1. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL
MEDICINA INTERNA
EMPONSOÑAMIENTO
OFIDICO
IPG:NEFRA AREVALO
IPG: NERIO SUAREZ
2. El accidente ofídico se define como el
resultante de la inoculación accidental de
sustancias venenosas por parte de serpientes
que pertenecen a las familias Viperidae y
Elapidae, ya que poseen glándulas capaces de
segregar venina
ACCIDENTE OFÍDICO
3. Existen más de 3000 especies de serpientes
distribuidas por todo el mundo y tan solo la
sexta parte de estas son venenosas
EPIDEMIOLOGIA
5. CARACTERISTICAS
Caracteres Viperidae Elapidae No Venenosa
primarias:
- Dentición
- Foseta Loreal
Solenoglifas
Presente
Proteoglifas
Ausente
Aglifas y
Opistoglifas
Ausente
Secundarias:
Cabeza Triangular Ovalada Cuello
Pupila Vertical Redonda Redonda
Escamas
Cefálica
Pequeñas y
Aquilladas
Grandes y Lisas Anchas y Lisas
Coloración Mate - Multicolor Mate -
Multicolor
Brillante - Unicolor
Cola Lisa / erizada/
afilada
Corta/
puntiaguda
Larga y delgada
Defensa Se arma Se arma Huye
6. AGLIFA. Los dientes maxilares poseen un tamaño
relativamente uniforme
No tienen un surco o canal para conducir secreciones
OPISTOGLIFA Tienen uno o dos dientes posteriores generalmente
agrandados y acanalados a ambos lados de la
mandíbula superior.
PROTEROGLIFA
S
Caracteriza a los miembros venenosos de Elapidae.
Consiste en un par de colmillos pequeños o dientes
acanalados en la parte anterior de la mandíbula
superior.
Están sujetos a un hueso maxilar con poca o ninguna
movilidad y tienen un surco o canal para Ia
conducción e inoculación del veneno .
SOLENOGLIFAS Los colmillos inoculadores son notablemente largos y
están sujetos a un hueso maxilar que permite gran
movilidad.
Sistema más evolucionado para Ia inyección de
veneno en las serpientes.
Induye a todas Ias especies de Ia família Viperidae
CARACTERISTICAS DE LA DENTICION
7. Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUS
Sangrado Profuso Ausente Ausente
Adenopatías Presente
Regionales
dolorosas
Ausente Ausente
Paresias
/Parestesias
Ausente Presente Presente en la zona
afectada
Complicacio
nes
Necrosis 4 – 6
horas
Ulceración
Anuria
Convulsiones
Shock
Sepsis
Coma urémico 24
– 36 h
IRA -
Mioglobiburia
Parálisis flácida
Insuficiencia
Respiratoria Aguda
Hipotensión
Arterial
Sialorrea
Parálisis motora de los
Ms inervados por 3-4-
5-6 pares craneales
Alteración equilibrio
Edema glotis
Parálisis palpebral
CARACTERISTICAS
8. Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUS
Edema Duro /equimotico
doloroso
muy discreto No
Acción
Locales
Ampollas ,
flictenas y
necrosis tisular,
calor rubor.
Parestesias de zona
afecta
Leves parestesia o
pasar desapercibido
Acción
Sistémica
Nausea, vomito,
diarrea, CID ,
IRA, hemorragia,
taquicardia,
hipotensión
Hemolítica: IRA
Neurotóxica: ptosis
palpebral, visión
borrosa,
ataxia.oliguaria,
anuria .
