión torácica bilateral

33. Retirada del respirador
• Tener en cuenta:
• Desarrollo madurativo del pulmón
• Enfermedad pulmonar de base
• Existencia de complicaciones:
• Infección
• Edema de la vía aérea superior
• Atelectasia
• Ductus arterioso persistente
• Shock
• Control central de la respiración
• Por ello iniciaremos el destete cuando:
• El neonato esté clínicamente estable
• Las necesidades de ventilación mecánica van disminuyendo
• El intercambio de gas adecuado
• El esfuerzo respiratorio espontáneo es eficiente

34. Retirada del Respirador
• Disminuir inicialmente los parámetros
potencialmente más perjudiciales
• Ningún parámetro aislado discrimina de forma
consistente el éxito o el fracaso en la extubación de
un recién nacido.
• Se ha observado que la relación de respiraciones
espontáneas/mecánicas de 1:2 tiene un valor
predictivo positivo del 86% del éxito de la
extubación.
• Al analizar parámetros de mecánica respiratoria,
aquellos niños con Vt > 6 ml/kg, Vm > 309
ml/kg/min, trabajo respiratorio < 0172 J/l, C > 1
ml/cmH2O/kg, R < 176 cmH2O/l/s, tienen mayor
posibilidad de éxito en la extubación

35. Retirada del Respirador
• En RN < 1500 valorar metilxantinas 12-24 horas
antes de la extubación
• Pasar a CPAP nasal tras VM en:
• < 1500 g
• VM prolongada
• Aumento del trabajo respiratorio previo extubación

36. Complicaciones de la
Ventiloterapia
• Enclavamiento del tubo traqueal en el bronquio principal
derecho
• Obstrucción del TET
• Escape aéreo
• Bronconeumonía
• Enfermedad pulmonar crónica

37. Complicaciones de la
Ventiloterapia
Neumotórax

38. Complicaciones de la
Ventiloterapia
Neumonía
Displasia
broncopulmonar

39. Cuidados de Enfermería
• Aspiración endotraqueal: no se debe hacer de
rutina, sino según las necesidades. Se
recomienda antes de administrar surfactante, y
evitarse en las 2 horas siguientes. En general no
se recomienda introducir suero salino para las
aspiraciones
• Humidificación
• Analgesia/sedación: no se debe hacer de rutina,
sino según necesidades. Se puede emplear:
• Fentanilo: bolo 1-2 g/kg. Perfusión 1-2 g/kg/h
• Midazolam: bolo 0.2 mg/kg. Perfusión 0.06-0.1
mg/kg/h

40. Conclusiones
• ¿Cuál es el mejor respirador? Si es difícil saber cuál es el mejor
método de ventilación, más difícil es todavía saber cuál es el
mejor respirador. Pero me atrevería a decir que el mejor
respirador es el que el neonatólogo conoce mejor. Es
necesario tener un dominio de todo lo que nos proporciona el
respirador (son de gran ayuda las gráficas) para saber en todo
momento qué esta pasando
• Sigue el protocolo. Es obligatorio conocer los tres artículos en
los que se basa esta presentación, y crear un protocolo de
ventilación mecánica en cada hospital para que la forma de
trabajar sea la más adecuada a las recomendaciones basadas
en pruebas

41. Conclusiones
• Cuando las cosas no marchan como se espera intenta
averiguar qué está pasando: cómo se mueve el paciente, si
hay muchas fugas, si el tubo está obstruido, si el paciente se
ha extubado, si ha surgido alguna complicación…
• Piensa siempre en ventilación y oxigenación. Te ayudará a
realizar cambios con sensatez

42. Bibliografía recomendada
• Aparte de los tres textos mencionados al inicio recomiendo la
lectura de :
• Guía para la ventilación mecánica del recién nacido (Servicio
Andaluz de Salud)
• Assisted Ventilation of the Newborn (e-medicine)