Similar al curare,
Muere por paro
respiratorio. 10 hs
CARACTERISTICAS
11. Tipo de Componente Efectos tóxicos
Metaloproteinasas
hemorrágicas
•Hemorragia
•Formación de flictenas
Edema
Serina proteinasas “tipo
trombina”
•Formación de trombos de
fibrina Desfibrinogenación
•Hipoagregación o inhibición
de la agregación plaquetaria
Metaloproteinasas
activadoras de protombina y
de factor X de la
coagulación
•Formación de trombos de
fibrina Desfibrinación
•Hipoagregación o inhibición
de la agregación plaquetaria
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL
VENENO
12. Tipo de Componente Efectos tóxicos
Fosfolipasas A2 •Mionecrosis local o sistémica
•Edema
• Dolor
•Neurotoxicidad
Serina proteinasas
generadoras de kininas
•Efecto hipotensor
Polipéptidos catiónicos •Contractura muscular
•Miotoxicidad
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL
VENENO
13. Tipo de Componente Efectos tóxicos
Proteínas “tipo lectina tipo C”
inductoras de agregación
plaquetaria
•Trombocitopenia
Proteínas “tipo lectina tipo C”
inhibidoras de agregación
plaquetaria
•Hipogregación o inhibición
de la agregación plaquetaria
Proteínas “tipo lectina tipo C”
que inhiben factores IX/X de
la coagulación
•Efecto anticoagulante
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL
VENENO
14. Tipo de Componente Efectos tóxicos
Disintegrinas •Hipogregación o inhibición
de agregación plaquetaria
Péptidos potenciadores de
bradikinina
•Efecto hipotensor
Hialuronidasa •Favorece la distribución de
otras toxinas en el tejido
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL
VENENO
17. EFECTO DEL VENENO
PROTEOLITICO
Dolor intenso
Edema
Flictema
Hemorragico
Destruccion
de piel
Musculo n
Y tendones
ENZIMAS PROTEOLITICAS
Liberan
Bradicinina, histamina
produce
Shock
preriferico
MUERTE
Lesiones capilares
Focos hemorragicos
Lesiones en vasos
sanguineos
18. EFECTO DEL VENENO
VENENO
SOBREPASA 0.4mg/kg DOSIS 0.1mg/kg
Produce
CID
ENDOPEPTIDASA
DEL VENENO
1ra agregacion plaquetaria
consecutiva a lesion vascula
2do paso de protrombina a
trombina
Y de fibrinogeno a fibrina
COAGULOPATIA DE
CONSUMO
Inicia
Coagulacion
del fibrinogeno
Se va a depositar
en los capilares Trae como
consecuencuencia
Sangre
incoagulable
(por falta de
fibrinogeno)
Sin
hemorragia
Hemorragia
debido
Proteolisina
Daño en paredes de
capilares con
tiempo de sangria
normal y plaquetas
normales
Edema
Activ.
Sist.complemento y
sist. quinina
21. Clasificación del accidente Bothrópico
Clasificación
del caso
Tiempo de
coagulacion
Pruebas de laboratorio
TP - TPT
Fibrinógeno
Normal Normal (10min)
Normal
TP 11 a 13 seg ;
TPT 35 y 45 seg
Normal 200-400
mg/dl
Leve
Prolongado 10
a 30 min o
Incoagulable
Normal o Prolongado 120-160 mg/dl
Moderado
Incoagulable
>30min
Prolongado TP >13;
TPT >45 seg
70-110 mg/dl
Grave Incoagulable Incoagulable < 70 mg/dl
22. Asintomático: No presenta manifestaciones clínicas ni
alteraciones de las pruebas de coagulación.
leve: dolor y edema local poco intenso o ausente,
compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm, puede haber
equimosis local y manifestaciones hemorrágicas discretas o
ausentes, con o sin alteración de las pruebas de
coagulación.
Clasificación del accidente Bothrópico
23. Clasificación del accidente Bothrópico
Moderado: dolor y edema duro evidente que se manifiesta
en los segmentos anatómico cercano al sitio del
emponzoñado, presentándose en más de un segmento
corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la
extremidad, presencia de equimosis, hematomas y flictenas
sin necrosis acompañado de alteraciones hemorrágicas
locales y con alteración en la coagulación.
24. Clasificación del accidente Bothrópico
Grave: Caracterizado por edema local duro a tensión y
extensivo, pudiendo alcanzar todo el miembro afecto,
generalmente acompañado de dolor intenso y con
presencia de ampollas y necrosis. Alteración de las
factores de coagulación Con la evolución del edema,
pueden aparecer señas de isquemia local debido a la
compresión del sistema vasculo-venoso y de forma tardía
puede presentar necrosis.
28. Moderado: presencia de señales y síntomas
neurotóxicos discretos, de aparición precoz, con
alteración en el color de la orina ( coluria ) y mialgia
discretas.
Grave: Las señales y síntomas neurotóxicos son
evidentes e intensos, una mialgia intensa y
generalizada, la orina colurica de aspecto oscura,
puede presentarse oliguria o anuria.
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
CROTÁLICOS
30. •Clínica GRAVE
•bloqueo de las terminaciones nerviosas pre y post sinápticas
•durante la primera hora se presentan signos neurotóxicos
•que pueden evolucionar hacia la parálisis respiratoria.
•Puntos de Inoculación: La herida en los sitio de inoculación donde sucede
el emponzoñamiento es poco notable. quedando como única evidencia del
accidente las muy pequeñas marcas de los colmillos inoculadores.
•Dolor: leve a moderado y de poca duración
•Edema: Se observa un ligero edema acompañado de sensación de
hormigueo y parestesia
MANIFESTACIONES LOCALES
31. MANIFESTACIONES GENERALES
Síndrome neurotóxico: Las neurotoxinas elapídicas, pueden
actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta última
condición, la reversión del bloqueo con administración de
anticolinesterásicos., Como consecuencia de las acciones a
nivel sináptico, se desencadena una parálisis de diversos
músculos, La complicación fundamental es el paro respiratorio
mecánico y la muerte.
Síndrome miotóxico: A nivel muscular suelen aparecen
mialgias y debilidad muscular, representado principalmente por
la aparición de la rabdomiolisis.
32. Síndrome colinérgico: Se presenta inicialmente sialorrea
(aumento de la secreción salival), nauseas acompañadas de
vómitos, sudoración profusa y relajación de los efinteres. El
aumento de la secreción bronquial y de salival en un paciente con
insuficiencia respiratoria aguda, edema de glotis y la abolición del
reflejo de la tos, trae como consecuencia un estado de asfixia.
Síndrome cardiotóxico: Este efecto aparecen con mayor
frecuencia en las emponzoñamiento elapidicos. Con frecuencia
desencadenan arritmias cardíacas, incluso fibrilación ventricular e
insuficiencia cardiaca
MANIFESTACIONES GENERALES
33. 1. Reposo.
2. No se recomienda la aplicación de torniquetes por la
posibilidad de agravar las lesiones locales.
3. En el caso de los elápidos u otras especies cuyos
venenos sean exclusivamente neurotóxicos, se puede
intentar la aplicación de torniquetes.
MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE
OFIDICOS
34. 4. La aplicación de uso de hielo local no han dado los
resultados esperados, por lo que no se recomienda su
uso.
5. Trasladar de inmediato al un centro asistencial
mas cercano donde cuenten con suero antiofídico
polivalente.
MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE
OFIDICOS
35. Solo el 50% de la mordeduras por serpiente es inyectado
suficiente veneno para producir manifestaciones clínicas
de envenenamiento.
• Realizar una rápida clasificación
de la severidad
• Evaluar las manifestaciones
sistemáticas
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V
CARACAS-VENEZUELA
36. ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V
CARACAS-VENEZUELA
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CARACAS-VENEZUELA
38. Disponer de una buena historia clínica:
• Tiempo transcurrido desde la
mordedura
• Tamaño de la serpiente
• Tiempo de evolución de los
síntomas
• Medidas tomadas hasta el
momento
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CARACAS-VENEZUELA
39. Realización de un examen físico
completo:
• Magnitud del edema
• Compromiso del tronco, cara o
cuello
• Necrosis
• Hemorragia local o a distancia
• Compromiso sistemático
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CARACAS-VENEZUELA
40. Medidas iniciales - Medidas Pre-hospitalarias
• Inmovilización funcional del miembro afectado a una
altura de 60° sobre el cuerpo.
• Se deben remover relojes, pulseras, joyas y vestimenta
ajustada del miembro afectado.
• El personal paramédico que acuda debe
concentrarse en el mantenimiento de vía aérea y
ventilación afectiva, canalización de la vena del
miembro no afectado y transporte asistencial de la
victima al hospital capacitado mas cercano.
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CARACAS-VENEZUELA
42. Medidas iniciales - Medidas hospitalarias
• Tramal 100mg VEV c/8hrs
• Ondasetron 1 amp c/8hrs VEV SOS
• Acetaminofén 1 gr VO C/8hrs SOS T>38°
• Laboratorio: Glicemia, HC, Urea, Creatina, TP, TPT,
FIBRINOGENO, ELECTROLITOS, NA, K, CL.
• Control de liquido ingeridos y eliminados
• Avisar cualquier eventualidad
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43. Medidas iniciales - Medidas paraclinicos
• Hemograma
• Creatina
• CPK TOTAL
• Citoquímico de orina
• PCR
• TP-TPT- PLT -Fibrinógeno
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CARACAS-VENEZUELA
44. Luego de la clasificación del accidente
ofídico por serpiente venenosa; se debe
administrar siempre el numero de ampollas
correspondientes a cada caso
Administración de anti-veneno
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CARACAS-VENEZUELA
45. Se administra Suero Antiofídico Polivalente
Liofilizado (CARACAS, U.C.V)
Bothrops
Casos leves 5 ampollas
Casos moderados 10 ampollas
Casos graves 15 ampollas
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CARACAS-VENEZUELA
46. ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V
CARACAS-VENEZUELA
Tratamiento del envenenamiento crothálico.
Utilizar AINES, en caso de rabdomiólisis, mialgias
generalizadas.
IRA: iniciar Suero glucosado al 5% asociado a
bicarbonato de sodio a 88-132 mEq/Lt. Manitol18-
20% a dosis de 25 gr. Furosemida.
Ventilación mecánica y monitoreo cardíaco.
CPK, LDH elevados 24horas posterior a iniciar el
tratamiento; segunda dosis de suero anticrotálico
para neutralizar 150mgr de veneno.
47. ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V
CARACAS-VENEZUELA
Tratamiento del envenenamiento
Lachésico.
Todo accidente lachésico se considera
clínicamente grave.
Administrar antiveneno para neutralizar
150-300mgr de veneno.
Obj: Mejorar hipovolemia, hipotensión
arterial, bradicardia, cólicos abdominales.
Dopamina: 2-5 mgr/Kg/min Vía IV
48. Micrurus
Este suero no se encuentra en el comercio
venezolano, pero se disponen algunas dosis en
el instituto de Medicina Tropical de la
Universidad Central de Venezuela.
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V
CARACAS-VENEZUELA
49. Micrurus
A falta de suero antimicrúrico, el único
tratamiento terapéutico que se debe seguir es
el de mantener al paciente con ventilación
mecánica asistida para garantizar la ventilación
libre.
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V
CARACAS-VENEZUELA
50. Insuficiencia renal aguda:
Empozoñamiento cotrálico y Bothropicos.
Insuficiencia respiratoria aguda:
En los accidentes crotálicos y elapidicos.
Shock hipovolemico:
Bothropicos, lachesicos, crotalicos.
Infecciones locales: Abscesos, celulitis abscedada, Fascitis
necrotizante.
Bothrópicos y lachésicos
Sindrome compartimental: Edema muscular con tensión de la
fascia y que puede terminar en micronecrosis extensa.
52. Suero Antiofídico. Sueroterapia.
Suero Antiofídico Polivalente (antibotrópico-
anticrothálico)
Presentación: Frascos de 10ml
Cada 1ml neutraliza 1.5 mgr de veneno crotálico y 2
mgr de veneno botrhópico.
Expiración en 3 años. Sin embargo pueden utilizarse en
dosis mayores si no existen precipitaciones en los
viales.
53. Hipersensibilidad.
Reacción de instalación tardía: Ocurre en un período de 5 a 24
horas.
Clínica: fiebre, urticaria, poliartralgias, linfadenopatías y
neuropatías
Inmunoglobulinas responsables: IgG o IgM.
54. Hipersensibilidad.
Tratamiento:
Adrenalina 1:1000: 0.001 ml SC
Hidrocortisona:5 mg/Kg/Dosis IV Stat en 30min.
En casos refractarios repetir una segunda dosis
a los 60 min.
Antihistamínicos: Clorfeniramina: 0.3 -0.5
Mg/Kg/dia IM O IV Stat.
Aminofilina: 5mgr/Kg/Dosis.
En reacciones tardías el uso de prednisolona está
indicado.